אורולוגיית ילדים: רפלוקס של שתן

רפלוקס של שתן (Vesicoureteral reflux) מתאפיין בחזרה משלפוחית השתן לכליות. לרוב הימצאות רפלוקס לכשעצמה אינה גורמת לנזק כלייתי, אך לעיתים יכולים להתפתח זיהומים בדרכי השתן, יתר לחץ דם ואף פגיעה בהתפתחות הכליות. חומרת הרפלוקס משתנה בין ילד לילד ויכולה להשפיע באופן שונה. חומרת הרפלוקס מדורגת מ-1 עד 5. ככל שדרגת הרפלוקס חמורה יותר, כך הסיכויים להתפתחות סיבוכים גבוהה יותר.

ככל הנראה, הימצאות רפלוקס שכיחה בהרבה ממה שמקובל לחשוב. בקרב ילודים בריאים שכיחות הרפלוקס היא כ-15%. ישנם מצבים שבהם שכיחות הרפלוקס גבוהה יותר: אצל כ-50-40 אחוזים מהילדים שסובלים מזיהום משמעותי בדרכי השתן יתגלה רפלוקס. אצל ילדים עם הרחבת כליות המתגלה בתקופה העוברית שיעור הימצאות רפלוקס עומד על כ-30%.

ידוע שלרפלוקס בדרכי השתן מרכיב גנטי - במשפחה שבה הוכח כי קיים רפלוקס אצל אחד הילדים, יש סיכוי של כ-30% להימצאות רפלוקס אצל ילדים אחרים. רפלוקס נפוץ יותר בקרב ילדים קטנים, ושכיחותו יורדת ככל שהילד מתבגר. אצל ילדים צעירים מגיל שנה עם זיהום בדרכי השתן שכיחות הרפלוקס היא 70-50 אחוזים, לעומת ילדים מעל גיל ארבע המאובחנים עם זיהום בדרכי השתן, שבקרבם שיעור הרפלוקס הוא כ-25%.

השופכן, אותו צינור המוביל את השתן מהכליות לשלפוחית השתן, מתחבר לשלפוחית השתן בצורה אלכסונית, כך שהשריר של שלפוחית השתן מהווה שסתום חד-כיווני המאפשר מעבר של שתן מהשופכן לשלפוחית ומונע חזרה של שתן. אצל ילדים עם רפלוקס מהלך השופכן בדופן שלפוחית השתן קצר יחסית, ולכן קיימת אי ספיקה של מנגנון השסתום החד כיווני, מה שמאפשר חזרה של שתן משלפוחית השתן לשופכנים.

הוכח כי כל עוד השתן בשלפוחית השתן סטרילי, לא נגרם נזק לכליה. כאשר השתן בשלפוחית מזוהם (דלקת בדרכי השתן), השתן המכיל חיידקים מגיע לכליה ויכול לגרום לזיהום כלייתי. זיהום כלייתי יכול לגרום בסופו של דבר לנזק בלתי הפיך של הכליה המתבטא בצלקות. ככל שנוצרות יותר צלקות בכליות, כך הנזק חמור יותר.

אצל ילדים המאובחנים עם זיהום חריף בדרכי השתן המלווה בחום נהוג לבצע בירור לאיתור מומים בדרכי השתן.

אולטרה סאונד (US) - בדיקה זו אינה מהימנה לאבחנה של רפלוקס, אך יכולה לספק רמז להימצאותו. במקרים שבהם קיימת הרחבה של כליה, יש שכיחות יתר של הימצאות רפלוקס, במיוחד אם בבדיקת ה-US מדווח כי נראה שהרחבת כליה חמורה יותר כאשר שלפוחית השתן מלאה לעומת הרחבה בדרגה נמוכה יותר לאחר התרוקנות.

ציסטוגרפיה - בדיקה זו נחשבת כיום לבדיקה הטובה ביותר לאבחון רפלוקס. בבדיקה זו מחדירים צינור דק לשופכה וממלאים את שלפוחית השתן בנוזל המכיל חומר ניגוד. ידוע כי בדיקה זו גורמת לאי נוחות לילדים ולרתיעה של ההורים. ביצוע ציסטוגרפיה יענה על שתי שאלות חשובות: האם קיים רפלוקס ומהי דרגתו.

מיפוי כליות - בדיקה זו אינה מאבחנת האם קיים רפלוקס; היא נועדה לאבחן האם נוצרה צלקת בכליה. כפי שצוין, צלקת כלייתית מעידה על נזק בלתי הפיך לכליה. בדיקת מיפוי כליות משמשת גם כמעקב אחר תפקוד כלייתי ואבחון של היווצרות צלקות חדשות בכליה.

מטרת הטיפול למנוע זיהומים כלייתיים, נזק כלייתי וסיבוכים. קיימות מספר אופציות טיפוליות: מעקב בלבד, טיפול תרופתי - שימוש באנטיביוטיקה במינון נמוך למניע של דלקות בדרכי השתן, טיפול ניתוחי.

הטיפול מותאם לכל ילד תוך התחשבות במספר גורמים: גיל הילד, חומרת הרפלוקס, מספר הזיהומים, הימצאות צלקות כלייתיות, מומים נוספים בדרכי השתן, העדפת ההורים ועוד. עד היום לא הוכחה השיטה הטובה ביותר לטפל בילדים עם רפלוקס. לכל אחת מהגישות יש יתרונות וחסרונות שצריך להבין ולשקול כדי לקחת החלטה מושכלת לבחירת שיטת הטיפול.

