גורמי הסיכון למחלות לב: יתר שומני הדם

במשך קצת למעלה מעשרים שנה, במקביל למחקר אינטנסיבי, בעיית שומני הדם הפכה מנושא מחקרי המצוי בתחומם של המדענים, לתחום מרכזי בטיפול היומיומי בחולים. מחקרים קליניים עם תרופות המפחיתות את רמת שומנים הדם, הוכיחו למעלה מכל ספק שהטיפול ביתר שומני הדם מונע מחלות לב וכלי דם, כולל שבץ מוחי, ובעיקר מאריך חיים.

הכולסטרול והטריגליצרידים, שיחדיו נקראים הליפידים (שומנים) בדם הם חומרים שומניים חיוניים בדופן התאים. הם נמצאים בכל התאים בגוף, בכל האיברים ובכל הרקמות. בנוסף, השומנים, בהיותם מבודדים מסביבה מימית (שמן ומים, כידוע, אינם מתערבבים), מהווים חומר אידיאלי לאגירת אנרגיה.

הטריגליצרידים הם השומנים המרכיבים את מרבית רזרבות האנרגיה בגוף. למבוגר במשקל גוף נורמאלי יש כחמישה עשר קילוגרם טריגליצרידים בגופו שהם כמות אנרגיה אשר מספקת לשמור על החיים בצום מלא למשך שבועות רבים.
לאחר הארוחה, חלקיקי שומן המכונים כילומיקרונים נוצרים ונספגים מן המעיים אל זרם הדם. אלו חלקיקים עתירי שומן המתפרקים לטריגליצרידים וחומצות שומניות. החומצות השומניות מהוות חומר גלם אנרגטי לחיי התאים. גם הכבד בעת הצורך מסוגל לייצר חלקיקים שומניים המכילים טריגליצרידים. חלקיקים אלו המיוצרים על ידי הכבד מכונים VLDL .

האם עודף טריגליצרידים בדם (כממצא בודד), משפיע לרעה על הסיכויים לחלות במחלת לב, עדיין נתון בוויכוח. באירופה, החוקרים קבעו שכן, בעוד שבארה"ב עדיין לא נקבע רשמית על ידי הרשויות שאכן זה כך. הנטייה הכללית של מרבית המומחים בתחום זה, היא שאכן זהו גורם סיכון. יתרה על כך, ברור לחלוטין שהשילוב של טריגליצרידים גבוהים ו HDL (הכולסטרול "הטוב") נמוך, הוא בהחלט גורם סיכון ממשי מאוד למחלת לב כלילית.

הכולסטרול הוא הסוג השני של שומני הדם. הדיאטות המערביות הממוצעות כוללות 200 עד 500 מיליגרם כולסטרול (מסך 800 עד 1000 מיליגרם שומן בדיאטות אלו). רק כשלושים עד שישים אחוז מסך הכולסטרול בדיאטה נספג על ידי המעי. הכולסטרול חיוני למבנה התאים וכל התאים בגוף ובעיקר הכבד מסוגלים לייצר אותו כחומר גלם לבניית תאים. מעניין הוא, שכולסטרול מיוצר על ידי הכבד כל הזמן, גם אצל אנשים בריאים ללא כל חוסר תזונתי ואפילו עם עודף שומן ורמות גבוהות של כולסטרול בדם. לתופעה זו אין הסבר מדעי מספק עד כה.

הכולסטרול מיוצר מחומרים שומניים בתהליך אנזימתי מורכב. אחד האנזימים השותף בבניית הכולסטרול נקרא HMC CoA reductase . רוב התרופות היעילות בהפחתת הכולסטרול בדם מעכבות אנזים זה, ובכך מפחיתות את התוצר הסופי בתהליך הכימי המורכב של בניית הכולסטרול.
הכולסטרול "הטוב" המכונה HDL, הוא חלקיק היכול לספוג עודף כולסטרול מהתאים ולהעבירו חזרה לכבד. רמה נמוכה של HDL מהווה גורם סיכון למחלת לב כלילית, בעוד שרמה גבוהה של חלקיק זה מהווה הגנה מפני מחלת לב. כאמור, התשלובת של HDL נמוך וטריגליצרידים גבוהים, מהווה גורם סיכון ממשי למחלת לב כלילית. הרמה הרצויה של ה HDL, היא מעל 35 (מ"ג אחוז). לצערנו אין הרבה תרופות (וגם אלו הקיימות לא ממש יעילות), המסוגלות להעלות באופן משמעותי את רמתו.

הכולסטרול "הרע" (LDL (low density lipoprotein הוא חלקיק שתפקידו להעביר את הכולסטרול מהכבד לרקמות. זהו חלקיק קטן המסוגל לחצות את שכבת החיפוי הפנימית של כלי הדם ולהתיישב בדופן הכלי. LDL גבוה בדם מהווה גורם סיכון משמעותי למחלות לב וכלי דם. אצל אנשים ללא מחלת לב הרמה הרצויה של LDL בדם צריכה להיות פחות מ 130 (מ"ג אחוז).בעוד שאצל חולי לב אצלם הוכחה מחלה בעורקים הכליליים הרמה הרצויה היא פחות מ 100 (מ"ג אחוז). יש הממליצים שאצל חולים שעברו ניתוח מעקפים ורידיים, הרמה הרצויה צריכה להיות פחות מ 90 (מ"ג אחוז).

