בעיות במרפק: כיצד מטפלים?

כאבים סביב המרפק, שמקורם בדלקות גידיות במרפק (מרפק "טניס" ומרפק "גולף") ובלחץ עצבי במרפק (תסמונת התעלה הקוביטלית), הם כאבים שכיחים בקרב כל האוכלוסייה, בכל הגילאים. אצל צעירים פעילים ספורטיבית, בתחומים שמפעילים את הגפה העליונה (טניס, כדורסל, כדור עף, בייסבול, שוערים בכדורגל וכו') - שכיחות יותר דלקות ובעיות רצועתיות.

הגורמים לכאבים הינם גורמים שונים - ויכולים להיות כתוצאה מחבלות ספורט למיניהן, טראומה לאזור המרפק ו/או שינויים שחיקתיים הדרגתיים של המרפק.

מהם הגורמים למרפק "טניס" ומרפק "גולף"?

בחלק החיצוני ובחלק הפנימי של המרפק, נמצאות קבוצות של גידים ושרירים, שאחוזים במרפק (מקור) - והולכים לכיוון כף היד (איבר המטרה). גידים ושרירים אלה - הם שאחראים על כיפוף ויישור של שורש כף היד והאצבעות - הקבוצה שאחראית על היישור נמצאת בחלק החיצוני של המרפק; והקבוצה שאחראית על הכיפוף, נמצאת בחלק הפנימי.

פעילות מאומצת ונשנית של הגידים האלה, מאמצת ושוחקת אותם - ועלולה לגרום לדלקת בחיבורים שבין הגידים לבין העצמות. כך, למשל, אנשים שעובדים בעבודת כפיים מאומצת (נגרים, זגגים, פועלי בניין, טבחים וכו'), אנשים פעילים ספורטיבית ועוד.

השם "מרפק טניס" (Lateral epicondylitis) ו"מרפק גולף" (Medial Epicondylitis) ניתן לבעיות אלה, מכיוון שענפי הספורט האלה - הם גורמי סיכון ידועים ושכיחים, בעיקר באוכלוסיית גילאי 20-60: אחיזת המחבט בטניס גורמת למאמץ יתר של קבוצת המיישרים ולכאב בחלק החיצוני של המרפק; ואילו אחיזת מחבט הגולף, מאמצת את הקבוצה המכופפת - וגורמת לדלקות בחלק הפנימי של המרפק.

גורמים נוספים באורח החיים, שעלולים לגרום לרגישות ו/או להחמיר את הרגישות באזור החיבור: מאמץ עם מרפק ישר, כגון נשיאת מזוודה כבדה, נשיאת שקיות סופר כבדות ואף לחיצת יד במרפק ישר.

גם פציעות ספורט עלולות לגרום לדלקות. המרפק הוא מפרק יציב מאוד, אשר תנועתו העיקרית היא במישור אחד, לכיפוף וליישור, כתנועת ציר. הרצועות בשני צדיו - הן שמייצבות אותו; ופציעה (פציעת ספורט/ תאונה) עלולה לפגוע או לקרוע אותן - ולגרום לדלקות ולכאבים.

מהם הגורמים לתסמונת התעלה הקוביטלית?

סביב המרפק עוברים מספר עצבים, אשר מקורם בשורשי העצבים בחוט השדרה הצווארי. המשך מסלולם כחלק מהמקלעת העצבית (Brachial Plexus) המקשרת אל הזרוע, ומשם עוברים לאורך הזרוע, דרך המרפק - לכיוון האמה וכף היד. עצבים אלה אחראיים לתפקוד המוטורי והסנסורי (תחושתי).

אחד מהעצבים החשובים, שעובר בחלק הפנימי של המרפק, ממש מאחורי בליטת העצם וסמוך לה - הוא העצב האולנרי, שאחראי על התחושה באצבעות 4 ו-5 (זרת וקמיצה), בחלק הפנימי של כף היד. הקירבה הזו לעצם - היא שגורמת לא פעם לתחושת "זרם" במרפק, למשל לאחר קבלת מכה.

