מתחילים ללכת נכון

מתי בפעם האחרונה עצרתם לחשוב עד כמה מופלאה היא פעולת ההליכה שנתפסת לרוב כמובנת מאליה? פעולה זו אמנם מבוצעת באופן אוטומטי וללא צורך בתשומת לב מיוחדת, אך כשמהרהרים על כך, מבינים שמדובר בפעולה מורכבת ביותר הדורשת שילוב מיומנויות רבות: שמירה על שיווי משקל, מעבר מכשולים בדרך, הערכה של המרחב, ויסות המהירות, תכנון מסלול ההליכה ואורך הצעדים וכו'. אין לשכוח גם את הצורך לשלוט במספר מפרקים ואיברי גוף באותו הזמן: להניע את הגפיים התחתונות והעליונות בצורה יעילה, מסונכרנת ומבוקרת, ללכת לפנים אבל לסובב את הראש כדי לראות אם רכב מגיע מהצד וכו'.

הליכה תקינה מבוססת על אינטגרציה של מערכות רבות בגופנו, בהן מערכת לשמירה על שיווי משקל (הכוללת בתוכה מספר תת-מערכות כמו ראייה, תחושה עמוקה ומערכת וסטיבולרית המצויה בתוך האוזן), מערכות מורכבות של תכנון וביצוע תנועה במרכזים גבוהים במוח, מערכות חישה המספקות מידע למוח על מנת שיוכל לתכנן ולהוציא לפועל את התנועה הנדרשת ומערכת השריר-שלד.

כמו דברים רבים בחיים, אנו עוצרים לחשוב ולהעריך עד כמה מופלאה היא פעולת ההליכה רק כאשר זו נפגעת. הפרעות בהליכה יכולות לנבוע מפגיעה בגפיים עצמן (כגון פגיעות אורתופדיות למיניהן), פגיעה במוח ובחוט השדרה המתכננים ומוציאים לפועל תנועות (כמו לאחר אירועים מוחיים או מחלות נוירולוגיות שונות), ופגיעה ביכולת לשמור על שיווי משקל דינמי:

1. פגיעה ביכולת שמירת שיווי משקל - זו מתבטאת באובדן היכולת לשלוט במרכז הכובד ביחס לבסיס תמיכה כלשהו, תוך כדי ביצוע משימות שונות ודינמיות בסביבתנו. פגיעה ביכולת שמירת שיווי המשקל יכולה לנבוע מפגיעה בכל אחת מתת המערכות המעורבות - מערכת וסטיבולרית המצויה באוזן, ראייה ותחושה (עמוקה ושטחית).

דוגמאות לכך הן מחלת הסוכרת העשויה לגרום לפגיעה במערכת הקולטנים התחושתיים בפריפריית הגוף או אפילו פגיעה אורתופדית כגון נקע בקרסול הגורמת לירידה בתחושה הפרופריוספטיבית (תחושה תת הכרתית לתנוחה מסוימת של הגוף שלנו, כגון הליכה) על רקע מתיחה/ קרע של רצועה.

2. ליקוי במערכת עצב-שריר - זו יכולה לנבוע מפגיעה בשרירים עצמם או במערכת העצבית האחראית לקליטה ולהוצאה של מידע. במחלות שונות כגון פרקינסון או במקרים של אירוע מוחי, מתרחשת פגיעה בתהליך עיבוד האינפורמציה המתקבלת מן הסביבה וביכולת לתכנן תנועה רצונית לצורך ביצוע משימה כלשהי (Motor planning). במצב זה, תפקוד אוטומטי בסיסי כמו הליכה עשוי להיפגע.

3. ליקוי במערכת שריר-שלד - כאן הכוונה לפגיעה על רקע אורתופדי, כגון שבר או החלפת מפרק, העשויה לגרום לחולשת שרירים, הגבלה בטווחי תנועה, פגיעה עצבית ואף הבדל באורך רגליים, אשר יכולים כולם לפגוע ביכולת ההליכה. אפילו ניתוחים "פשוטים" כגון שחזורי רצועות, או הסרה חלקית של מניסקוס קרוע, יכולים לגרום להפרעות בהליכה (זמניות לרוב); ניתוחים אלה עלולים לגרום לירידה בתחושה העמוקה (פרופריוספציה) ולירידה בשליטה השרירית סביב אותו המפרק.

4. ירידה תפקודית זו מתלווה לעתים לפגיעה בשאר המערכות שתוארו לעיל, ומאפיינת לרוב את אוכלוסיית הגיל השלישי. הדבר עשוי להתבטא בתשומת לב ושיפוט לקויים, תגובות איטיות וחוסר מודעות לסביבה המגבירים את הסיכוי לנפילה. הדבר יכול להוביל לפחד ממשי מנפילה (Fear of falling), ועם הזמן להימנעות מביצוע פעילויות יומיומיות בסיסיות וירידה תפקודית משמעותית.

על מנת לטפל באדם הסובל מהפרעה בהליכה, יש ראשית לאבחן מהו מקור הבעיה על מנת להעניק לו את הטיפול המיטבי.

