ביטוח בריאות פרטי: מורה נבוכים

מסקר שנערך בקרב 1,7878 גולשי zap doctors בחודש ספטמבר 2014 עולה כי ל-15% אין כלל ביטוח בריאות (פרטי או משלים) ו-50% השיבו שהם כלל לא יודעים מהם מרכיבי ביטוח הבריאות שברשותם.

לצערנו, כל אחד יזדקק בשלב זה או אחר בחייו להפעיל את ביטוח הבריאות שברשותו. האם יש צורך בביטוח בריאות פרטי בנוסף על סל הבריאות והביטוחים המשלימים? מדוע ביטוחים משלימים של קופות החולים אינם מספיקים? מה כוללים ביטוחי הבריאות השונים? ומה עדיף - ביטוח קבוצתי או אישי? כל התשובות לפניכם.

מה זה ביטוח בריאות פרטי?

זהו ביטוח שאדם עושה תוך התקשרות עם חברת ביטוח המנפקת לו, תמורת תשלום פרמיה, פוליסת ביטוח בריאות המעניקה לו שלל שירותי רפואה ובריאות.

למה צריך ביטוח בריאות פרטי?

לכל אזרח בישראל, מעניק חוק ביטוח בריאות ממלכתי סל של שירותי רפואה, לרבות תרופות, בדיקות והליכים רפואיים, ממומנים באופן חלקי או מלא. סל זה איננו נרחב מספיק, יש הרבה מגבלות ביישומו והוא משתנה לעתים - ועל כן יש צורך בהרחבתו. דרך אחת להרחיבו היא באמצעות ביטוחי בריאות משלימים שמציעות קופות החולים. ביטוחים אלה מרחיבים את הסל הזה ומציעים שירותים נוספים שאינם נכללים בו. אולם גם ביטוחים אלה אינם מספקים. כמו ביטוחי הבריאות הפרטיים, גם הם כוללים מגבלות מגוונות על המבוטח וגם אותם יכולות קופות החולים לשנות באופן תכוף.

עובדות אלה מקימות את הצורך בביטוח בריאות פרטי שישלים את שני אלה - ויעניק למבוטח בטחון שיוכל לזכות בשירותים רפואיים איכותיים באופן מידי וללא שהות - לכשיצטרך.

איך בוחרים ביטוח בריאות פרטי?

יש לא מעט חברות ביטוח המציעות מגוון רחב של פוליסות ביטוח בריאות פרטיות. מי שבא לבחור ביטוח כזה צריך להשוות בין הפוליסות השונות ולבחור בזו שהכי מתאימה לו. פוליסת ביטוח שעונה על הצרכים והציפיות שלו. יש לבחון כל פוליסה לעומק, לקרוא ולהבין את כל הסעיפים ולשים לב לאותיות הקטנות.

הדברים הבולטים אותם יש לבחון לעומק לפני שרוכשים פוליסת ביטוח בריאות פרטי הם:

1. הכיסויים הביטוחיים: חשוב לבחון מה מכסה הביטוח. ניתוחים, השתלות, טיפולים במחלות קשות, טיפולים אמבולטוריים, טיפולים רפואיים, השתלות, כיסוי תאונות אישיות ועוד.
2. בארץ או בחו"ל? יש לבדוק האם הביטוח מכסה טיפול רפואי בחו"ל ובאיזה תנאים.
3. חופש בחירה: האם הביטוח מאפשר לבחור את זהותו של הרופא המומחה, או, כשמדובר בניתוח, את זהות המנתח, את בית החולים בו יתבצע הניתוח ואפילו את המרדים.
4. גובה הכיסוי הביטוחי: האם יש מימון של הכיסויים הביטוחיים או מימון חלקי ומה גובהו.
5. החרגות, הגבלות ותקופת אכשרה: עוד עניין שיש לבדוק מקרוב זה את החריגים המונעים מימוש הביטוח ואת תקופת האכשרה של הסעיפים השונים.
6. השתתפות עצמית: גם גובה ההשתתפות העצמית משתנה לעתים בין הפוליסות.
7. גובה הפרמיה: פעמים רבות זהו שיקול מכריע בבחירת פוליסה, אבל יש לתת לו משקל מזערי. כמובן שהשאיפה היא לשלם פרמיה נמוכה ככל הניתן, אבל לא במחיר של היקף ביטוח לא מספק.
8. שירותים קטנים וחשובים: יש לבחון ולוודא שהפוליסה כוללת מימון של אבחון מהיר, כיסוי תרופות שאינן בסל הבריאות, רפואה משלימה, ביקורי רופא ועוד.
9. ביטוח סיעודי: האם נכלל או לא.

