איידס: המגפה שנבלמה

לפני שלושים שנה בדיוק פרסם ד"ר מיכאל גוטליב מלוס אנג'לס מאמר אודות חמישה גברים הומוסקסואלים צעירים, שסבלו מדלקת ריאות מוזרה ובלתי מוכרת. במאמר אחר שפורסם באותה עת בניו-יורק נכתב על סרטן עור נדיר בלתי מוכר, שחלו בו גברים צעירים ובריאים. כשבסן פרנציסקו דווח על חולים נוספים מהקהילה ההומוסקסואלית, שחלו באותו סוג של דלקת ריאות נדירה, מיהר מושל קליפורניה להרגיע את התושבים באומרו שלא מדובר במגפה המאיימת על גברים הטרוסקסואליים. רק שלוש שנים לאחר מכן התגלה נגיף ה- HIV הגורם לאותן מחלות בלתי מוכרות. מאז לקו במחלה עשרות מיליוני בני אדם, במה שידועה כאחת המגפות הגדולות בהיסטוריה האנושית - האיידס.

בעולם חיים כיום 33.4 מיליון בני אדם שנתגלו כנשאי HIV, מרביתם מאזור הדרומי לסהרה באפריקה. במהלך שמונה השנים האחרונות נרשמה ירידה של 17% בהדבקות החדשות.

מדי יום מתגלים בעולם למעלה מ-7,000 בני אדם שנדבקו ב-HIV מתוכם - 1,200 הם ילדים מתחת לגיל 15.

בישראל ישנם כ-6,000 מקרים של HIV/AIDS שאובחנו בין השנים 1981-2008. כאשר בשנים האחרונות נרשמה מגמת עלייה במספר המתגלים החדשים בכל שנה. ב-2008 התגלו 400 נשאים חדשים. מנתונים של הוועד למלחמה באיידס, ההערכה היא כי בשנת 2009 הייתה עלייה נוספת ומספר נשאי ה-HIV החדשים עבר את ה-400. בשנת 2010 נרשמה בלימה ומספר המתגלים החדשים היה זהה למספר הנשאים בשנה הקודמת.

נמשכת העלייה בשיעור נשאי-HIV חדשים מקרב קהילת ה-MSM (גברים שמקיימים יחסי מין עם גברים), 40% מהנשאים החדשים שייכים לקהילה זו. ב-2009 נרשמה ירידה משמעותית במספר נשאי ה-HIV מקרב קהילת יוצאי אתיופיה בישראל. שיעור יוצאי אתיופיה מכלל האוכלוסייה בישראל הוא כ-2% והם מהווים כ-40% מאוכלוסיית נשאי HIV.

נדרשה עוד שנה לאחר גילוי הנגיף כדי לפתח בדיקה לאבחון הידבקות בו. בשנת 1987 יצאה לשוק התרופה הראשונה נגד הנגיף - AZT. לקהילה הרפואית נדרשו עוד עשר שנים להבין שתרופה אחת אינה מספיקה כדי להתגבר על המחלה, כיוון שהנגיף, שהוא אחד הנגיפים המתוחכמים שידעה הביולוגיה, מפתח עמידות לתרופה במהירות שיא. רק בשנת 1996 נרקחו קוקטיילים של תרופות שהביאו למפנה של ממש, שהתבטא בהפחתה משמעותית בתמותה. ואולם, מספר הכדורים שהוצרך ליטול בכל קוקטייל מספר פעמים ביום היה גדול, לפעמים יותר מעשרה כדורים; ותופעות הלוואי המידיות, כגון בריחת שומן מהפנים, מהגפיים ומהעכוז והצטברותו בעורף ובבטן, מנעו מחולים רבים להתמיד בטיפול. בנוסף, הנגיף בכל זאת פיתח עמידות כנגד התרופות, כך שלא הושגה יעילות מספקת. זאת ועוד, אצל חלק מהחולים התגלו תופעות לוואי מאוחרות, שהתבטאו בעלייה ברמת השומנים בדם, בסוכרת ובמחלות לב וכלי דם.

עברו עוד עשר שנים, שבמהלכן נרשמו גילויים חדשים במנגנון הפעולה של התרופות שהביאו להפחתה במספר הטבליות, עד כדי כך שחלק מהחולים יכולים היו להסתפק בטבלייה אחת ביום (אם כי מדובר בטבלייה המורכבת משלוש תרופות שונות). במקביל פחתו תופעות לוואי, כך שהחולים החלו להתמיד בטיפולים. בין הגילויים החדשים שיושמו בתרופות היו גם כאלו המחלישים את הנגיף ופוגעים בכושר עמידתו. כל אלו הביאו לכך, שכיום תוחלת החיים של חולי האיידס דומה לזו של חולים במחלות כרוניות אחרות, כגון סוכרת או יתר לחץ דם.