מעקב בלבד - בעבר שיטת טיפול זו לא הייתה מקובלת. בשנים האחרונות שיטה זו זוכה לעדנה מסוימת. במקרים מסוימים, שבהם קיים רפלוקס בדרגה נמוכה, אין צלקות כלייתיות ואין זיהומים חוזרים, ניתן לנקוט בגישה זו. קיים החשד כי במקרים אלו יתפתח זיהום בדרכי השתן ונזק כלייתי.

טיפול תרופתי - ידוע שלרפלוקס יש נטייה לחלוף ללא התערבות ניתוחית עד גיל שלוש שנים (יש הטוענים חמש). במקרים שבהם הרפלוקס בדרגה גבוהה, או שהתגלה בגיל מאוחר יותר, הסיכוי להיעלמות של הרפלוקס נמוכים. טיפול אנטיביוטי מניעתי נועד למנוע זיהומים חוזרים בדרכי השתן עד אשר הרפלוקס יחלוף. טיפול זה נועד אפוא לילדים שאצלם הרפלוקס התגלה בגיל מוקדם יחסית בדרגת חומרה קלה ובינונית. במידה ומתפתחים זיהומים תחת טיפול אנטיביוטי, לרוב יש צורך להחליף את האנטיביוטיקה או לשקול תיקון ניתוחי.

טיפול אנטיביוטי מניעתי יכול לעיתים להימשך מספר שנים. נראה כי טיפול ארוך טווח הוא בטוח ולא גורם לנזקים. למרות הנאמר, בשנים האחרונות מתגברת ההתנגדות בקרב הורים ורופאים לשימוש ממושך באנטיביוטיקה. מגמה זו הביאה לשינוי מסוים בגישה הטיפולית לרפלוקס.

טיפול ניתוחי - בעבר היה נהוג לבצע ניתוח בגישה פתוחה. שיטת טיפול זו עדיין נחשבת לשיטה טובה מאוד. בשנים האחרונות פותחו שיטות טיפול ניתוחיות זעיר פולשניות (טיפול אנדוסקופי) שנועדו להפחית את מספר ימי האשפוז ואת צורך במשככי כאבים לאחר הניתוח ולקצר משך ההחלמה.

טיפול אנדוסקופי - פירושו של הטיפול האנדוסקופי הוא שעל ידי שימוש בציסטוסקופ (מכשיר אופטי דק המוחדר לשלפוחית השתן דרך השופכה) מזריקים פולימר לרקמה באזור שבו השופכן נכנס לשלפוחית. הזרקת החומר נועדה לדמות את מנגנון השסתום החד-כיווני ולמנוע חזרה של שתן מהשלפוחית לכליות.

טיפול אנדוסקופי מאפשר לילדים להיפטר מהרפלוקס בשלב מוקדם. הילד לא נזקק לטיפול אנטיביוטי ממושך בציפייה לריפוי המצב או עד אשר יהיה מבוגר דיו כדי לעבור ניתוח. טיפול אנדוסקופי מעניק תוצאות מיידיות. הוא מתאים ביותר לרפלוקס בדרגות 4-2. ניתן להזריק חומרים שונים באופן אנדוסקופי. בעבר היה נהוג להשתמש בפולימרים שונים, כיום יש ניסיון רב בשימוש ב-Deflux. השימוש ב- Defluxמאושר באירופה משנת 1998. עד כה טופל מספר רב של ילדים בעולם בשיטה זו. היתרון של גישה זו: זמני ניתוח ואשפוז קצרים, אין צלקות, שיעור סיבוכים נמוך והטיפול אינו מונע את האפשרות לביצוע ניתוח פתוח בהמשך.

החיסרון של שיטה זו הוא אחוזי הצלחה נמוכים לעומת הניתוח הפתוח. אחוזי ההצלחה תלויים בדרגת הרפלוקס: ברפלוקס בדרגה נמוכה שיעור הצלחה הוא 80-70 אחוזים, אך ברפלוקס בדרגה גבוהה שיעור ההצלחה הוא 50-40 אחוזים בלבד. לעיתים לאחר הזרקת ה-Deflux יש שיפור בדרגת הרפלוקס. אם הזרקת ה-Deflux לא הצליחה, ניתן לבצע הזרקה נוספת או לבצע ניתוח פתוח לתיקון הרפלוקס.

טיפול כירורגי - מדובר בהליך כירורגי אשר משנה את מיקום השופכנים, כך שייפתחו אל שלפוחית השתן באופן אשר מקשה על השתן לזרום חזרה, וכך פועל שוב ה"שסתום" המונע את דליפת השתן. לניתוח יש תוצאות טובות מאוד, ורוב הילדים נרפאים לחלוטין מדליפת השתן.

רפלוקס של שתן הוא ממצא נפוץ במיוחד אצל ילדים עם זיהומים בדרכי השתן. רפלוקס שאינו מאובחן ומטופל בזמן יכול לגרום לתחלואה ולנזקים בלתי הפיכים לכליות. נכון להיום, אין הנחיות ברורות לגבי הגישה האבחנתית והטיפולית בילדים עם רפלוקס. לנגד עיני המטפל עומדת מצד אחד המטרה למנוע נזק כלייתי, ומצד שני הצורך למנוע חשיפה לבדיקות הדמיה מיותרות (עקב חשיפה לקרינה) וטיפול אנטיביוטי ארוך טווח. הטיפול צריך להיות מותאם לכל מקרה, תוך התחשבות בכל הגורמים שיכולים להשפיע על הילד.

ד"ר עמוס נאמן הוא מומחה באורולוגיה ואורולוגית ילדים, המחלקה האורולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר-סבא.

בואו לדבר על זה בפורום אורלוגיית ילדים.