על העישון והסוכרת

העישון הוא אחד מהגורמים המובילים למוות בחברה האנושית, מוות טיפשי ומיותר, משום שאת העישון ניתן למנוע. הערכות האחרונות מראות, שעישון אחראי למקרה אחד מכל שבעה מקרי תמותה. הסיבות למוות עקב עישון נובעות בכללותן ממוות מסרטן - סרטן הריאות בעיקר, מוות ממחלות קרדיו-וסקולריות שהעישון הוא אחד מגורמי הסיכון התורמים לסיבוכים בכלי-הדם, הן של הלב והן של הגוף והרגליים בפרט ומוות ממחלות ריאה חסימתיות, נפחת הריאות (אמפיזמה) ועוד.
בנוסף לכך, אלפי מעשנים נפגעים באיכות חייהם היום יומית בשל מחלות רבות אחרות ההשפעות התחלואתיות הישירות או העקיפות של העישון קשורות גם בשאיפה סבילה של לא מעשנים, הנמצאים במחיצת של מעשנים. למרות זאת, כ- 25%, כלומר כרבע מכלל המבוגרים בארצות המערב ומיליונים של צעירים בגיל ההתבגרות ואף צעירים יותר, ממשיכים לעשן.

ההשפעות השליליות של העישון, חמורות במיוחד כאשר מדובר בסוכרתיים, בשל הסיכון להופעת והתפתחות מוקדמת של מחלות לב וכלי-הדם של הלב, וכאשר מצרפים ביחד את שני גורמי הסיכון הן של העישון והן של הסוכרת, מגיעה לערכים מפחידים של סיכון פי 14 יותר מאשר אלו אשר רק מעשנים ללא סוכרת או שהם סוכרתיים ואינם מעשנים. גם באוכלוסיות בהם שכיחות מחלות הלב הנה נמוכה יחסית לאוכלוסיות אחרות, הצירוף של שני גורמי הסיכון - העישון והסוכרת, מביא לעלייה במחלות לב ובתמותה מהם.

העישון משפיע גם על כיווץ כלי הדם, דבר המביא להיצרות נוספת של מערכת כלי-הדם, אשר תהליכי הטרשת וחסימות כלי הדם, כבר החלו להתקדם בשל הסוכרת. מתקבל צירוף של הפרעה בזרימת הדם החופשית של כלי הדם הגדולים והקטנים, אשר לא די בכך שהם הוצרו כבר בגין הסוכרת, כל סיגריה וסיגריה גורמות להיצרות נוספת. בצעירים שאינם סוכרתיים, אך חשופים מאידך לעישון כרוני, תוארה הפרעה של פגיעה מתקדמת בכלי בדם, המתבטאת בהיווצרות הצרויות וחסימות בכלי הדם לגפה. המחלה נקראת מחלת בירגר, על שם המומחה שתיאר אותה לראשונה. זאת מחלת כלי דם ראשונית בעיקרה, קשה לטפול. המחלה גורמת לכאבים קשים בגפיים בהליכה ובמנוחה, ולא פעם מהלכה מסתבך לכדי הכרח בקטיעת הגפה הפגועה.
ההשפעות המזיקות בעישון בסוכרת הם לא רק בכלי - הדם של הלב ובעליה בשכיחות בחסימות כלי הדם ובטרשת העורקים אלא גם משפיעה על סיבוכים אחרים של הסוכרת. במחקר אשר בדק את הקשר בין עישון הסיגריות והתקדמות הפגיעה בעיניים (רטינופתיה) בסוכרתיים נמצא קשר בין הפגיעה בעין לבין העישון. 708 מהנבדקחם היו עם סוכרת מסוג 1, ו - 987 היו עם סוכרת מסוג 2. בוצעו בדיקת קרקעיות העיניים וכן צילומים של הקרקעיות. באותם אנשים שכבר הייתה להם פגיעה קיימת, לא נמצא קשר בין העישון והתקדמות השינויים החסימתיים בכלי-הדם הקטנים, כפי שמתרחש בעיניים. יחד עם זאת, בשל גורם הסיכון הקיים בכלי הדם הגדולים, ממליצים החוקרים על הפסקת העישון.

