פריקת כתף: מדריך מקיף

פריקת כתף (glenohumeral dislocation) היא פציעה אורתופדית שכיחה ומדי שנה, מתרחשות בממוצע כ-15 עד ל-20 פריקות לכל 100,000 איש. ראשית, יש להבין כי הכתף מורכבת מקומפלקס של מספר מפרקים, שהעיקרי בהם הוא מפרק בצורת מכתש ועלי - העלי הוא ראש עצם הזרוע; והמכתש הוא בליטה היוצאת מעצם השכמה ונקראת גלנויד, GHJ. קיים מפרק משני בין עצם הבריח ובין זיז נוסף, היוצא מעצם השכמה. זהו מפרק הנקרא ACJ, או מפרק אקרומיו קלויקולרי (איור מפורט בהמשך המאמר).

היכן עלולה להתרחש פריקת כתף?

שני המפרקים עלולים להיפרק. אם כי בדרך כלל פריקות כתף מתייחסות למפרק הראשון, כאשר ראש עצם הזרוע יוצא ממקומו מול הגלנויד. תיתכן גם תת פריקה או פריקה חלקית, בה הראש יוצא לרגע ממקומו - באופן חלקי - וחוזר מידית, עקב חסר יציבות של הכתף. ייתכנו פריקות כתף קדמיות - ברוב המכריע של המקרים (95%); או פריקות אחוריות (5% הנותרים).

מהם התסמינים הבולטים לפריקת כתף?

הסימנים של פריקת כתף מלאה: כאב חד וחזק בכתף, עיוות של הכתף ולעתים מתלווה לכך תחושת נימול ביד. ברוב המקרים, אבחנה חד משמעית תיתכן רק לאחר צילום רנטגן של הכתף.

מהם הגורמים לפריקת כתף?

קיימים שני סוגים עיקריים של פריקות כתף.

הסוג הראשון והעיקרי: פריקת כתף על רקע חבלתי. בפריקה זו, הכתף מבצעת תנועה פתאומית של היד, תוך הרמת יד וסיבוב חיצוני של היד. בקרב צעירים עד גיל 40, התנועה גורמת לקרע של האזור החלש בכתף - באזור חיבור הרצועות הקדמיות ל"גלנויד". בגילאים מבוגרים יותר, הפריקה תגרום בדרך כלל לקרע של גידי השרוול המסובב, שעוטפים את ראש עצם הזרוע.

הסוג השני הוא פריקת כתף שאינה על רקע חבלתי. ברוב המקרים של פריקות מסוג זה, הן נוצרות אצל חולים צעירים, הסובלים מחוסר יציבות של הכתף, על רקע של גמישות יתר, מבעיה מבנית מסוימת של הכתף, או מבעיה עצבית.

ספורטאים בתחומים שונים חשופים יותר לפריקות כתף רגילות (במפרק GHJ) ובמיוחד שחקני ספורט מגע כמו רוגבי, כדורגלנים, כדורסלנים, מתאבקים, ג'ודאים ודומיהם.

רוכבי אופני שטח ואופנועי שטח חשופים במיוחד לפריקות במפרק המשני ACJ, בעת נפילה על הכתף.

בנות צעירות, הסובלות מגמישות יתר, חשופות לפריקות שאינן על רקע טראומטי, או על רקע משולב. במיוחד מתעמלות צעירות - שהן גמישות במיוחד; עם זאת, לעתים בהחלט קיים גם מרכיב חבלתי.

כיצד מתבצע הליך האבחון?

האבחון נעשה על ידי רופא, שבודק את החולה בדיקה גופנית; ובדרך כלל, גם יבצע צילום רנטגן - גם כדי לקבל אבחנה ברורה; וגם כדי לוודא שאין שבר, בנוסף לפריקה. במקרים מסוימים, זיהוי שבר מחייב לבצע את שחזור המפרק בחדר ניתוח, בהרדמה כללית.

מהן דרכי הטיפול בפריקת כתף?

לאחר זיהוי הפריקה - הרופא יחליט על הטיפול על פי הממצאים. בדרך כלל, תחת אלחוש מקומי ו/או טשטוש, הרופא יבצע פעולה המנוגדת לזו שגרמה את הפריקה - ויחזיר את הכתף למקומה.

זהו טיפול מידי, הנעשה בדרך כלל בחדר מיון, אך לעתים יש צורך לבצעו בחדר ניתוח - בהרדמה כללית.

