שיתוק בעצב הפנים: כיצד לטפל?

שיתוק עצב הפנים, הקרוי בלעז facial nerve palsy (מכונה גם פציאליס או שיתוק ע"ש בל, Bell's palsy - על שם הרופא הראשון שתיאר את התופעה), הוא מצב של חולשה בתפקוד שרירי ההבעה של הפנים. שיתוק של עצב זה מלווה באובדן חלקי או מלא, של יכולת ההבעה, ברפיון של זוויות הפה ובמבע סטטי ובלתי טבעי של הפנים.

עצב הפנים יוצא מהמוח (יש לנו עצב פנים אחד בכל צד), דרך תעלה קטנה בגולגולת, אל מתחת לאזור האוזן - ומשם הוא מתפצל לענפים שונים, על מנת לעצבב את שרירי הבעות הפנים; ובכך, הוא משפיע על היכולת לחייך, לכווץ מצח כדי להביע רוגז, שמחה וכו'.

מכיוון ששרירי ההבעה בפנים משמשים אותנו גם לצורכי קומוניקציה בחיי היום יום, הרי שלמצב של שיתוק באזור כה ייצוגי וחיוני לתקשורת עם הסביבה, ישנן השלכות אסתטיות, פונקציונליות, פסיכולוגיות וחברתיות.

מהי שכיחות שיתוק בעצב הפנים?

שכיחות התופעה היא כ-40 מקרים לכל 100,000 אנשים בגיל 60-15. השכיחות זהה בין נשים לגברים - וישנה שכיחות יתר בנשים בהריון.

מהם הגורמים לשיתוק זה?

רובם המכריע של המקרים של שיתוק עצב הפנים, כ-70% מהמקרים (ובילדים: עד 90% מהמקרים) - הינם אידיופתיים, כלומר מסיבה שאינה ידועה. יחד עם זאת, הסיבות האפשריות להתפתחות של שיתוק בעצב הפנים רבות מאד וכוללות גורמים זיהומיים (כמו וירוס ההרפס), מחלות דלקתיות (כמו לופוס או סרקואידוזיס), גידול מוחי סמוך למהלך העצבי של עצב הפנים (למשל: גידול בבלוטת הרוק המרכזית - הפרוטיס), חבלת ראש, סיבוך של ניתוח מוחי, תופעת לוואי של תרופות מסוימות או מצבים נוירולוגיים, כמו אירוע מוחי או טרשת נפוצה. גם סוכרת ויתר לחץ דם הם גורמי סיכון.

שיתוק עצב הפנים מתבטא בחולשת פנים בצד אחד. איור: שאטרסטוק

מהם התסמינים האופייניים לשיתוק זה?

התסמינים הטיפוסיים לשיתוק בעצב הפנים הם הופעה פתאומית של חולשת פנים, בצד אחד (98% מהמקרים הם חד צדדיים), ללא כאב וללא סימנים נוירולוגיים נוספים. חולשת שרירי ההבעה של הפנים באה לידי ביטוי באסימטריה בפנים, בעיקר בעיניים ובזווית הפה.

בעיניים נראה הגדלה של מפתח העין וקושי למצמץ או לסגור את העין. ההפרעה בעיניים תבוא לידי ביטוי באי נוחות או כאבים בעין, בגלל יובש בעין או דמעת מוגברת ונזילה ספונטנית של דמעות בצד זה. בפה נראה סטייה בזווית הפה, כאשר הצד המשותק נוטה כלפי מטה ויש קושי לסגור את הפה, לצורך אכילה או שתייה ואפילו קושי בדיבור. תיתכן דליפה של נוזלים או רוק מזווית הפה. בנוסף, לעתים זה ילווה גם באי תזוזת המצח, בהפרעה בתחושת הטעם ובירידה בשמיעה בצד זה.

כיצד מתבצע הליך האבחון?

האבחון מתבצע באופן קליני על ידי הרופא המטפל שיידרש לשלול גורמים שונים לשיתוק עצב הפנים (כפי שהזכרתי קודם). יש צורך בבדיקת של רופא אף אוזן גרון כדי לשלול זיהום הרפטי (דבר שמשפיע על הטיפול) אך ברוב המקרים אין צורך בבדיקות נוספות.

אנשים רבים הסובלים משיתוק עצב הפנים נוטים מיד לחשוד שמדובר באירוע מוחי, אולם אין זה כך. זהו מצב שונה לחלוטין מאירוע מוחי - וריפוי מלא צפוי ברוב המקרים תוך מספר חודשים (2-3 חודשים).

מהם דרכי הטיפול בשיתוק?