אבל למרות ההישגים הרפואה עדיין לא הצליחה להתגבר על המחלה. בשנים האחרונות שיעור ההידבקות נמצא בעלייה, בעיקר בקרב הומוסקסואלים צעירים. נראה ששום דבר לא יכול לבלום את המגיפה בקרב אוכלוסייה זו. בישראל ישנה עוד קבוצה ייחודית, מהגרי עבודה ופליטים, ששיעורי ההידבקות והתחלואה בקרבם נמצאים במגמת עלייה, בגלל אי נגישותם לשירותי הרפואה. עם זאת, בסיכום כולל, שירותי הבריאות בישראל מצליחים להתמודד עם נגיף איידס שקודם לכן ההידבקות בו הייתה בבחינת גזר דין מוות:

א. אפשרות לחיות - המגפה הקטלנית נהפכה למחלה כרונית, שתוחלת החיים של חולים בה סבירה בהשוואה לתוחלת החיים של חולים במחלות כרוניות אחרות. לפני כעשור, למי שאובחן כנשא של HIV לא נותר אלא לספור את ימיו. כיום חושבים הנשאים על איכות חיים, זוגיות, ילדים וקריירה.

ב. קוקטייל מתאים בדיוק - ישראל היא אחת המדינות המתקדמות ביותר בטיפול בחולי איידס. רוב התרופות החדישות ביותר זמינות בישראל כחלק מסל הבריאות. עובדה זו מאפשרת להתאים לכל חולה את הקוקטייל המיוחד לו. מלבד זאת, משתמשים בארץ בבדיקות המאפשרות לצפות את תופעות לוואי ואת כושר התגברותן של התרופות על הנגיף הייחודי של הנשא. כך, שניתן להרכיב קוקטייל ממוקד המתאים לנתונים הייחודים של כל חולה וחולה.

ג. אפשרות להביא לעולם ילדים בריאים - כבר לפני כ-15 שנה התגלה כי התרופה AZT, מונעת בשיעורי הצלחה גבוהים את העברת הנגיף מאם לעוברה. כיום כבר ניתן למנוע לחלוטין את מקרי ההדבקה של עוברים. יתירה מכך, נשא יכול להוליד ילדים בריאים לאישה בריאה, בהפריית מבחנה, לאחר שזרעו עבר תהליך שטיפה.

ד. צבא וביטוח - לאור הצלחת הטיפולים באיידס, הצבא מאפשר כיום לנשאים לשרת, מה שבעבר היה גורר שחרור מידי. חברות הביטוח, בניגוד לעבר, מוכנות כיום לבטח נוסעים חולי איידס.

ה. לא מסתירים - השינוי בדרכי הטיפול, התמותה הפוחתת ולעומתה הגידול במספר הנשאים, והידע אודות המחלה בקרב הציבור הביאו לשינוי בסטיגמה. נשאים חוששים פחות מלשתף את הקרובים להם בעובדה שהם חולים, מה שבעבר היה נשמר כסוד.

א. לא כל אישה הרה נבדקת - בעוד שבעולם אישה הרה חייבת להיבדק ולוודא שאינה נושאת את נגיף ה-HIV בארץ משרד הבריאות אינו מחייב את ביצועה, וכתוצאה מכך נולדים בארץ מספר ילדים נשאים.

ב. מסרבים לטפל בנשאים - נשאים רבים אינם משתפים את רופאיהם בדבר מחלתם מחשש שיסרבו לטפל בהם, ובכך הם מסכנים את עצמם בשל טיפול לא נאות. הרופא עצמו מתייחס לכל מטופל כנשא בפוטנציה ולכן נוקט באמצעי זהירות.

ג. תחלואה נלווית - למרות ההצלחות, בגוף הנשא מתחוללים תהליכים המגבירים את הסיכון למחלות לב וכלי דם, להתפתחות גידולים מסוימים ולעתים נדירות גם תחלואה של המוח. עקב כך, צריכים נשאי HIV להיות במעקב רפואי צמוד גם כאשר מחלתם נשלטת לחלוטין.