במחקרים אחרים, נבדקו ההשפעות של עישון, על לחץ הדם, הפרשת החלבון בשתן ותפקודי כליות אחרים, בסוכרתיים עם סוכרת מסוג 1. הבדיקות בוצעו כאשר הנבדקים באופן אקראי נבדקו עם או ללא עישון של 3 סיגריות לשעה במשך כ- 5 שעות. כל הנבדקים היו מעשנם כרוניים לפני תחילת המחקר, מה שנתן לחוקרים סיבה לחשוב, שהם כבר "רגילים" להשפעות העישון , וכמה סיגריות נוספות לא תגרומנה לתגובות משמעותיות. אולם, בתגובה לעישון נמצאה עליה ניכרת של לחץ הדם ובקצב הלב ביום שבו הם עישנו, בהשוואה לתוצאות הבדיקות ביום שבו הם לא עישנו. לא נמצאו שינויים ב"בריחת" החלבון בשתן, בנבדקים עם וללא עישון. המסקנות היו, שעישון כבד גורם לעליה ברמות לחץ הדם וקצב הלב, אך אינו משפיע על הפרשת החלבון בשתן, בסוכרת מסוג 1. במחקר אחר, בו השתתפו 636 סוכרתיים, נמצא קשר מסוים בין העישון והופעת הרטינופתיה או נפרופתיה. במחקר על הקשר שבין שיעור ההישרדות של הסוכרתיים המטופלים בהמודיאליזה לבין העישון, נמצא שבסוכרתיים מעשנים , היו רמות לחץ הדם גבוהות יותר באופן משמעותי, מאשר בלא מעשנים. נמצא גם שרמות הפיברינוגן בדמם (גורם המגביר את צמיגות הדם ואת הנטייה לקרישה וסתימות) היו גבוהות יותר. מסקנות המחקר היו, שבסוכרתיים המטופלים בכליה מלאכותית בהימודיאליזה, עישון סיגריות מביא ללחץ דם ורמות פיברינוגן גבוהים יותר, וכן לשכיחות גבוהה יותר של התקפי לב . כמו כן נמצא ששיעור ההישרדות 5 שנים לאחר התקף לב הוא מופחת באופן משמעותי במעשנים ביחס לאוכלוסיה הבריאה.

למרות ההשפעה השלילית של העישון שיעור המעשנים בין הסוכרתיים נשאר שווה פחות או יותר לזה שבכלל האוכלוסייה. למעשה, מספר מחקרים דיווחו אפילו על שיעור מעשנים גבוה יותר בין סוכרתיים בהשוואה לכלל האוכלוסייה, וכן מספר הסוכרתיים שהפסיקו לעשן הוא נמוך יותר בהשוואה לשאר האוכלוסייה.
למרות שקיימת אי התאמה בין מחקרים קודמים שטענו שיש קשר בין סיבוכי הסוכרת בעיניים ובכליות במעשנים, לבין מספר מחקרים אחרים שטענו שעל כלי הדם הקטנים בעיניים ובכליות העישון אינו משפיע לחומרה, הרי שכל המחקרים מאוחדים בדעה כי קיים קשר בין העישון כגורם סיכון רציני ביותר להחשת תהליכי הסתיידות העורקים לבין מחלות כלי הדם בלב ובגפיים, התקפי לב ותמותה.
יש לכן, להביא לכך שהסוכרתיים יקבלו את מיטב ההדרכה לבריאות גופנית ונפשית תוך איזון סוכרת טוב ככל האפשר. מניעת העישון והפניה לייעוץ להפסקת עישון הנם חשובים ביותר, ויש להכניסם לתוכניות ההדרכה והחינוך להתמודדות עם סוכרת. הדבר מצריך העברת מידע לגבי הסוכרתיים המעשנים, לגבי השימוש בטבק, ולגבי מצבי התמכרות בצורה שיטתית על מנת לסייע להם להפסקת העישון.

