הגדלה שפירה של הערמונית: מדריך

בלוטת הערמונית היא בלוטה קטנה בצורת אגוז, המקיפה את צינורית השופכה (הצינורית המובילה את השתן משלפוחית השתן - לפין) אצל גברים. הערמונית אחראית על ייצור נוזל הזרע; ובנוסף, מייצרת חלבון הנקרא PSA (Prostate Specific Antigen; אנטיגן הערמונית) - המסייע לשפיכת הזרע, בזמן האורגזמה הגברית. בקרב גברים מבוגרים, הגדלה שפירה של הערמונית היא מצב שכיח מאוד: כמחצית מהגברים מעל גיל 50, סובלים מתסמינים הקשורים להגדלה שפירה של הערמונית; ובקרב גברים מעל גיל 80, שכיחות התסמינים אף עומדת על כ-80%.

האם הגדלה שפירה של הערמונית היא תופעה מסוכנת?

חשוב לציין כי ברוב המוחלט של המקרים, הגדלה שפירה של הערמונית איננה מהווה סכנת חיים. למעשה, בחלק מהמקרים התסמינים של התופעה יהיו קלים ביותר.

יחד עם זאת, במקרים שבהם הבלוטה מפעילה לחץ על שלפוחית השתן ו/או השופכה, היא עלולה לגרום למגוון בעיות תפקודיות. ניתן לסווג את כל התסמינים שבהם באה הבעיה לידי ביטוי, לשתי קבוצות עיקריות:

תסמינים רגיזניים - תחושת דחיפות (החולה מתקשה להגיע לשירותים בזמן כדי להתרוקן) ותכיפות בהטלת שתן (הגדלה בתדירות ההשתנה).

תסמינים חסימתיים - התרוקנות בלתי מלאה (קושי לרוקן את השלפוחית עד הסוף), היסוס בהטלת שתן (חוסר יכולת לתת שתן - עם הכניסה לשירותים) וטפטוף סופי (טפטוף שתן, לאחר סיום ההשתנה). בנוסף, ערמונית גדולה במיוחד עלולה לגרום לאצירת שתן חמורה - ולהוביל למגוון סיבוכים (פגיעה בתפקוד הכליות, אבנים בשלפוחית השתן, נטייה לזיהומים בדרכי השתן ועוד).

איזה בדיקות יש לערוך למטופל המדווח על תסמינים הקשורים להגדלה שפירה של הערמונית?

בהינתן חשד להגדלה שפירה של הערמונית, יש לבצע למטופל סדרה של בדיקות, הכוללת בדיקת PSA (בדיקת דם לשלילת סרטן הערמונית), אולטרסאונד של דרכי השתן ובדיקת זרם השתן (אורופלאומטריה).

הבדיקות יסייעו לרופא לקבל תמונת מצב אובייקטיבית, על מצבו הקליני של המטופל; ובנוסף, יסייעו לרופא בהמשך לבחון את השפעת הטיפולים שניתנו למטופל. בין היתר, הבדיקות יספקו מידע חשוב על אופי התסמינים (רגיזניים או חסימתיים), על מידת החומרה של התסמינים ועוד.

מהם הטיפולים התרופתיים המוצעים לסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית?

מעכבי האנזים 5 אלפא רדוקטאז

Finasteride (נמכרת תחת השמות המסחריים Proscar ו-Propecia, אך איננה נמצאת בשימוש בישראל); ו-Dutasteride (נמכרת תחת השמות המסחריים Duodart ו-Avodart), השייכות למשפחת מעכבי האנזים 5 אלפא רדוקטאז - במקרים רבים מצליחות התרופות האלה לגרום להקטנת הבלוטה ולהביא להקלה משמעותית בתסמינים.

כדי ליהנות מההשפעה האופטימלית של תרופות אלה, יש ליטול אותן בקביעות במשך חצי שנה; תופעות הלוואי שלהן כוללות אין אונות ושפיכה מועטה של זרע, בזמן האורגזמה.

ככל הנראה, השימוש בתרופות אלה מקטין את הסיכון להתפתחות סרטן הערמונית. יחד עם זאת, במקרים שבהם מטופלים שנטלו את התרופות באופן קבוע פיתחו גידול סרטני בערמונית, הם סבלו מגידולים אלימים יחסית.