הן במקרים מורכבים כגון החלפות מפרקים או מצבים נוירולוגיים למיניהם, והן במקרים פשוטים יותר, כמו לאחר קרע רצועה במפרק הברך או נקע בקרסול, עשויים להיגרם ליקויים כמו חולשה ושליטה שרירית מופחתת סביב המפרק ואף ירידה במשוב הפרופריוספטיבי, העשויים לגרום לפגיעה בתגובות שיווי המשקל ולהפרעות בהליכה.

בשני המקרים, הטיפול צריך להתמקד בליקויים עצמם אך לא פחות חשוב מכך בשיפור היכולת התפקודית בהליכה. לכן, על הטיפול לכלול שילוב של תרגילי חיזוק, שמירה על טווחים תקינים ותרגול פרופריוספטיבי המתבצע על גבי משטחים ניידים (כגון בוסו ופיתה) על מנת לשפר את השליטה השרירית סביב המפרק ואת תגובות שיווי המשקל. פרט לכך, נדרשת הערכה תפקודית בהליכה על מנת לוודא שהמטופל לא מאמץ לעצמו תבניות המפצות על הליקויים שלעיל.

מאחר שסטיות תנועה כאלו עשויות להיטמע במוח ולאחר מכן קשה להיפטר מהן, דרושה התערבות מתאימה בשלב מוקדם ככל הניתן, על מנת לעודד הליכה נכונה. התערבות שכזו מכונה Gait training ומשמעה לימוד הליכה נכונה. הדבר מהווה מרכיב הכרחי בכל תהליך שיקומי בו זוהתה הפרעה כלשהי בהליכה, קלה כקשה. מדובר בתרגול פונקציונאלי של הליכה, תוך כדי פיקוח ומתן משוב (פידבק) על ידי פיזיותרפיסט המומחה בתחום, על מנת לעודד הליכה תקינה וסימטרית ולמנוע סטיות תנועה ותבניות תנועה מפצות שהמטופל סיגל לעצמו. לתרגול שכזה תהיה השפעה על איכות ויעילות ההליכה, והדבר עשוי לתרום לשיפור בתגובות שיווי המשקל ולהשבת הביטחון ביכולת ההליכה.

האימון מתבצע לרוב על הליכון, עם תמיכה מלאה או חלקית של הידיים, תוך קבלת משוב מילולי, חזותי או טקטילי (הקשור בתחושה) על ידי הפיזיותרפיסט. דוגמה למשוב חזותי היא שימוש במצלמת וידיאו המצלמת בזמן אמת את המטופל, כך שהוא יכול לראות עצמו הולך במסך טלוויזיה הממוקם מול עיניו. כך הוא יכול לדוגמה לראות אם הוא מיישר מספיק את הברך בשלב מסוים בהליכה, או מניף אותה גבוה מספיק באוויר.

טכנולוגיה משוכללת וחדשנית, שמשתמשת במערכת ממוחשבת ובמצלמות אינפרא-אדום, מאפשרת הדמיה תלת מימדית של תנועת הנבדק בזמן אמת, כך שהוא יכול לצפות בתנועת גופו כפי שהיא מוצגת באופן גרפי בדמות שלד. מערכת זו מאפשרת ניתוח ביומכני מדויק של ההליכה, זיהוי תבניות תנועה מפצות ותיקונן בהתאם.

דוגמה לכך היא הגבלה בטווח היישור של מפרק הירך לאחר ניתוח להחלפת מפרק, המתבטאת בתבנית תנועה מפצה של סיבוב מוגבר של האגן. בעקבות זיהוי תבנית תנועה זו באמצעות המערכת התלת מימדית ניתן לבצע Gait training תוך עידוד ליישור הירך והימנעות מסיבוב. כמובן, שיש לשלב את התרגול עם טיפול ומתיחות לצורך שיפור טווח התנועה הספציפי בירך.

לצורך שיפור תגובות שיווי המשקל, ניתן לאתגר את המטופל וליצור מציאות מדומה (Virtual reality) באמצעות שידור סרטון תוך כדי הליכתו על הליכון, המדמה הליכה בסביבה מסוימת, כגון כביש או מסלול מכשולים כלשהו. המטופל נדרש להגיב לגירויים ולמכשולים המופיעים במסלול, כמו אופניים החולפים לידו, מעבר מעל מהמורה בדרך וכו'. שילוב המטלה המוטורית והקוגניטיבית מאתגר את המטופל ותורם ליכולת שמירת שיווי המשקל הדינמית.

היתרון הבולט של תרגול מסוג זה הוא בכך שהוא פונקציונלי ומדמה את הפעולה האמיתית שלה נדרש המטופל, וכך תורם להתהליך הלמידה וההטמעה על ידי המטופל.

הכותב הוא מנכל איימקס, המרכז הישראלי לניתוח תנועה וספורט ומנהל המעבדה לחקר ההליכה והתנועה, המרכז הרפואי תל אביב

בואו לדבר על זה בפורום הליכה וניתוח תנועה.