קיימות תרופות רבות וחומרים רבים שבני האדם צורכים בגלל שהם רוצים בכך ולא משום שהדבר הומלץ ע"י הרופא המטפל או צוות טיפולי כל שהוא. החברה בכללותה אינה מאשרת ואינה תומכת בלקיחה מרצון של חומרים אלו משום שהשימוש בהם יש לו מחיר חברתי. בחברה המערבית שלושת החומרים שאינם תרופות הנמצאים בשימוש נרחב והם הקפאין שבקפה, הניקוטין שבסיגריות והאתנול (האלכוהול) שבמשקאות החריפים. כל השלושה מופצים באופן חוקי וניתנים להשגה באופן חופשי בכל מרכול או סופרמרקט.

גידול הטבק ,לעיסתו ועישונו, היו נפוצים ברחבי אמריקה ואוסטרליה בזמן שהיבשות הללו התגלו על ידי האירופאיים. העישון התפרש ברחבי אירופה במהלך המאה ה- 16 והגיע לאנגליה כתוצאה מהשימוש החברתי בחצרה של אליזבט ה- I. כבר בתחילת המאה ה- 17 החל מסע תעמולה נגד עישון, מהלך שנתמך ע"י הקולג' הרפואי הממלכתי. הפרלמנט הבריטי הגיב ע"י הטלת מכס בשיעור ניכר על טבק ובכך למעשה יצר דילמה שמשמעותה - המדינה המעונינת מצד אחד בבריאות התושבים ובהפסקת העישון , מגלה מאידך עניין כלכלי רב בהכנסות ממיסים, מכס ובלו המתקבלים מהפצת הסיגריות. עד למחצית האחרונה של המאה ה- 19 עיקר העישון נעשה ע"י מקטרת והיה שמור לגברים בלבד. המעבר לייצור תעשייתי והמוני של הסיגריות כבר בסוף המאה ה- 19 גרם לכך שכיום מעל 90% מצריכת הטבק מתבצעת בפועל באמצעות הסיגריות. עישון סיגריות ע"י נשים (רחמנא לצלן !) החל רק לאחר מלחמת העולם הראשונה, וכיום כשליש מהמעשנים בעולם הן נשים. מכירת הסיגריות בעולם התייצבה לאחרונה וקיימת אף נטייה לירידה בשל הפרסומים, ההגבלות המודפסות על הקופסא והאיסורים בפרסום לעישון סיגריות בטלוויזיה במדינות שונות. סיגריות הפילטר אשר קצת מפחיתות את מעבר העטרן והניקוטין אל הגוף, תופסות כיום את החלק המרבי מבין הסיגריות בעולם.

גורמים רבים משפיעים על יכולתו של כל אדם, בין אם סוכרתי ובין אם לאו, להפסיק לעשן. ההנחה המקובלת היא, שההכרח לעשן הוא תוצאה של שילוב תהליכים ביולוגים, פסיכולוגים נפשיים ,וחברתיים. הניקוטין שבטבק הוא חומר ממכר, והסיגריה הנה אמצעי הנפוץ ביותר והשכיח ביותר להפצתו בקרב המעשנים המתמכרים לו. קיימות מספר צורות להעברת הניקוטין החל מטבק הרחה, דרך טבק לעיסה, דרך עישון במיסוך מים של נרגילה, עישון מקטרת או סיגרים , וכמובן בדרך הקלה והנפוצה ביותר - הסיגריה. לוקח לניקוטין 7 שניות בלבד להגיע אל המוח באמצעות שאיפת עשן הסיגריות. במוח, גורם הניקוטין לתחושה "טובה", תחושת התרוממות יתר ובמקביל תחושה משכחת כאב הקשורה בתהליכים נוירו הורמונלים. המעבר המהיר אל המוח מהווה גורם מעודד לרצון לחזור על התחושה הנגרמת מעישון הסיגריה, והשפעתו הביולוגית של הניקוטין גורמת להרגל ולהתנהגות של הגברת העישון וירידה ברצון להפסיקו או לשנות את המצב והתחושה שנגרמים עקב העישון. אירועי היום יום בחיים מהווים גורם מעורר להצית סיגריה ולהירגע. הרגלי החיים המודרנים מציבים קושי ברצון להפסקה בעישון. סיגריה הופכת לסימן בגרות בין נערים ונערות מתבגרים (כאורך הסיגריה, כך גם אורך הבגרות...) משמשת בת לוויה לישיבה על כוס קפה, ואמצעי לתחילת קשר עם בני המין השני (אולי יש לך אש?...) גם בטלנובלות בטלוויזיה התגובה לכל אירוע מרגש, אירוע מביך, ידיעה מטרידה או סנסציה רומנטית מסתיימת בכך שהגיבור או הגיבורה ניגשים ומדליקים סיגריות. וכמובן אין לפסוח על תדמית המאצ'ו שחברת סיגריות מסויימת פרסמה שנים ובה נשקפה דמותו של בוקר קשוח המעשן סיגריה בערבו או בבוקרו של יום (דרך אגב, הדוגמן לפרסומות אלו מת מסרטן ריאות עקב עישון סיגריות...).