למעשה, גם ללא טיפול, צפוי שיפור ספונטני תוך שבועיים-שלושה. אולם טיפול בכדורים המכילים סטרואידים, למשך 10 ימים, אם ניתן בתוך 72 שעות מתחילת השיתוק, יכול לשפר את הסיכוי לריפוי מלא. אם יש עדות לזיהום ויראלי, ניתן לשלב טיפול אנטי וויראלי עם הטיפול בסטרואידים.

תפקידם של הסטרואידים לדכא ולהפחית מצב דלקתי. הטיפול עלול לגרום לתופעות לוואי, אך בטיפול קצר טווח בלבד תופעות הלוואי אינן שכיחות. החשש מטיפול בסטרואידים מתייחס לטיפול ארוך טווח - ולכן מומלץ לקחת את הטיפול, על מנת לשפר את הסיכוי לריפוי מלא. למרות הטיפול, ריפוי מלא עשוי לקחת אפילו שנה; ולחלק קטן מהאנשים תישאר חולשת פנים לצמיתות.

מרבית החולים עם שיתוק עצב הפנים צפויים להחלמה בתוך 3 חודשים ומעל 80% מהחולים מתחת לגיל 30 שנים צפויים להחלמה מלאה וללא סיבוכים. מנגד, בקרב חולים בגילאי 60 שנים ומעלה סיכוי של כ-40% להחלמה מלאה ושיעור סיבוכים גבוה יותר. מעבר לגיל מתקדם, גורמי סיכון נוספים לסיבוכים של שיתוק עצב הפנים כוללים התפתחות שיתוק מלא של הפנים וירידה בחוש הטעם או בזרימת הרוק בצד המשותק. גורמים נוספים שנקשרו עם תוצאות פחות טובות כוללים כאב מאחורי האוזן וירידה בהפרשת דמעות.

ככל שההחלמה של החולים מהירה יותר, כך הסיכוי להתפתחות סיבוכים הוא נמוך יותר. לדוגמא, במקרים בהם שב תפקוד תקין בתוך 3 שבועות צפויה החלמה מלאה. מנגד, בהעדר סימני החלמה לאחר 2-4 חודשים מתחילת המחלה, סיכוי גבוה משמעותית להתפתחות נזק קבוע, כולל שיתוק חלקי/מלא וסינקינזיס. בהעדר עדות לסימני החלמה לאחר 4 חודשים, החולים צפויים לסיבוכים של המחלה, כולל סינקינזיס.

יש לקחת בחשבון כי בעד 15% מהחולים תתכן הישנות שיתוק על-שם בל, אלו יכולים להופיע באותו צד או בצד הנגדי. מאחר ומדובר במקרים לא נפוצים, חשוב לקחת בחשבון גורמים אחרים העלולים להוביל לאירועים חוזרים של שיתוק עצב הפנים, דוגמת סרקואידוזיס, טרשת נפוצה או גידול על עצב הפנים. לאור זאת, במקרים של הישנות שיתוק עצב הפנים יש להשלים בירור לגורמים אחרים, כולל בדיקות הדמיה, דוגמת MRI או CT לשלילת תהליכים דלקתיים או גידולים.

הטיפול הראשוני כולל שימוש תכוף בטיפות להרטבת העין. צילום: שאטרסטוק

כיצד יש לשמור על העיניים כאשר יש שיתוק של עצב הפנים?

הגנה על העין מפני חשיפה והתייבשות היא הדבר המשמעותי ביותר שצריך להתייחס אליו כאשר יש שיתוק של עצב הפנים. הסיבה היא שמצב כזה, ללא טיפול, עלול להוביל לנזק בלתי הפיך - עד כדי עיוורון; ולכן לרופא העיניים תפקיד חשוב ומרכזי במעקב אחרי החולה עם שיתוק בעצב הפנים.

מחלקים את הטיפול בעיניים לשלב הראשוני - ולשלב המתקדם (אם אין ריפוי מלא ונשארת חולשה בשרירי הפנים). הטיפול הראשוני כולל שימוש תכוף בטיפות להרטבת העין (טיפות סיכה לעין יבשה) ומשחת סיכוך ללילה, עם חבישת העין ללילה. במקרים הקשים, נדרש טיפול כירורגי לסגירה מלאה או חלקית של העין, פרוצדורה הנקראת טרזורפיה. אופציה נוספת היא הזרקת Botulinum toxin (בוטוקס) לעפעף, על מנת לסייע בסגירת העין. בשלב מתקדם יותר של המחלה ובמקרים בהם לא צפוי ריפוי מלא של השיתוק, יש להיערך לטיפול ארוך טווח. טיפול כזה יהיה בעל שתי מטרות: שיפור סטטי בסגירת העין ושיפור דינמי באנימציה של הפנים בכלל (בעיקר של החיוך) והעיניים בפרט.