לעיתים קרובות, מופעל לחץ על העצב האולנרי, בנקודות אנטומיות שונות (תסמונת התעלה הקוביטלית), כתוצאה מלחץ על השריר וסביבתו, לחץ על רקמות החיבור בסביבה, או לחץ על העצם הסמוכה עצמה (למשל ממנח כיפוף יתר של המרפק). הלחץ על העצב האולנרי גורם לתחושת "הירדמות" באצבעות 4 ו-5 , עקצוצים, זרמים וכאבים; ובטווח הארוך, אם אינו מטופל - אף לאטרופיה כרונית ובלתי הפיכה: הידלדלות שרירית וחולשה מוטורית של השרירים הפנימיים בכף היד (שמקשה על הצמדת האצבעות זו לזו, פתיחת האצבעות וכו').

הלחץ על העצב עלול להיגרם מסיבות רבות, חלקן אנטומיות וחלקן התנהגותיות/ נרכשות. לדוגמה כתוצאה מכיפוף יתר של המרפק (למשל: שינה עם מרפק מכופף מאוד), כתוצאה מטראומה ישנה, שלא תוקנה היטב - וכן כתוצאה מבצקות ברקמות הרכות (בחודשי הריון אחרונים, מחלות סיסטמיות, תת פעילות של בלוטת התריס, חולים סוכרתיים ועוד).

כיצד מתבצע אבחון הבעיה?

בדיקה גופנית - בשלב הראשון, מבצעים בדיקת ניקוש גופנית (Tinnel) - המטופל מתבקש לכופף את המרפק והרופא מנקש באזור האחורי של הבליטה הגרמית ובודק האם הניקוש גורם לתחושה של זרמים ו"חשמל", לכיוון האצבעות.
בדיקה גופנית נוספת היא כיפוף יתר של המרפק, למשך כדקה, על מנת לבחון האם הכיפוף גורם לתחושת נימול. כמו כן, חשוב תמיד לתעד תפקוד המוטורי של השרירים בכף היד המעוצבבים על ידי העצב האולנרי.

בדיקת הולכה עצבית (EMG) מהצוואר ועד לאצבעות - הבדיקה מתבצעת באמצעות מחטים דקיקות, שנועצים במרחקים שונים, על גבי העור עד לעומק השרירים - ובדיקה של ההולכה העצבית, בין המחטים. באמצעות בדיקה זו, ניתן לזהות האם יש האטה בהולכה העצבית - ומהו המיקום המדויק, שבו לחוץ העצב. כמו כן, ניתן לוודא האם קיימים שינויים הפיכים או בלתי הפיכים בתפקוד השרירי ובתקשורת בין העצב והשריר.

מהן דרכי הטיפול בדלקות במרפק (Lateral & Medial Epicondylitis)?

ברוב המקרים, הדלקות חולפות מעצמן - ולכן, לרוב, אין צורך בניתוח. עם זאת, חשוב לדעת כי משך ההחלמה עשוי לקחת חודשים ואף שנים; ולעיתים, גם לאחר ההחלמה - ישנה הישנות של הדלקת. הטיפול הוא טיפול מדורג, שמתחיל מטיפול שמרני, עובר לתרופתי פומי ו/או הזרקתי - ורק אם אין ברירה, ממשיך לניתוח.

טיפול שמרני - משלב בדרך כלל מספר מהלכים:

מנוחה של האזור ומודעות להתנהלות יומיומית נכונה: הפחתה רבה, ככל האפשר, של הפעילות המאומצת שגרמה לדלקת - והקפדה על ביצוע פעולות יומיומיות במרפק מכופף מעט.

שימוש באביזר רפואי - רצועה עם סקוטש, בעובי 2-3 ס"מ, שאותה שמים באופן יומיומי על האמה, במרחק של כ-5 ס"מ מתחת למרפק, במטרה לשנות את נקודת המוצא של אותם שרירים מקוריים, ולהקל בכך על האזור המודלק.

פיזיותרפיה - על פי פרוטוקול טיפולי ייעודי. הפיזיותרפיה חשובה מאוד לחיזוק השרירים, שיפור התנועתיות וחימום המקום.

טיפול תרופתי:

כדורים נוגדי דלקת, שאינם סטריאודליים (מקבוצת NSAIDS). את הכדורים נוטלים ברמה יומית, לתקופה קצרה של כשבוע - שבועיים, לצורך הקלה על הכאב וטיפול בדלקת עצמה.