מי שמעשן קופסא אחת ליום משך 20 שנה, ישאף לקרבו את עשן הסיגריה יותר ממיליון פעמים בתגובה לאירועים שונים ומשונים ויהפוך את העישון ושאיפת הסיגריות להרגל יום יומי שקשה לעקרו. מכאן, שיש להקדיש מאמצים מיוחדים בהדרכה ובסיוע על מנת להגיע להפסקת עישון מוצלחת. קיימות היום מערכות הפועלות בהדרכה קבוצתית ואישית, ומסייעות להפסקת העישון בסוכרתי המעשן.

בסוכרת במיוחד יש להדגיש ולשנן את חשיבות הפסקת העישון למחלת הסוכרת. ובמיוחד השפעת העישון על כלי הדם הפריפרים והלב וכל זאת בנוסף לצרות האיומות והנוראות שעישון הסיגריות גורם, ובראש ובראשונה מוות מסרטן הריאה. סוכרתיים שהצליחו להפסיק לעשן, חשוב לסייע בידם ולתמוך בהם על מנת למנוע מהם לחזור לסורם - ולסיגריות. יש מספר סיבות מדוע מעשנים שהפסיקו מנסים לחזור לעשן. סיבות סביבתיות, כגון הרצון בסיגריה עם עיתון הבוקר או הקפה, או לאחר חיי לילה סוערים. גורמים חברתיים, כמו לחץ חברתי מחברים שלא הפסיקו לעשן החוזרים ומציעים סיגריה בחברה. וסיבות פסיכולוגיות, כגון עצם המתח והסטרס הקשור לכורח התמידי לשמור על איזון סוכרת, על ההזרקות במועדם, הדיאטה והתאמתה וכד'. מעשנים רבים מציינים, שהשימוש בניקוטין מפחית אצלם את המתח ומעלה את מצב הרוח. השכיחות הגבוהה יותר של נטייה לדיכאונות בין מעשנים בכלל ובין סוכרתיים בפרט מביאה לכך שקיים צורך לאבחן ולטפל בנטייה לשקוע במצב דיכאוני על מנת שלא יביאו לחזרה לעישון.

גורם נוסף היא העובדה שחלק גדול ממפסיקי העישון עולים במשקל. זאת הן בשל הצורך להחזיק משהו בפה במקום הסיגריה ואז אוכלים יותר, והן משום שניקוטין כשלעצמו מגביר את הקצב המטבולי, מה שמביא בכללותו לירידה במשקל. באופן כללי מעשנים כרוניים שוקלים פחות מלא מעשנים ובהפסקת העישון נגרמת עליה של מספר ק"ג. לא פעם חלק מהמעשנים בוחר בסיגריה במקום בארוחה. ובכך כמות הקלוריות שהם מכניסים יורדת. ולכן לא פעם בסוכרתי הפחד של עליה במשקל עקב הפסקת העישון גורמת לדחייה "לפעם אחרת" של הפסקת העישון. מחקרים מראים, שהפסקה מוצלחת לתמיד של העישון באה לרוב לאחר שניים עד שלושה ניסיונות ראשונים. יש לסייע למפסיקים ובאם הם חוזרים לעשן אין להאשימם ולהטיח בהם שהם חסרי אופי ונכשלו וכד', אלא לנסות ולנתח את הסיבות לכשלון, ולפעמים המעבר מקופסא ליום לשתי סיגריות ליום כשלב ראשון קל יותר וגם עדיף מאשר הפסקה מידית ומוחלטת שסופה בספק.