חוסמי אלפא 1

בין היתר, קבוצה זו כוללת את התרופות Alfuzosin (נמכרת תחת השמות המסחריים Xatral ו-Alfu-Kal) ו-Tamsulosin (נמכרת תחת השמות המסחריים Omnic, Promnix, Tamsulosin-Teva ו-Tamsulin), תורמות להרפיית השריר החלק בשלפוחית השתן; ובכך, מקלות על מעבר השתן אצל הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית.

תופעות הלוואי של תרופות אלה כוללות כאבי ראש, סחרחורות, חולשה כללית ואף צניחה פתאומית של לחץ הדם, עד כדי עילפון. היתרון של תרופות אלה בא לידי ביטוי בכך שהן מהירות השפעה. למעשה, תוך שלושה ימים ממועד תחילת הטיפול, ניתן כבר לחוש בשיפור משמעותי בתסמינים. התרופות בקבוצה זו מקלות על הטלת השתן, אבל אינן מסוגלות למנוע את אצירת השתן ואינן יכולות למנוע את הצורך בניתוח: כל עוד הערמונית איננה גדולה במיוחד, די יהיה בהרפיית הטונוס של השופכה הפרוסטטית - כדי להקל על המטופל. לעומת זאת, במצבים שבהם הערמונית גדולה יחסית, תרופות אלה לא יביאו להקלה.

תרופות משולבות

היתרון של התרופות במשפחת מעכבי האנזים 5 אלפא רדוקטאז, הינו בכך שהן גורמות להקטנת הערמונית המוגדלת. החיסרון של תרופות אלה הוא כי יש להמתין עד שישה חודשים, כדי ליהנות מהקטנה משמעותית - שתגרום לשינוי התמונה הקלינית.

לעומת זאת, התרופות במשפחת חוסמי אלפא 1 - גורמות להקלה כמעט מידית. זוהי הסיבה אשר בגינה טיפול הבחירה המומלץ עבור מטופלים הסובלים מערמונית במשקל יותר מ-40 גרם, כולל שילוב של שני סוגי התרופות, שניתן כיום לקבל בכדור אחד. הטיפול המשולב מספק מענה הן לטווח הקצר והן לטווח הארוך; מגוון רחב של מטופלים מפיקים ממנו תועלת רבה.

תרופות טבעיות (תכשירים צמחיים)

לצד התרופות הקונבנציונליות, נעשה כיום שימוש במגוון תרופות טבעיות, המבוססות על מרכיבים מן הצומח, בדגש על תמציות של גרעיני דלעת ותמציות של דקל ננסי. התרופות במשפחה זו (כגון Permixon או Prostamed) מקלות בעיקר על התסמינים הרגיזניים (כלומר, על תחושת התכיפות ותדירות ההשתנה הגבוהה), אך אינן מקלות על זרימת השתן.

מנגנון הפעולה של התכשירים הטבעיים איננו ברור עד תום, אך נראה כי התרופות הטבעיות מפחיתות את התופעות הדלקתיות בערמונית ואת הגירוי המוגבר שלה. לפיכך, כל עוד עיקר התופעות מהן סובל המטופל הן בעלות אופי רגיזני ולא חסימתי, ייתכן שיבוצע ניסיון טיפולי עם התכשירים הטבעיים. בדומה לתרופות במשפחת חוסמי אלפא 1, גם התרופות בקבוצה זו אינן גורמות להקטנת הערמונית ואינן יכולות למנוע את הצורך בניתוח.

תרופות אנטיכולינרגיות

קבוצת התרופות האנטיכולינרגיות היא משפחה נוספת של תרופות, התורמות להרפיית שריר חלק ומפחיתות את הטונוס של השלפוחית. התרופות במשפחה זו (כגון: Toviaz או Vesicare) חוסמות קולטנים הממוקמים על דופן השלפוחית - וכך מסייעות להקלה על התסמינים הרגיזניים.

גם במקרה זה, בשל העובדה שהתרופות במשפחה זו אינן גורמות להקטנת הערמונית, אך פועלות במהירות - לא פעם, טיפול הבחירה יהיה שילוב של תרופה אנטיכולינרגית עם Dutasteride (כזכור, מקבוצת מעכבי האנזים 5 אלפא רדוקטאז).

