ממצא: ילדה בת 3 מתה בשל רשלנות

ועדת הבדיקה של משרד הבריאות פרסמה היום (ב') את ממצאיה בנוגע לפטירת ילדה בת 3 כתוצאה מדימום מאוחר לאחר ניתוח כריתת שקדים. המקרה הטראגי התרחש לפני 5 שנים בבית החולים "משגב לדך".

מדו"ח הוועדה עולים שני כשלים עיקריים: האחד מתייחס לשחרורה של הילדה מבית החולים על ידי המרדים לאחר שהקיאה קרישי דם, זאת מבלי להזעיק רופא אף אוזן גרון; והשני מתייחס לתפקודו של כונן טיפול נמרץ בבית החולים "הדסה עין כרם".

נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות קיבל את מסקנות הוועדה כלשונן והמליץ על הגשת קובלנות כנגד המרדים והרופא הכונן.

כאמור, החולה שוחררה לביתה ביום הניתוח, אולם חזרה עם הוריה למרפאה לאחר סגירתה מאחר שהקיאה דם רב המלווה בקרישי דם. בדו"ח מצוין כי החלטה זו היא חריגה מתחום שיקול דעתו המקצועי ומנוגדת לרפואה המקובלת (במקרים מעין זה נהוג להשאיר חולה להשגחה באשפוז משך 24 שעות).

הכשל הנוסף מתייחס לתפקודו של כונן טיפול נמרץ בבית החולים הדסה. ביום החמישי לאחר הניתוח פרץ זרם חזק של דם מגרון החולה לאחר שיעול שהחל במצב מנוחה. הילדה הובהלה לבי"ח הדסה הר הצופים, שם איבדה את ההכרה והתקבלה למיון ללא דופק ונשימה. לאחר החייאה ותפירה הועברה הילדה באמבולנס לטיפול נמרץ ילדים בביה"ח "הדסה עין כרם", כשהיא מונשמת וללא הכרה.

הילדה טופלה בטיפול נמרץ על ידי מתמחה ברפואת ילדים שעדכן רופא כונן באשר למצבה. לאחר מספר שעות חלה התדרדרות במצב החולה שהתבטאה בטכיקרדיה (קצב לב מואץ), מיעוט שתן, עליית חום ל-42 מעלות וירידה ברמת החמצן בדם. עם זאת הכונן המשיך לעדכן את המתמחה טלפונית והגיע ליחידה רק לאחר 6 שעות מזמן קבלת החולה. אז כבר היתה בעיה עם קצב הלב. נעשה ניסיון לשפר את הנשימה ללא הצלחה באמצעות אינטובציה מחדש. מצבה של החולה המשיך להתדרדר, בוצעה בה החייאה ממושכת, אולם היא נפטרה בשעה 01:00, 7 שעות לאחר שהגיעה לבית החולים.

רוב חברי הוועדה קבעו כי משאישר הכונן את קבלת הילדה חייב היה להגיע ליחידה כדי לוודא שקליטתה מיטבית ושהתורן מסוגל להתמודד עם הטיפול בה. עוד קבעו רוב חברי הוועדה כי הילדה לא קיבלה את הטיפול הראוי ביחידת טיפול נמרץ בבית החולים "הדסה עין כרם".

בואו לדבר על זה בפורום רשלנות רפואית.