ההשפעות הפריפריות של כמויות קטנות של ניקוטין נובעות מבחינה פרמקולוגית מגירוי מרכזים אוטונומיים עצמאים במערכת העצבים בשל קולטנים תחושתיים המפוזרים בגוף ובעיקר בלב ובריאות. הגירוי של קולטנים אלו מביא לתגובות רפלקסביות נרחבות ועצומות הגורמות לדפיקות לב מהירות, עליה בתפוקת הלב ובלחץ הדם והפחתה בתנועתיות מערכת העיכול ובהזעה. כאשר מעשנים בפעם הראשונה התחושה לרוב היא של בחילה ורצון להקיא, קרוב לודאי בשל גירוי הקולטנים התחושתיים בקיבה. עם התפתחות העישון היום יומי, תחושות הבחילה וההקאה נעלמות, וההשפעה המרגיעה של העישון על המוח באה לידי ביטוי כתחושה הדומיננטית. הניקוטין גורם בין השאר לעליות רמות הדופאמין והנוראדרנלין במוח, עליות הקשורות בתחושה ובהרגשה טובה. עם הזמן, מתפתחת גם התמכרות להשפעת המרגיעה של הניקוטין והעישון. הפסקת העישון גורמת לנפילת ברמות הורמונים אלו, ולהרגשה "רעה" בשל חסרונם היחסי. בין השיטות שמשתמשים בהן כיום קיימות תרופות נגד דיכאון, שניתנות בכדור או בזריקה (תחת השגחה רפואית צמודה). מתן זריקה שכזו מסייעת להתגבר על השינויים הנגרמים במוח עקב ההתנתקות מהניקוטין, ומסייעת להתגבר על משבר הגמילה.

בדיקות של ביצוע תפקודים מוטוריים ותחושתיים בבני אדם הראו בחלקם שיפור בזמן התגובה במעשנים. גם בדיקות בכושר הלמידה בחולדות מראות שיפור מה ביכולת הלמידה תחת השפעת ניקוטין. יכולת הלמידה באדם, במיוחד תחת סטרס, משתפרת בנוכחות ניקוטין. בדיקות אחרות הראו שבמצבי מתח וחימה העישון לא הפחית את תגובות החימה והזעם, אבל שיפר את היכולת הביצועית. תבחיני EEG (הרישום החשמלי של פעולות המוח), מראים תגובת ערנות מוגברת ובו בזמן הפחתה במתח ובחרדה במעשנים. ואולם, הניקוטין גורם לתלות גופנית ונפשית עם תשוקה בלתי ניתנת לשליטה לעישון המביאה להתמכרות של ממש. ניתן להשיג השפעות דומות של ניקוטין ע"י מסטיק עשיר ניקוטין או מדבקות לעור, המסייעות לעמידות מול התשוקה לניקוטין במצבי גמילה במהלך ניסיונות מבוקרים להפסקת העישון .

חשוב במיוחד לציין שאין לעשן כאשר נערכים לקראת ביצוע של בדיקות לאבחנת סוכרת, למשל בביצוע העמסת גלוקוז בחשד לסוכרת. כאשר מישהו מבני משפחתו של הסוכרתי עובר העמסת סוכר דרך הפה, כלומר בדיקת רמות הגלוקוז בתגובה לשתיה של 75 ג"ר גלוקוז, עישון ניקוטין לפני הבדיקה עלול לגרום לתוצאות מוטעות, משום שהניקוטין מעלה את השפעת האדרנלין אשר מצידו מדכא את שחרור האינסולין והתוצאה עשוייה להיות רמות סוכר גבוהות יותר. לכן, בכל מקרה של בדיקות אבחנתיות לסוכרת אין לעשן לפני ובמהלך הבדיקה (ואם כבר, רצוי גם אחריה).