הזרקת סטרואידים - אם הטיפול השמרני והכדורים אינם עוזרים, לאחר מספר חודשים, ניתן לשקול הזרקה מקומית של סטרואידים (כמו קורטיזון), לאזור המודלק. נותנים את הזריקה אחת ל-3-4 חודשים, אך חשוב לציין כי הדעות לגבי יעילות ההזרקה חלוקות; ולאחרונה, פורסמו מספר מחקרים שמצאו כי אין הבדל גדול במשך ההחלמה, בין קבוצות שקיבלו את הזריקה, לבין אלה שלא - ולכן ההמלצה היא לדחות את ההזרקה, עד כמה שניתן.

הזרקת PRP (Platelet Rich Plasma) בדומה להזרקות סטרואידליות. גם במקרה של חומרים ביולוגיים אלו (אשר השימוש בהם הולך וגובר בשנים האחרונות באזורי גוף שונים), טרם הוכחו מחקרים ארוכי טווח ובעלי איכות מדעית גבוהה, שהשימוש בהם יעיל יותר מאי השימוש בהם, לטווח הארוך.

מתי מומלץ לבצע ניתוח?

ברוב המקרים, אין צורך בהתערבות כירורגית - והדלקת, כאמור, תחלוף מעצמה.

עם זאת, במקרים שבהם המטופל סובל שנים רבות, הטיפולים האחרים לא עזרו והכאבים פוגעים באורח החיים ובאיכות החיים - ניתן לשקול ניתוח.

הניתוח מתבצע בגישה פתוחה או בגישה סגורה (ארתרוסקופית), בהרדמה מקומית או כללית ונמשך כ-20 דקות.

מטרת הניתוח היא לעשות דברידמנט (הטרייה) - שחרור וניקוי של האזור המודלק, בחיבור של הגידים לעצם. בניתוח, מוציאים את הרקמה החולה - ומשחררים את המתח. הפעולה הזו גורמת להקלה משמעותית ואחוזי ההצלחה גבוהים.

מהן דרכי הטיפול בתסמונת התעלה הקוביטלית?

כאשר הסימפטומים נמשכים זמן רב והוכח בבדיקה, שמקור הבעיה הוא אכן לחץ על העצב (ולא בצוואר, בכתף או בשורש כף היד) - יש מקום להתחיל עם טיפול שמרני, להעלות את המודעות לגורם הלחץ ולהפחית אותו, עד כמה שניתן.

אביזר רפואי - כדי לסייע למטופל לישון בלילה עם מרפקים ישרים, ניתן להיעזר באביזרים רפואיים רכים למרפק, כגון שרוול גרב - כרית אלסטית שמלבישים על המרפק וישנים איתה, במטרה לשמור על המרפק ישר בשינה.

טיפול תרופתי - כדורים נוגדי דלקת; ובמקרים מסוימים, זריקה מקומית של קורטיזון, אם כי עדיף להימנע מהזריקה, בשל הסיכון של החדרת מחט לאזור העצב.

ניתוח - הטיפול האבסולוטי ארוך הטווח הוא ניתוח שמטרתו לשחרר את הלחץ המופעל על התעלה, שבה עובר העצב.
בניתוח חותכים חתך של כ-5 ס"מ בחלק הפנימי של המרפק, אחורית לבליטה הפנימית. פותחים את העור, את הרקמות הרכות ואת התעלה הקוביטלית, משחררים את הלחץ (קומפרסיה) על ידי ביצוע דה-קומפרסיה, ועושים בדיקה של יציבות העצב המשוחרר מהלחץ על ידי תנועת כיפוף ויישור של המרפק בניתוח . לרוב, העצב יציב, ואין צורך לשנות מיקומו.

אי יציבות תגרום לאי נעימות של המטופל, בכל פעם שיכופף את המרפק; ולכן, במקרה של אי יציבות - משנים את מיקום העצב לחלק הקדמי של המרפק הפנימי ומייצבים אותו שם, עם רקמות סביבו (העתקה קדמית של העצב האולנרי).

ד"ר ירון סלע הוא מומחה באורתופדיה, בעל התמחות-על בכתף, מרפק וכף יד. מנהל שירות מרפק וכף יד בבית החולים הלל יפה. אורתופד בכיר ומנתח בקבוצת אסיא מדיקל.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.