לאור השונות בהשפעה של התרופות, יש למפות בצורה יסודית - לפני הבחירה בתרופות המתאימות - את כל התסמינים מהם סובל המטופל; ולהבין האם הוא סובל מתופעות רגיזניות, חסימתיות או משילוב של התופעות.

מה ניתן לעשות במקרים שבהם התרופות אינן גורמות להקלה?

התרופות הנמצאות כיום בשימוש נחשבות יעילות מאוד: ב-80%-70% מהמקרים, התרופות יצליחו לגרום להקלה משמעותית ואף להביא לכך שהתסמינים ייעלמו כליל.

במקרים שבהם ארבעה חודשים לאחר התחלת הטיפול התרופתי, המטופל מדווח כי לא חלה הקלה משמעותית במצבו, יהיה עליו לעבור פעם נוספת את הבדיקות שהוזכרו לעיל. הבדיקות הן המדד האובייקטיבי ביותר - ולכן לא נהוג להסתמך באופן בלעדי על התלונות של המטופל. אם מתברר שזרם השתן אכן חלש מאוד וכי קיימת בעיית התרוקנות חמורה, נהוג להציע למטופל לעבור ניתוח.

איזה ניתוחים מוצעים לסובלים ההגדלה שפירה של הערמונית?

כריתת ערמונית בגישה פתוחה וכריתת ערמונית בגישה סגורה

נכון להיום, הניתוח השכיח ביותר המוצע במדינת ישראל לחולים הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית, נערך בבית חולים - ומבוצע באחת משתי גישות: כריתת ערמונית סגורה, דרך השופכה (TURP - Trans Urethral Resection of the Prostate) וכריתת ערמונית פתוחה.

TURP הוא ניתוח המבוצע תוך שימוש ברזסטוסקופ (המוחדר דרך השופכה), באמצעותו מפרקים את הערמונית - ושולפים אותה החוצה בחלקים. הניתוח מבוצע בהרדמה אזורית או כללית; תוך יומיים עד שלושה ממועד הניתוח, המנותח משוחרר לביתו.

במקרים שבהם הערמונית גדולה יחסית (מעל 100 גרם), ניתוח הבחירה יהיה כריתת ערמונית בגישה הפתוחה. ניתוח זה מבוצע דרך חתך בבטן התחתונה, בזמן שהמטופל תחת הרדמה כללית. בגישה הפתוחה, כורתים את הערמונית דרך השלפוחית (Suprapubic Prostatectomy) או דרך קופסית הערמונית (Retropubic Prostatectomy).

ההבדל העיקרי בין הניתוחים הוא כי מנותחים שנותחו בגישה הפתוחה, יצטרכו להישאר באשפוז כארבעה עד שישה ימים לאחר הניתוח.

ניתוחי לייזר

מטופל הנוטל תרופות לדילול הדם, מתבקש להפסיק את השימוש בתרופות אלה לפני מעבר ניתוח לכריתת ערמונית. במקרים שבהם אין אפשרות להפסיק את הטיפול בתרופות לדילול הדם, ניתוח הבחירה יהיה ניתוח לייזר. בניתוח זה, צורבים או מקלפים את הערמונית (במקרה בו מדובר בערמונית גדולה במיוחד) באמצעות קרני לייזר. ההחלמה מניתוחים אלה ממושכת יותר, בהשוואה להחלמה לאחר ניתוחי כריתה בגישה הפתוחה או הסגורה; ובנוסף, בקרב חלק לא מבוטל מהמנותחים, הערמונית שבה וגדלה מחדש כעשר שנים לאחר הניתוח.

אי לכך, כל עוד המטופל איננו נוטל תרופות לדילול הדם או יכול להפסיק את הטיפול באופן זמני, ניתוח לייזר לא יהיה טיפול הבחירה.

אידוי ערמונית

ניתוח לאידוי ערמונית מבוצע בדומה ל-TURP, תוך שימוש באמצעים זעיר-פולשניים בבית חולים. ההבדל הוא שבניתוח זה משתמשים בחום גבוה, על מנת לאדות את הערמונית המוגדלת. ההחלמה מניתוח לאידוי הערמונית מהירה יחסית; ובנוסף, את הניתוח הזה ניתן לבצע גם בקרב חולים הנוטלים מדללי דם באופן קבוע. החיסרון המרכזי של הניתוח הוא כי לא ניתן לשלוח דוגמית רקמה לבדיקה פתולוגית, לאחר הטיפול. המשמעות היא כי לא ניתן יהיה לדעת האם ישנם בבלוטה מוקדי גידול סרטניים נסתרים.