קיים מידע חד משמעי על כך שרמות כולסטרול (ובעיקר LDL) גבוהות מהוות גורם סיכון למחלת עורקים. הממצאים הללו נכונים לגבי כל האוכלוסייה, נשים כגברים, מגזעים שונים ומכל מוצא. בארצות המערב הדיאטה המודרנית כוללת כמויות לא מבוטלות של שומן מן החי ובד בבד עם השמנת יתר וירידה בפעילות הגופנית, תופעה אופיינית לחברה המערבית, עלתה באוכלוסייה זו גם התמותה ממחלות לב.
מעניין שבמדינות שבהן העישון שכיח מאוד (כדוגמת סין ומדינות בדרום מזרח אסיה), אך רמת הכולסטרול בדם אינה גבוהה, העישון לא מהווה גורם סיכון כה משמעותי למחלות לב כפי שהוא במדינות המערב, בהן הכולסטרול גבוה יותר. זה כאילו שהכולסטרול מאפשר לגורמי הסיכון האחרים להשפיע בעוצמה יתרה.
חלקיק ה LDL המחלחל לתוך דופן העורק, הוא המאורע הראשון המתחיל את התהליך במהלכו נוצרת ההיצרות בעורק. נוצר הרובד הטרשתי הראשוני (fatty streak). רובדים מעין אלו ניתן למצוא גם בעורקים של ילדים צעירים. במהלך השנים רובדים אלו מתעבים, גדלים ולבסוף יוצרים הצרויות בעלות משמעות קלינית עד לאנגינה פקטוריס והתקפי לב. ואכן נמצא קשר ישיר בין רמת הכולסטרול לשכיחות מחלת לב כלילית.

קיימות מחלות גנטיות מסוימות הגורמות להיווצרות חלקיקי שומן שונים. מחלות אלו אינן מאד שכיחות מלבד אחת הנקראת היפרכולסטרולמיה משפחתית (familial hypercholesterolemia). זאת המחלה הגנטית השכיחה ביותר המופיעה אצל אחד מתוך כ 500 אנשים באירופה וארה"ב. במחלה זו קיים פגם בקולטן (רצפטור) התאי של חלקיק ה LDL. רמת הכולסטרול בחולים אלו מתחילה לעלות מעל ערכי הנורמה כבר בילדות. מדידת ערכי כולסטרול בנערים וצעירים מבוגרים מעל 260, מאבחנת כ 95 אחוזים מחולים אלו. ככל שמתבגרים, רמת הכולסטרול עולה (כפי שקורה גם באוכלוסייה הכללית). בגיל מבוגר, רמת הכולסטרול בחולים אלו נעה סביב 350 עד 550 (מ"ג אחוז). בחולים קיימת שכיחות יתר משמעותית של מחלת לב כלילית, והם זקוקים לטיפול (תרופתי) אגרסיבי ביותר.

קיימות גם סיבות משניות הגורמות לעלייה בשומני הדם. ביניהן:
1. מחלות אנדוקריניות: סוכרת, תת פעילות של בלוטת המגן, הריון.
2. אי ספיקת כליות, ומחלות כליה שונות.
3. תרופות שונות.
4. מחלות כבד.
5. מחלות רקמת חיבור שונות (ונדירות).
6. וכמובן השמנת יתר ושימוש מופרז באלכוהול. השמנת יתר תגרום בעיקר לעלייה של הטריגליצרידים, אך אצל אנשים עם נטייה מתאימה, גם הכולסטרול יעלה. ועוד, אצל השמנים קיימת נטייה ל HDL (הכולסטרול "הטוב") נמוך. צריכת אלכוהול בכמות מופרזת, נוטה לעודד את הכבד לייצר טריגליצרידים, זאת מלבד האפקט הקלורי הישיר (המביא לעודף משקל) והנזק לכבד הנגרם על ידי האלכוהול.

אז מה אפשר לעשות וכיצד ניתן להוריד את רמת שומני הדם ? ובכן, דבר ראשון יורדים במשקל. אם כי יש לזכור כי לאנשים עם רמות כולסטרול מאד גבוהות, גם דיאטה משמעותית אינה עוזרת.
ולכן, למי שהדיאטה אינה עוזרת לו להפחתת שומני הדם מומלץ הטיפול התרופתי. תרופות מקבוצת הסטטינים (statins), הנפוצות ביותר בשוק, יעילות מאוד בהפחתת הכולסטרול ובעיקר ה LDL. לתרופות אלו תופעות לוואי מינימליות, יעילותן הוכחה מעבר לכל ספק במניעה ראשונית (לפני שארעה מחלת הלב) ובעיקר במניעה שניונית (למניעת אירוע לב נוסף) ואצל חולי סוכרת.
תרופות מקבוצת הפיברטים (fibrates), חומצה ניקוטינית ותרופות הסופגות שומנים במעי נמצאות גם הן בשימוש, אך מפאת יעילותן הפחותה ותופעות הלוואי שלהן, השימוש בהן מוגבל לקבוצות חולים מיוחדות.