ניתוח להחלפת מפרק: מדריך

ניתוח להחלפת מפרק הוא אחד הניתוחים הנפוצים והמוצלחים בתחום האורתופדיה המודרנית. הניתוח מטפל במפרק מנוון, "משופשף", חולה, כואב ובלתי מתפקד - אשר מצבו הולך ומתדרדר ופוגע מאד באיכות החיים. הסיבה להרס המפרק יכולה להיות דלקת מפרקים, שחיקה של המפרק או מחלה אחרת.

ניתוח החלפת מפרק מלא (total joint replacement arthroplasty) משמעותו החלפת כל חלקי המפרק הפגומים; זאת, בניגוד לניתוח החלפת מפרק חלקי (Hemiarthroplasty), שבו מחליפים רק את המשטח של אחת העצמות במפרק - או חלקים משטח הפנים של המפרק.

המפרק השכיח ביותר להחלפה הינו מפרק הברך ואחריו מפרק הירך. שכיח הרבה פחות ניתוח להחלפת מפרק הכתף; ומאד מאד לא שכיח: ניתוח להחלפת מפרק הקרסול.

מהם המקרים המצדיקים את ההחלטה על ביצוע ניתוח שכזה?

זו ההחלטה הקשה ביותר, מבחינתם של המטופל ושל המנתח. ניתוח החלפת מפרק נחוץ במקרים בהם המטופל סובל מכאבים עזים - ומהגבלה בתנועה, עד כדי חוסר תפקוד של המפרק.

למשל: כאשר הברך פגומה, הכאב לא מאפשר ללכת, הטיפולים השמרניים לא עוזרים ויש פגיעה מהותית באיכות החיים. במקרה כזה, ברור שהכאבים וההגבלות גורמים לנכות חמורה לחולה, עד כדי איבוד יכולת הניידות. הבחירה בניתוח החלפת מפרקים צריכה להישקל אל מול הסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח - וכן נוכח סיכויי ההצלחה והכישלון של הניתוח. המטופל חייב לדעת מה "בעד" ומה "נגד" - ולהחליט בצורה מושכלת, אם הסיכונים הכרוכים בביצוע הניתוח עדיפים על פני המשך חיים עם הנכות הנגרמת לו, כתוצאה מן המפרק החולה.

כיצד מתבצע ניתוח להחלפת מפרק ?

בטרם ביצוע הניתוח עובר החולה הערכה כללית, באשר למצבו הבריאותי, בדרך כלל על ידי רופא מומחה בהרדמה, במרפאת טרום ניתוח. אצל חולים קשישים, ייבדק אף תפקוד הלב בבדיקת א.ק.ג, ייעשה צילום רנטגן של בית החזה, ותתבצענה בדיקות אבחוניות בדם ובשתן. כיום מקובל גם ביצוע משטח אף. היות שלעתים מנותחים נזקקים לעירוי דם במהלך הניתוח, ייעשו בדיקות לזיהוי סוג הדם של המנותח.

ייערכו בדיקות הדמיה מקיפות למפרק המועמד להחלפה, כך שניתן יהיה להכין מראש מפרק מלאכותי בגודל המתאים לגופו של החולה - ולהתכונן, במקרה שיהיה מצב יוצא דופן.

בניתוח עצמו המנתח חושף את חלקי העצם הפגומים, מכין אותם, מצפה אותם בחלקי שתל מלאכותי, העשויים לרוב ממתכת ומפוליאתילן מיוחד, המיוצר בצפיפות גבוהה (בחלק מהמפרקים, שטח הפנים מצופה בחומר קרמי). התותבים מוצמדים לעצם, לעתים מוחדרים לתוכה, לעתים נעשה שימוש בדבק פולימרי (PMMA) לצורך חיזוק החיבור. ניתוח החלפת מפרקים הוא ניתוח הנעשה, בדרך כלל, בהרדמה אזורית ("חצי גוף") עם טשטוש, כאשר המטופל למעשה ישן; ולעתים מתבצע בהרדמה מלאה, בהתאם לצורך - כל מקרה לגופו.

במה כרוך תהליך ההחלמה מהניתוח?

החזרתו של המנותח לניידות, מוקדם ככל האפשר לאחר ביצוע הניתוח, מקובלת כיום ברפואה - כמפתח להגדלת סיכויי ההחלמה והשיקום; וכן להפחתת סיכוני סיבוכים, כגון התפתחות קרישי-דם ודלקת ריאות.

