ביטוח אמבולטורי: אבחון והתייעצות

כמה פעמים הרגשתם שאתם זקוקים לחוות דעת נוספת, צריכים לעבור בהקדם בדיקות מקיפות או חשבתם שטיפולים פיזיותרפיים יקלו על מצבכם, אך לא קיבלתם את מבוקשכם? כידוע, כל טיפול ובדיקה עולים כסף, ובמקרים מסוימים הרבה כסף, וקופות החולים לא תמיד ממהרות לאשר למטופלים לבצע בדיקות יקרות כגון MRI או לאשר טיפולים הנחשבים לעיתים כלא הכרחיים כמו פיזיותרפיה או הידרותרפיה למשל.

בשנים האחרונות עלתה המודעות לביטוחי בריאות פרטיים. אנשים רבים מסכימים לשלם בעבור ביטוח סיעודי וביטוח קטסטרופות (השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות שמחוץ לסל הבריאות, ניתוחים פרטיים ועוד). ביטוח חשוב נוסף, הוא ביטוח אמבולטורי; מדובר על כיסוי למגוון אירועים רפואיים שאינם במסגרת אשפוז, ובהם חוות דעת רפואית ראשונה בישראל ושנייה בחו"ל, בדיקות רפואיות אבחנתיות (בדיקות הדמיה, MRI), טיפולי פיזיותרפיה, רדיותרפיה וכימותרפיה, השתתפות במימון הפריה חוץ גופית (ivf), בדיקות הריון, שימור דם טבורי ובדיקות מעבדה לגידולים ממאירים.

הרחבה לביטוח המשלים

"ביטוח אמבולטורי משלים את השירותים הניתנים בקופת-חולים", אומרת שרון דונסקי, סמנכ"לית ומנהלת מחלקת מחקר ופיתוח בחברת הראל. "הוא מוסיף כיסויים נוספים ומרחיב מעבר למה שניתן בביטוח המשלים. לדוגמה - בביטוחים המשלימים של קופות החולים המבוטחים זכאים לחוות דעת רפואית נוספת שלוש פעמים בשנה, ואילו בביטוחים הפרטיים ישנה זכאות למספר נוסף של התייעצויות וכן זכאות לחוות דעת רפואית שנייה בחו"ל".

עלות הפוליסה לחודש היא כ-4 שקלים לילדים, כ-25 שקלים למבוגרים מעל גיל 18 וכ-30 שקלים למבוגרים מעל גיל 50. תקופת האכשרה (פרק זמן מהרגע שמשלמים על הביטוח ועד השלב בו ניתנת הזכות לתגמולי ביטוח במידת הצורך) היא 90 יום, ובבדיקות הריון - שנה.

מה צריך לבדוק לפני שעושים ביטוח אמבולטורי?

דונסקי: "כשאדם שוקל לעשות ביטוח בריאות פרטי, חשוב לרכוש בשלב הראשון הגנה פיננסית למשפחה בקטסטרופות בריאות. לאחר מכן ובהתאם לתקציב האפשרי, כדאי לשקול לעשות ביטוח ניתוחים פרטיים אשר לצידו ביטוח אמבולטורי. ברכישת ביטוח אמבולטורי, חשוב להשוות בין החברות ולבדוק איזו חברה נותנת נספח לפוליסה ואיזו חברה נותנת כתב שירות. המשמעות של נספח לפוליסה היא התחייבות של החברה למתן הכיסויים באופן ישיר למבוטחיה, ובעצם למבוטח יש כיסוי לכל החיים, כל עוד הוא משלם פרמיה בעבור הביטוח. לעומת זאת, המשמעות של כתב שירות היא הסדר של חברת הביטוח עם ספקים באופן שהכיסוי ניתן למבוטח כל עוד יש הסדר בין החברה לספק.

"כמו כן, יש לבחון את הכיסויים המוצעים בכל חברת ביטוח; למשל, בחברת הראל לצד ביטוח אמבולטורי ישנו שירות 'אבחון פרטי מהיר' באסותא. השירות כולל ביצוע כל הבדיקות האבחנתיות הנדרשות, לרבות בדיקות הדמיה ו-MRI תוך התחייבות ללוחות זמנים קצרים, קבלת דו"ח אבחון ושיחת סיכום עם הרופא המומחה מיידית עם קבלת תוצאות הבדיקות האבחנתיות. במקרה זה, כאשר מבוטח מתלונן על כאבי ראש או מבוטחת מרגישה גוש בשד, הם יעברו מסלול מהיר של כל הבדיקות הנדרשות, אשר יסייע לאבחון מהיר, ובהתאם לטיפול הנדרש".

אילו פרמטרים נוספים חשוב לבדוק לפני שרוכשים ביטוח אמבולטורי?

1. האם יש החזרים רק לביקורים אצל רופאים מסוימים שמופיעים בהסדר, ואיזה החזר מקבלים אם הולכים לרופא שאינו מופיע ברשימה?

2. מה התקרה השנתית לביטוח ומהי תקרת הכיסוי לכל פרק?

3. מהם הכיסויים בביטוח?

4. מה עלות הביטוח לשנה עבור ילדים ועבור מבוגרים?

5. מהי תקופת האכשרה?

6. מהם התנאים לבדיקות אבחנתיות - האם הן נעשות במקום אחד? האם ניתן לעשות אבחון מהיר?

7. לכמה טיפולים זכאים המבוטחים במקרים של פיזיותרפיה, רדיותרפיה וכימותרפיה?

8. מהי ההשתתפות העצמית בטיפולים ובבדיקות?

בואו לדבר על זה בפורום ביטוח משלים - כללית מושלם, מכבי זהב ועוד.