שירותי רפואה פרטיים - תיקון בחוק

ניסיון הסדרת השר"פ (שירותי רפואה פרטיים) בבתי חולים ממשלתיים באמצעות חוק ההסדרים, אשר לעת עתה נדחה לשנת הכספים הבאה, עשוי לחולל מהפכה במערכת היחסים המורכבת ממילא שבין בתי החולים, קופות החולים ושירותי הבריאות הנוספים שבבעלות קופות החולים.

אין זה סוד שבמטרה לנסות לייעל ולהגדיל את מקורות התקציב מוצעים מעת לעת תיקוני חקיקה שמטרתם השגת יעדי התקציב בתחומים השונים, או כפי שנקראים תיקונים אלו בשפת המחוקק, "חוק ההסדרים". כולנו מכירים את האקסיומה מהשיעור הראשון בכלכלה: "אין ארוחות חינם", שמשמעותה כי לכל דבר יש מחיר, גם אם הדבר לא נראה לעין. השאלה שנשאלת היא, מי הוא זה שישלם את המחיר בגין ההתייעלות הנובעת מאותו "חוק הסדרים"?

שירותי רפואה פרטיים, שר"פ, ניתנים במסגרת בתי החולים הציבוריים בכלל והממשלתיים בפרט. בתי החולים הציבוריים הוקמו מכספי משלמי המסים במדינת ישראל לטובת אספקת שירותי רפואה הולמים לתושבי המדינה וכמוסדות מחקר להכשרת דור המדענים והרופאים העתידי. יחד עם זאת, כולנו מכירים את המצב בפועל, שבו זמן ההמתנה בתור במערכת הציבורית עלול להימשך שבועות רבים במקרה הטוב, בהיעדר אפשרות לקבוע מי הרופא שינתח אתכם או את יקירכם, ועד שכיבה בפרוזדור בית החולים במקרה הרע.

חלק מבתי החולים הממשלתיים השכילו למצוא פתרון לבעיה שהוזכרה לעיל, וזאת באמצעות גוף שהוקם בעבר בבתי החולים לצורך קידום המחקר, "קרן מחקרים", שבראשה עומד בדרך כלל מנהל בית החולים. במשך הזמן הפכה "קרן המחקרים" לזרוע העסקית של בית החולים, אשר באמצעותה מתקבלות תרומות לפיתוח, "רכש" רופאים בכירים ועד ביצוע תיירות מרפא - ניתוחים לתושבי חוץ הבאים לקבל שירותי רפואה ברמה גבוהה ממנתחים ישראלים.

"קרן המחקרים" מאפשרת את בחירת מסלול שירותי הרפואה הפרטיים, קיצור תורים, בחירת רופא מנתח ולעיתים אף "שיפור תנאי המלונאות" באותם בתי חולים, וזאת על ידי תשלום ממימון פרטי, אם זה מכספי המנותח עצמו או מכספי חברת הביטוח המבטחת את אותו אדם.

לאחר שהמועמד לניתוח בחר את המנתח וקיצר את זמן ההמתנה עד לביצוע הניתוח, עליו לדאוג לטופס התחייבות ("טופס 17"), שלפיו קופת החולים שבה הוא חבר, תכסה את עלות האישפוז בשל הניתוח. לא כאן המקום להרחיב כי לכל קופת חולים יש מדיניות אשפוז שונה והסכמים שונים המשתנים מאזור לאזור. לפיכך, יתכן לעיתים שגם עבור האישפוז המגיע לאזרח מכוח חוק בריאות ממלכתי, קופת החולים "תתחמק" ולא תוציא טופס התחייבות עבור האישפוז.

לאור האמור, המתנגדים העיקריים לשר"פ, ובראשם קופות החולים, טוענים שלא ייתכן שגוף שהוקם מכספי ציבור יממן פעילויות לבעלי ממון, אשר ישלמו לבית החולים עבור קיצור תורים ובחירת מנתח, כאשר באותה השעה ממתין אדם אחר לביצוע ניתוח. במרבית המקרים דחיפותו הרפואית של החולה "הפשוט" עלולה להיות גבוהה יותר, אך מאחר ואין בידו אותם אמצעים, הוא נאלץ להמתין בתור. לדברי המתנגדים, מערכת סוציאלית שהוקמה לטובת הציבור כולו אינה יכולה לפתח שני מסלולים מקבילים, אשר מבחינים בין דם לדם על פי יכולת התשלום. מיותר לציין, כי קופות החולים לא מכסות קיצור תורים - לא במסגרת חוק הבריאות הממלכתי ולא במסגרת שירותי הבריאות הנוספים שלהן.

זה המקום להדגיש כי קופות החולים מתקשרות עם בתי החולים על בסיס חוזי של תקציב מוגבל המושתת על היקפי השימוש בשנה הקודמת. כל פעילות נוספת מעבר לתקציב תשולם כמחצית מעלותה בפועל או שלא תשולם כלל. קופת החולים "מרוויחה" על הניתוח האחרון באותה שנה, יותר מאשר על הניתוח הראשון בשנה שלאחר מכן. הסטת הפעילות לעבר "קרן המחקרים" תגרום לקופת החולים להפחתת שיעורי הרווח.