חולה המנותח בפרקי גפיו התחתונות יהלך בתחילה בעזרת עזרי-הליכה, כגון הליכון או מקל הליכה. זמן האשפוז, לאחר ניתוח החלפת מפרק, משתנה ממטופל אחד למשנהו - ותלוי במידה רבה בכושרו הגופני ומצבו הבריאותי של המטופל בטרם הניתוח. תקופת האשפוז הממוצעת היא 4-7 ימים.

תהליך ההחלמה והשיקום מניתוח החלפת מפרק, מחייב פיזיותרפיה רבה - וזאת כדי להחזיר את המפרק לתפקוד מלא. הפיזיותרפיסטים בונים תכנית טיפולית מדורגת, הלוקחת בחשבון גורמים כגון סוג המפרק המלאכותי, הרקמות הרכות שנפגעו במהלך הניתוח ומניעת פגיעה באזור המפרק, כתוצאה ממאמצים מוגזמים.

מהם סיכויי ההצלחה של ניתוחים אלה?

הפרוגנוזה לניתוח החלפת מפרק היא טובה או מצוינת - ב-95% מכלל החלפות המפרק בגפיים התחתונות (מפרק הברך או הירך). אצל רוב החולים, יש הקלה משמעותית בכאב. עם הזמן, חלק מהמנותחים שוכחים שעברו ניתוח. יחד עם זאת, לא בכל המקרים מצליח הניתוח להשיב את המפרק למלוא טווח תנועותיו - ולעתים נותר חלק קטן מהכאב.

מהם הסיכונים בהם כרוך ניתוח כזה?

ניתוח להחלפת מפרק הוא ניתוח ארוך וגדול, הכרוך מטבע הדברים בסיכונים שונים. למרות שהשכיחות של הסיכונים יחסית נמוכה, ננקטות על ידי המנתח פעולות מרובות לפני הניתוח, במהלך הניתוח ולאחר הניתוח - למניעת סיבוכים. הסיבוכים האפשריים הם:

זיהום: על מנת למנוע זיהום, המטופל מקבל אנטיביוטיקה עם תחילת הניתוח, למשך עשרים וארבע שעות. הניתוח מתבצע בקפדנות מרובה, צוותים מיומנים, נקיטת אמצעי עזר תוך ניתוחיים - למניעת הזיהום.

פקקת ורידים וקרישי דם: לצורך מניעה, אנו מטפלים במדללי דם, הפעלה מוקדמת ככל שניתן, מיד לאחר הניתוח, לרבות הורדה מהמיטה, מניעת שכיבה - והולכה של המנותח.

התקף לב, שבץ מוחי, דלקת ריאות, התדרדרות התפקוד הקוגניטיבי, דלקת בדרכי השתן: לעניין זה, חשובה ההכנה של המטופל לפני הניתוח, במרפאת טרום הרדמה, בדיקת מרדים, בדיקות דם מקיפות, איזון הבעיות השונות, כגון איזון לחץ דם, ההשגחה בזמן הניתוח על ידי מרדים מיומן, ההשגחה לאחר הניתוח במחלקה, פיזיותרפיה, הורדה מהמיטה והפעלה - למניעת דלקת ריאות.

סיכונים בניתוח עצמו, כגון מיקום שגוי של מרכיבי המפרק, קיצור הגפה, חוסר יציבות או פריקת המפרק, קיצור טווח תנועות המפרק, שבר בעצם, נזק עצבי, נזק לכלי דם: למניעת כל אלה, דואגים המנתח והצוות שלו. לכן מנתח מיומן ובעל ניסיון בניתוחים אלה, מודע למיקומם של העצבים וכלי הדם, מונע שהדברים יקרו - ובהתאם לכך, הסיכוי לסיבוכים אלה נמוך מאוד.

סיכונים לאחר הניתוח, כגון פריקת המפרק, כאב במפרק, אובדן טווח התנועות המלא, חולשה במפרק: למניעת כל אלה, הצוות המטפל מלמד כיצד להיזהר בתקופה הראשונה לאחר הניתוח, כיצד לשבת, לעמוד ולשכב. הפיזיותרפיסט מתרגל להשגת טווח תנועה מלא וחיזוק שרירים סביב המפרק, כדי להשיג טווח תנועות וכוח תקין.