לאחר שחזור הפריקה, הרופא מקבע את הכתף בעזרת מקבע כתף - למספר שבועות; ולאחר מכן, מומלץ טיפול פיזיותרפי, לחיזוק השרירים שמסביב לכתף ושיפור הגמישות.

לאחר פריקת כתף ראשונה, במיוחד אצל צעירים, קיימת נטייה ברורה לפריקות כתף חוזרות, מפני שהכתף איננה מספיק יציבה. החוקרים מדווחים על חזרה של פריקה ב-50% עד 90% מהחולים.

כיצד ניתן להימנע מפריקות חוזרות של הכתף, או לצמצם את שיעור התרחשותן?

כדי להימנע מפריקות חוזרות, יש צורך בטיפול ניתוחי. האינדיקציות לניתוח אינן חד ערכיות. אצל צעירים מקובל כי בחור או בחורה שעברו למעלה מפריקה אחת - זקוקים לניתוח, כדי "לייצב" את הכתף. אולם אצל ספורטאים, חיילים בעלי דרישות גבוהות (יחידות מיוחדות וכו') - מתבצע ניתוח, לא פעם, כבר לאחר פריקה ראשונה; וזאת, כדי לייצב את הכתף ולאפשר חזרה לפעילות מלאה.

במרבית המקרים, טרם ניתוח לייצוב כתף, יש צורך לבצע בדיקת הדמיה של הכתף, מסוג MRI - ARTHROGRAPHY. בדיקה זו מזהה את הפתולוגיה בכתף ופגיעות נוספות אפשריות. על פי בדיקה זו, נוכל לעתים לקבוע את סוג הניתוח שיהיה נכון לבצע.

1. ניתוח לתיקון של רקמת ה"לברום" הקדמי. ניתוח זה נקרא ניתוח על שם בנקרט. כיום, בדרך כלל, הניתוח נעשה באופן ארתרוסקופי (דרך חורים קטנים בעור). הניתוח הינו אנטומי - כלומר: מחזירים את כל הרקמות למקומן הטבעי, טרם הפגיעה; ומעגנים אותם שם - עד להחלמה.

לעתים, אם קיים נזק ניכר לראש עצם הזרוע, עקב פגיעה מסוג "היל זקס", ניתן לקבע את גיד האינפרספינטוס לאזור הזה, דבר המונע לעתים מהכתף להגיע לעמדה המאפשרת פריקה. פרוצדורה כזו נקראת רמפליסאג'.

2. במקרים בהם קיים נזק לעצם של ה"גלנויד", או שלא קיימת רקמה מספקת לתיקון מהסוג הראשון, נעשה ניתוח בשם לטרז'ה LATARJET)). זהו ניתוח מסובך יותר ואינו אנטומי. בניתוח זה אנו מעבירים את זיז הקורקואיד (זיז נוסף שיוצא מעצם השכמה) לקדמת הגלנויד. הניתוח נעשה באופן פתוח או בעזרה ארתרוסקופית. ניתוח זה מהווה ניתוח בחירה גם במקרים בהם בוצע ניתוח מהסוג הראשון שכשל.

3. במקרי פריקת ACJ (בעיקר בקרב רוכבי אופניים), קיימים ניתוחים שונים - שעיקרם: קיבוע של המרווח בין עצם הקורקואיד לעצם הבריח, המאפשר לרצועות הקורקו קלויקולריות (CCL) להחלים. זאת, במקרה שהניתוח נעשה מיד לאחר החבלה. במקרים שהניתוח נעשה זמן רב לאחר הפריקה, נעשה שחזור רצועתCCL ע"י רצועה או גיד אחרים.

קיימים ניתוחים נוספים, המקובלים פחות; אבל בכל מקרה, לאחר כל סוגי הניתוחים, צפויה תקופת החלמה בת כחצי שנה, הכוללת שיקום פיזיותרפי ממושך, עד לחזרה לפעילות מלאה.

כיצד ניתן להימנע מפריקת כתף?

הדרכים להימנע מפריקות כתף הן: להיזהר מנפילות; לבישת מגנים מיוחדים באזור הכתף, בעת פעילות של ספורט מגע ובעת נסיעה בשטח עם אופנוע או אופניים; להתאמן באופן תדיר וקבוע, כדי לשפר את הכוח ואת הגמישות של מפרק הכתף.

ד"ר גיל לאופר הוא מנהל יחידת הכתף בבית החולים הלל יפה.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי רוז גוטמן, כתבת zap doctors.