קופות החולים נהנות מכך שהתורים לא רק שלא מסתיימים אלא אף מתארכים, מאחר שהדבר משמש כפרסומת הטובה ביותר עבור שירותי הבריאות הנוספים שלהן, השב"ן, המקצרים תורים ומאפשרים בחירת מנתח (לא מלאה) וכל זאת בבתי חולים פרטיים.

לאור האמור לעיל, קופות החולים לא חורגות מתקציבן, ומאידך עמית בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים, הנזקק לשירותי רפואה פרטיים המגיעים לו, קרי קיצור זמן ההמתנה ובחירת מנתח מרשימה חלקית, יישלח לביצוע הניתוח במסגרת פרטית, אך בהשתתפות עצמית גבוהה.

קופת החולים תעביר את שווי הניתוח למערכת החשבונאית של שירותי הבריאות הנוספים, אשר שילמה בגין הניתוח וממילא יימנע לחץ מצד חברים, שיטענו לאפליה בקבלת שירותים המגיעים מכוח חוק בריאות ממלכתי במוסדות ציבוריים בין מי שאינו עמית בשירותי הבריאות הנוספים של קופת החולים לבין מי שנמנה על עמיתי אותה תוכנית, המקבל שירותי בריאות משופרים במוסד ציבורי.

התיקון המוצע מבקש כי כל פעילות פרטית שתתקיים במסגרת מסלול השר"פ תמומן בנפרד ושלא ממקורות ציבוריים. כלומר, אם גורם פרטי כלשהו, כולל חברת ביטוח, ישלם תשלום כלשהו בגין חלק מהשירות הניתן בבית החולים הציבורי, העלות כולה תגולגל על אותו גורם מממן, אם זה המנותח עצמו או חברת הביטוח.

קופת החולים לא תשלם מאומה, גם לא עבור האשפוז המגיע לאזרח מכוח חוק בריאות ממלכתי. מיותר לציין כמובן, שקופות החולים יעדיפו שגורמים נוספים, כמו חברות ביטוח, ישתתפו בעלויות הניתוחים שלהן, אך את הפיצוי למבוטח ששילם גם דמי שירות לשירותי הבריאות הנוספים וגם פרמיה לחברת הביטוח, לא ידאגו לפצות.

אין ספק שבתי החולים הממשלתיים, מנסים לבטל את חוק ההסדרים המוצע, מאחר שהוא עלול לחסל את אותם מקורות אשר הזרימו אליהם מזומנים בעבר, אם זה מאותם בני משפחות מנותחים או מחברות ביטוח. באמצעות החוק החדש עלולה אותה פעילות פרטית להיות מוסטת לבתי החולים הפרטיים, מאחר שאם כבר כל העלות על חשבון הגורם המממן, אזי עדיף שהניתוח יבוצע במערכת פרטית, שבה יכולת מתן השירות והמלונאות גבוהים יותר מאלה במערכת הציבורית.

חוק ההסדרים המוצע, יתן את אותותיו במספר מישורים:

הרפואה השחורה שבה נלחמו במשך שנים, עשויה שוב לפרוץ, מאחר שתמיד יהיו לקוחות שלא יוכלו לשלם גם עבור האשפוז וגם עבור שכר המנתח. המנתח, על מנת לקבל את חלקו, "יסדר" שהוא יהיה זה שינתח, ואת התגמול יקבל ישירות מהלקוח ולא באמצעות בית החולים.

ניתוחים קשים וגדולים יבוצעו בבתי חולים ציבוריים וזאת לאור הסיכון הכרוך באותם ניתוחים, הצורך באשפוז והמעקב הממושך. ניתוחים "רווחיים" יותר יוסטו לבתי חולים פרטיים קטנים, דבר שיחזיר אותנו לגורמים שנאמרו לעיל וממילא להגדלת הגירעון בבתי החולים הציבוריים. בית חולים ציבורי, אשר יבקש להתחרות מול אותם בתי חולים פרטיים, ייאלץ לעבור לכללי משחק של שוק תחרותי, לבדוק ולהתאים את מחיריו למחירי השוק, דבר העשוי לגרום לתחרות מעניינת בענף ולערך מוסף לבתי החולים הציבוריים, אשר יצטרכו לשפר את רמת השירות והמלונאות שלהם אם ירצו למשוך לקוחות חדשים.

שירותי הבריאות הנוספים (השב"ן) של קופות החולים ינצלו את המצב לשיווק אותם שירותים, וזאת באצטלה של "טובת" העמית לנגד עיניהם, כאשר בפועל קופות החולים ינצלו את תזרים המזומנים הנוסף לכיסוי הפערים שנוצרו אצלן במסגרת חוק הבריאות הממלכתי.

ניתוחים פרטיים במסגרת שירותי הרפואה הפרטיים בבתי חולים הציבוריים יכוסו על ידי חברות ביטוח, אך זאת ללא טופס התחייבות עבור האישפוז מאת קופת החולים שבה חבר אותו מבוטח. ביטוחים שנמכרו בעבר על ידי חברות הביטוח, המתנים את הכיסוי בהבאת טופס התחייבות מאת קופת החולים, עשויים להיות כיום ביטוחים ריקים מתוכן.

ירון בן-זכאי M.H.A. הוא מרצה ויועץ בנושאי כלכלה וניהול במערכות בריאות.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום רפואה ומשפט
פורום המאבק מול חברות הביטוח