ד. תופעות לוואי - הקוקטייל, טוב ככל שיהיה, עדיין עלול לגרום לתופעות לוואי, בחלקן קלות אך בחלקן קשות למדי. תופעות הלוואי בטווח הקצר הן הפרעות במערכת העצבים (מעין חמרמורת קשה), ולטווח הארוך יותר הפרעות מטבוליות כגון סוכרת, לחץ דם גבוה, הפרעה בתפקוד הכליות ובסופו של דבר מחלות הקשורות בלב ובכלי הדם. אחת התופעות הקשות ביותר מהן סובלים חלק מנשאי ה- HIV המטופלים תרופתית, ובעיקר אלו שטופלו בתרופות מהדור הקודם, מכונה ניוון שומני (ליפודיסטרופיה), הגורמת לשינויים אסתטיים מרחיקי לכת בצורת הגוף (איבוד שומן בפנים, בגפיים ובעכוזים) והצטברותו בעורף ובבטן. עיוות צורה זו אופייני לחולים עד שזכה לכינוי "סטיגמה של איידס". חולים, במיוחד אלו החרדים לפרטיותם, יעדיפו לעתים להתאבד מאשר להיראות כך. מלבד זאת, גורמת התופעה לשינויים ברמת הסוכר והשומנים בדם ומגבירה את הסיכון למחלת לב וכלי דם.

הנה סיפורה של אחת ממטופלותיי, ציפי (שם בדוי), בת 33 כיום. היא אובחנה כנשאית HIV כבר לפני 15 שנה וטופלה בתרופות מהדור הישן. עקב כך פיתחה ליפודיסטרופיה קשה: "אני נוטלת את קוקטייל התרופות למעלה מעשר שנים. לצערי לא היה ידע רב על תופעת הליפודיסטרופיה בזמנו ודי מהר החלתי לפתח את כל הסימפטומים האפשריים. התופעה השפיעה עלי קשות פיזית ונפשית. כל קומבינציה שניסינו לא עזרה. השומן הצטבר באזור הבטן והשדיים ונעלם מהפנים, מהרגליים ומהעכוז. עקב כך לא יכולתי לשבת, ולא יכולתי לתפקד. מדובר בשומן קשה ובעייתי שגורם מלבד להופעה חיצונית מעוותת גם להרגשה פיזית קשה ובעיקר תחושת מלאות. רציתי להתאבד. במשך השנים התמודדתי עם אשפוזים חוזרים ונשנים, ועם מחלות קשות הקשורות באיידס. לכולן יכולתי, אבל עם הליפודיסטרופיה לא הצלחתי להתמודד".

כדי למנוע תופעות אלו נוטים כיום להתחיל בטיפול בתרופות מהדור החדש, שאינן גורמות לתופעות הלוואי הקשות. השנה מועמדות להיכנס לסל התרופות מספר תרופות (אייזנטרס, פרזיסטה ומרבירוק) שאינן גורמות לתופעות אלו. השנה גם אושרה לראשונה לשימוש תרופה בשם אגריפתה, המביאה לירידת השומן המצטבר בבטן. בגלל חומרת התופעה ויעילות התרופה בניסויים, היא אושרה בשנת 2010 על-ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי במסלול מזורז. השנה הוגשה התרופה גם לסל התרופות בישראל.

ה. גן נעול - זו אולי המכה הקשה ביותר לנשאי ה-HIV, אפילו יותר מתופעות הלוואי של התרופות. חלק גדול מהנשאים משקיעים מאמצים כבירים בשמירת סודם; דבר המביא לפגיעה ביכולתם ליצור אינטימיות, להקים משפחה, ליצור רשת ביטחון בחייהם, ואפילו פוגעת ביכולתם לקחת את הטיפול הנדרש. אין ספק, כי תוחלת חייהם של נשאים השומרים בקנאות את סודם קצרה יותר מאלו המשתפים את הקרובים להם, וברור שאיכות חייהם נפגעת קשות. חלק גדול מהנשאים טוענים, כי אם ייוודע לאנשים סביבם שהם נשאים לא ירצו לקיים איתם קשר חברתי ובוודאי שלא קשר אינטימי. המציאות מלמדת אחרת. מספר זעום השל אנשים סירבו לזוגיות עם נשא. לעומת זאת, מספר האנשים שסירבו לזוגיות עם נשא, עקב חוסר אינטימיות ואי גילוי הסוד, גדול בהרבה.

ד"ר איציק לוי הוא יו"ר החברה הישראלית לרפואת איידס

בואו לדבר על זה בפורום מחלות זיהומיות.