מה זה ביטוח בריאות קבוצתי?

זהו ביטוח שמוצע לכל המשתייכים לקבוצה מסוימת - ומציע להם לרכוש ביטוח בריאות פרטי בתנאים טובים. לרוב, הכוונה היא למקומות עבודה שכל העובדים בהם זכאים ליהנות מביטוח בריאות פרטי. בחלק ממקומות העבודה, הארגון מממן את כל עלות הביטוח, בחלק מהם המימון הוא חלקי והעובד משתתף בו, ובחלק מהמקומות ארגון העובדים נושא בחלק מהמימון.

ביטוח פרטי - יחיד או קבוצתי - מה עדיף?

תמיד לביטוח קבוצתי יש יתרון על פני ביטוח אישי. משום שמדובר בקבוצה עם הרבה מבוטחים: תנאי הביטוח יותר אטרקטיביים, לרבות פרמיה נמוכה יותר, היקף כיסוי גדול יותר וניהול תביעות נוח ויעיל יותר.

ולמי שאין אפשרות לקחת חלק בביטוח בריאות קבוצתי?

הוא חייב - לעצמו ולבני משפחתו - להשלים את העניין הזה בכוחות עצמו. ביטוח בריאות פרטי הוא חובה שאין לזלזל בה וניתן בקלות לאתר ביטוח בריאות מיטבי שיתאים לאדם ולבני משפחתו. גם לביטוח בריאות פרטי שאיננו קבוצתי יש יתרונות. לא חייבים להשתייך לביטוח קבוצתי. אם זה מסתדר וזמין אז נהדר, ואם לא, זו בוודאי לא סיבה להימנע ממאמץ ולרכוש ביטוח בריאות פרטי ליחיד.

כיצד להימנע מכפל ביטוחים?

בעידן החדש של הביטוחים המוצעים, ביטוח הניתוחים, אשר בחלקו מייצר כפילויות בין הביטוחים המשלימים וביטוחי הפרט, יופרד למרכיב עצמאי גם בקופות החולים כך שהלקוח יוכל לבחור , אותו כיסוי בטוחי בביטוח משלים או בביטוח פרטי.

כיצד ישפיעו מסקנות ועדת גרמן על שוק ביטוח הבריאות?

הביטוחים המשלימים של קופות החולים יופרדו לשלושה חלקים, כאשר הלקוח יוכל לבחור מה שהוא צריך, לשלם רק על החלק שבחר, ולא לרכוש כיסויים שאינו צריך או רוצה או יש לו בטוח פרטי הן במקום העבודה והן כפרט.

משמעות הבחירה היא חסכון בתקציב למשפחה, כאשר אינה צריכה חלק מהכיסוי או יש לה בכפילות פרמיה .

ד"ר אודי פרישמן, הוא מנהל חברת פרש קונספט המתמחה במתן ייעוץ בנושא ביטוחי בריאות וסיעוד

סייעה בהכנת הכתבה: נגוהה שפרלינג, כתבת zap doctors.

בואו לדבר על זה בפורום זכויות מבוטחים בביטוח בריאות וסיעוד.