TUIP - Transurethral Incision of the Prostate

כל הניתוחים שהוזכרו, לעיל ללא יוצא מן הכלל, גורמים לשפיכה נסיגתית (כלומר: להיעדר שפיכה בזמן האורגזמה). אם המטופל מעוניין להימנע מסיבוך זה, ניתן לבצע ניתוח הנקרא TUIP.

בניתוח זה, המבוצע בדומה ל-TURP, מבצעים שני חתכים בערמונית, על מנת להרפות את האחיזה שלה מהשופכה. כאשר השופכה מתרחבת לאחר הניתוח, מורגשת הקלה משמעותית בתסמינים. מדובר בניתוח יעיל מאוד, המבוצע בעיקר בגברים עם הגדלה לא משמעותית של הערמונית (קטנה מ-40 גרם).

כפי שניתן להבין, ניתוח הבחירה מותאם לכל מטופל ומטופל באופן אישי, תוך התייחסות למגוון נתונים (גודל הערמונית, הסטטוס המשפחתי שלו ועוד). למשל: נמליץ על ניתוח בשיטת TUIP, למטופל שמעוניין לנסות להביא ילדים. לעומת זאת, עבור מטופל הנוטל תרופות לדילול דם באופן קבוע, יתאים יותר ניתוח לייזר או אידוי של הערמונית.

איזה סיבוכים עלולים להתרחש בעקבות הניתוחים השונים?

הסיבוכים האפשריים, בעקבות ניתוח לטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית, כוללים בין היתר: היצרויות של השופכה או של צוואר השלפוחית, על רקע התפתחות של רקמת צלקת באזור הניתוח. הסיכוי לסיבוכים אלה מושפע מהנטייה הטבעית של גוף החולה ליצירת רקמת צלקת; ובנוסף, תלוי ברמת המיומנות של המנתח. בקרב חלק מהחולים, סיבוכים אלה עלולים לגרום צורך בניתוח נוסף בעתיד.

סיבוכים נוספים כוללים זיהום קל (שניתן להשתלט עליו עם אנטיביוטיקה), פגיעה בתפקוד המיני (קטן מ-10%) והפרעות בשליטה על השתן (קטן מ-1%). בעבר, דימום מסיבי בזמן הניתוח המצריך מתן דם היה שכיח יחסית; עם זאת, כיום מדובר בסיבוך נדיר ביותר - שכמעט איננו מתרחש.

ב-TURP, עלול להתרחש סיבוך נדיר (קטן מ-0.2%), שבו נוצר נקב בקופסית הערמונית, המוביל לספיגת יתר של נוזלי השטיפה. נוזלי השטיפה מוזרמים באופן מתמיד במהלך הטיפול - ומאפשרים לרופא לראות בבירור את אזור הניתוח. ספיגת יתר של הנוזלים והתפשטות שלהם בגוף היא מצב מסכן חיים. סיבוך זה לא קיים בניתוחים האחרים. כאשר מגלים את הסיבוך במהלך הניתוח, הניתוח מופסק עד להתייצבות המצב וחוזרים לנתח במועד חדש.

לסיכום: הגדלה שפירה של הערמונית היא תופעה טבעית ושכיחה מאוד בקרב גברים, הגורמת לסוגים שונים של הפרעות במתן שתן. מגוון הטיפולים המודרניים יכולים לסייע רבות לגברים הסובלים מהפרעות אלה - ולכן מומלץ שלא לקבל אותן כ"גזירת גורל", שאין אלא ללמוד לחיות איתה בשלום. נציין עוד - בסיום הדברים - כי ההמלצה לגברים מעל גיל 60 היא לעבור אחת לשנה בדיקת PSA ובדיקה אורולוגית ידנית של הערמונית, לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית, גם אם לא קיימות הפרעות במתן שתן.

ד"ר חיים פרהדיאן הוא מומחה לאורולוגיה, רופא בכיר ב"מרכז הרפואי לגליל" בנהריה.

סייע בהכנת הכתבה: עודד פשטצקי, כתב zap doctors.