אין גם לשכוח, שבנוסף לוסקולופתיה הסוכרתית, העישון גורם בכל מעשן, בין אם סוכרתי ובין אם לאו, לנזקים קשים ביותר לבריאות. התמותה בין מעשנים כבדים (קופסא ויותר ליום) בין הגילים 35-65 היא 40% בהשוואה לתמותה בשיעור של 15% בלא מעשנים. לא רק הניקוטין שבסיגריות הוא גורם המסכן את הבריאות, אלא קיימים גורמים נוספים: עטרן וחומרים מגרים אחרים בחלקם מסרטנים וכן פחמן חד חמצני CO התורם גם הוא את חלקו, במיוחד כגורם משפיע על כלי הדם בלב ובהריון. השפעתו היא בכך שהוא נקשר להמוגלובין שהוא החומר נושא החמצן בכדוריות האדומות. במעשנים כבדים, עד 15% המוגלובין תפוס עם ה- CO , וריכוז ברמה שכזאת נמצאה כגורמת לפיגור בהתפתחות העוברים בחולדות. קרוב לודאי שגורם זה תורם גם הוא לשכיחות של מחלות הלב וכלי הדם בסוכרת. בעוברים ההמוגלובין העוברי השונה מזה של המבוגר סופח יותר את ה- CO מאשר במבוגר, ומפחית את יעילות ההמוגלובין בעובר בהשוואה להמוגלובין של האם.

הסיכונים העיקרים בעישון, הן בסוכרתיים והן בלא סוכרתיים הנם:

סרטן - במיוחד של הריאות אבל גם של חלל הפה, הגרון, הלבלב והכליות. עישון 20 סיגריות ליום מעלה פי 10 (!) את הסיכון לסרטן ריאה. סרטן הריאות אחראי ל- 50% מסך התמותה מסרטן בגברים. עישון סיגרים או מקטרת יש לו סיכון קצת מופחת מאשר בעישון סיגריות. גם לוקמיה - סרטן הדם, שכיחה יותר בקרב המעשנים.
מחלות כלי הדם הגדולים - ובנוסף להם גם מחלות כלי דם פריפרים. התמותה בין גברים בגילאים 55 - 64 והמעשנים 20 סיגריות ליום מאוטם שריר הלב היא ב- 60% גדולה יותר בהשוואה לגברים לא מעשנים. הצורות האחרות של חסימות כלי דם היקפיים כגון: סתימות כלי הדם במוח, צליעה סרוגית (כאבים המופיעים ברגליים לאחר הליכת מרחק קצר בשל חסימה בזרימת הדם לרגל) וגנגרנה סוכרתית הנם שכיחים יותר.
ברונכיטיס כרונית - קיימת עלייה בשכיחות הברונכיטיס הכרונית בין המעשנים. כללית שכיחות מחלה זו בעולם ירדה בשל הכנסת מסנני אויר המרחיקים גורמים שכיחים ומזהמים אחרים, ועישון הסיגריות נותר הגורם העיקרי להתפתחות המחלה. הברונכיטיס נגרמת כנראה יותר מעטרן וחומרים מגרים אחרים בסיגריות ופחות מהניקוטין שלעצמו.
השפעות בהריון - עישון של האם ההרה במיוחד במחצית השניה של הריון, מפחיתה את משקל היילודים בכ- 8%. כך שלנשים מעשנות נולדים ילדים קטנים יותר וגם התמותה בין היילודים גבוהה יותר. קיימות כיום עדות שילדים שנולדו לאימהות מעשנות מתפתחים לאט יותר הן מבחינה גופנית והן מבחינה נפשית לפחות במשך 7 השנים הראשונות לחייהם. גם סיבוכים אחרים של הריון שכיחים יותר בנשים מעשנות כגון: הפלות מוקדמות והיפרדות מוקדמת של השליה. באישה מניקה מעשנת מופרש ניקוטין בחלב האם בכמות העלולה לגרום לדפיקות לב מהירות אצל התינוק.

לסיכום:
העישון נפוץ בין סוכרתיים ולא סוכרתיים במידה שווה ויש אומרים שבין הסוכרתיים אף קצת יותר. הניקוטין שהינו החומר העיקרי בסיגריות מהווה סיכון בריאותי לכלל האוכלוסייה ובסוכרתיים בהם הוסקולופתיה והפרעות כלי הדם בפריפריה או בלב הנם הסיבוך השולט, מחמיר העישון את המצב. יש לעשות הכל להפסקת העישון ויפה שעה אחת קודם.