סיכונים לטווח ארוך, כגון התרופפות חלקי המפרק בנקודת החיבור שבין המפרק המלאכותי לעצם: התרופפות זו עלולה להתרחש כתוצאה משבר העצם בנקודת החיבור, התפוררות העצם והחלקה של החלק המושתל אל תוך העצם. לכן הצוות המנתח הינו עתיר ניסיון, משתמש בטכניקה ניתוחית מוקפדת ביותר, שתלים משובחים ואיכותיים - ללא פשרות.

שחיקה של משטח פני המפרק: מפרק העשוי מפוליאתילן נשחק בקצב של 0.3 מ"מ בשנה. אך כיום אנו משתמשים באיכות גבוהה של פוליאתילן או בסוגי משטחים אחרים, כגון קרמיקה - וזאת כדי להגיע לתקופה ארוכה של חיי המפרק המלאכותי.

האם קיימים מקרים בהם הפתרון של החלפת מפרק אינו אפשרי? אם כן - מהם המקרים האלה?

ככלל, נמנעים מביצוע ניתוח להחלפת מפרק, אם קיים סיכון גבוה לאי הצלחה. למשל: אם קיים זיהום באזור המפרק, הרי שגם המפרק החדש יזדהם - וייכשל. הניתוח עלול לגרום להתפשטות של זיהום זה - לרקמות שכנות ועמוקות יותר בגפה. גם זיהום הקיים בגופו של החולה, באזור מרוחק מן המפרק, עשוי להוות גורם סיכון מסוים.

מצב בריאותי ירוד מהווה אף הוא שיקול העומד כנגד ביצוע ניתוח החלפת מפרק; ובכל מקרה, יישקל חוסנו הגופני של המטופל - לעמוד בניתוח גדול. יחד עם זאת, קיימות דעות מקצועיות בתחום האורתופדיה, הטוענות כי חוסר הניידות הנגרמת בגלל מחלת המפרק עלולה לסכן את המטופל במידה המצדיקה ניתוח החלפת מפרק, אפילו אצל חולים הסובלים ממחלות קשות של לב וריאות.

האם ניתוח להחלפת מפרק יכול להתבצע ביותר משיטה אחת?

אף שניתוח להחלפת מפרק הוא אחד הניתוחים הנפוצים והמוצלחים בשטח האורתופדיה, מלוות את ההליך מחלוקות מקצועיות רבות. כל הזמן מתבצעים מחקרים הבוחנים הליך זה, מתוך מאמץ לשפרו - ולמזער את סיכוניו. הקהילה המדעית האורתופדית עדיין לא הגיעה למסקנות סופיות בתחומים שונים: עדיין אין הסכמה, אודות סוגי מפרקים מסוימים - לגבי השילוב הטוב ביותר: מתכת מול פוליאתילן? מתכת מול מתכת? קרמיקה מול קרמיקה?; בנוסף, עדיין אין הסכמה מהי השיטה היעילה ביותר לקיבוע המפרק לעצם? האם בעזרת דבק או בלעדיו?; ועדיין אין הסכמה לגבי הגישה הניתוחית הטובה ביותר - היות שלכל גישה יש יתרונות ויש חסרונות.

לסיכום, ניתוחים להחלפת מפרקים הינם ניתוחים שכיחים - ויחסית מאד מוצלחים, מבחינת שיפור איכות החיים של המטופל. חשוב להבין את משמעות הניתוח, מתי לבצע ומתי לדחות את הניתוח, להבין את הסיכונים הקשורים ומהות השיקום. תמיד יש לשקול את המצב, לגבי כל מטופל ומטופל באופן אישי וייחודי - בהתאם לצרכיו וליכולותיו.

עוד יש לציין שבאופן כללי בישראל - אם קיימת ההתוויה הניתוחית המתאימה - ניתוחים להחלפת מפרקים הם חלק מסל שירותי הבריאות, לו זכאי כל תושב מדינת ישראל, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. למושתלי מפרקי גפיים תחתונות, עשויים להיות גם זכויות במסגרת המוסד לביטוח לאומי, בהתאם למבחנים הקבועים, אותם מיישם המוסד.

ד"ר ארנן גרינטל הוא סגן מנהל המערך האורתופדי ברמב"ם, מומחה להחלפות מפרקי ירך וברך והחלפה חוזרת של מפרקים.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי רוז גוטמן, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום החלפת מפרקים.