מהם הטיפולים בשלב המתקדם של שיתוק באזור העיניים?

לטיפול בסגירת העין יש מספר אופציות, בהתאם למצב האינדיבידואלי של כל מטופל, מצב העפעף העליון והתחתון, דרגת החשיפה, הגיל ומשך השיתוק. באשר לעפעפיים: ישנם ניתוחים לחיזוק העפעף התחתון, בעיקר במקרים שבהם העפעף התחתון צנוח - והתרחק מגלגל העין. תיקון זה מתבצע, בדרך כלל, באמצעות קיצור הוריזונטלי של העפעף. במקרים אחרים, ניתן לבצע הרמת עפעף תחתון בעזרת מתלה, שתל או מתיחת פנים מלאה.

כמו כן, קיימים ניתוחים לשיפור במצמוץ והסגירה של העפעף העליון. הניתוח המקובל ביותר הינו השתלת משקולת מזהב או מפלטינום בעפעף העליון. משקולת זו קיימת במשקלים שונים - ומותאמת ספציפית למטופל, בזמן בדיקת הכנה לקראת הניתוח. המשקולת מסייעת לסגור את העין; ומצד שני, אין קושי למטופל לפתוח את העין - ולהתגבר על המשקל שלה.

מה לגבי אזור הפה?

לגבי שיחזור החיוך - ניתוח לשחזור החיוך יבוצע במקרים הקשים בלבד. ישנן מספר אופציות טיפוליות במקרה זה: העברת עצב מוטורי מהלשון - וחיבורו לעצב הפנים הפגוע; או, לחילופין, שתל שריר עם עצב שנלקח מהיד או מהרגל - והשתלתו בעצב הפנים הפגוע. ניתוחים אלה הינם מורכבים, על פי רוב הם מבוצעים במספר שלבים ודורשים חודשים ארוכים של החלמה.

האם ישנו אזור בפנים, שאם הוא נפגע בשיתוק - לא ניתן למצוא לו פתרון טיפולי?

סינקינזיס (Synkinesis) הינו מונח המשמש לתיאור תנועה לא-רצונית של חלק משרירי הפנים במהלך תנועה רצונית של אזור אחר של הפנים. לדוגמא, ניסיון לסגור את העין מלווה בשרבוב שפתיים או כיווץ של העיניים בזמן חיוך. קיימים גם מקרים המכונים "דמעות תנין", כאשר גירוי להפרשת רוק, כמו בזמן אכילה, מלווה בדמעת. סינקינזיס עלולה להתפתח בכל מקרה של טראומה לעצב הפנים, בין אם מדובר בנזק ישיר, דלקת של עצב הפנים או זיהום נגיפי ונובעת מכך שבמהלך ניסיון התיקון של עצב הפנים, חלק מהסיבים העצביים בוחרים במסלול חריג ומתחברים באופן לא-תקין לסיבי שריר סמוכים.  האבחנה של סינקינזיס היא אבחנה קלינית, המבוססת על בדיקה גופנית של הרופא. מרבית המקרים של סינקינזיס הם קלים, אך במקרים של תסמינים חמורים יותר ניתן לטפל הזרקות בוטוליניום טוקסין (בוטוקס), המשמשות למניעת התכווצות של שרירים סלקטיביים. בחלק מהחולים נדרשת הזרקה של בוטוקס גם בצד הנגדי, במטרה לשפר את המראה הסימטרי.

לסיכום: שיתוק בעצב הפנים עלול לגרום להפרעה קוסמטית ותפקודית קשה, אבל ברוב המקרים הגורמים לו אינם ידועים. השיפור צפוי להתחיל כבר לאחר כשבועיים עד שלושה שבועות - והפרוגנוזה טובה בעיקר בגיל צעיר, אם השיתוק הוא חלקי (לעומת שיתוק מלא) ואם השיתוק מטופל בסטרואידים תוך 72 שעות מרגע הופעתו. יש להקפיד על הגנה על העין, מפני חשיפה וההתייבשות, עד לריפוי המלא. במקרה של חוסר ריפוי, קיימים טיפולים ניתוחיים לשיפור בסגירת העין - ושיפור החיוך.

ד"ר ענבל אבישר היא מומחית לרפואת עיניים ולאוקולופלסטיקה, שירות האוקולופלסטיקה, בית חולים בלינסון.

סייעה בהכנת הכתבה: מארי רוז גוטמן, כתבת zap doctors.