לב של אישה

מחלות לב הן הסיבה העיקרית לתמותה בנשים. הן ממיתות פי 6 יותר נשים מאשר סרטן השד, אך רוב הנשים אינן מודעות לעובדה זו. אולם הנשים אינן לבדן - רוב הרופאים גם הם אינם מודעים לכך. סקר פראמינגהם הראה שסיכוי של אשה ללקות במחלות קרדיו-וסקולריות הינו גבוה פי 3 (24%-32%) מהסיכוי ללקות בסרטן השד (7%-12.5%). תמותה לאחר אוטם ראשון בשריר הלב והיארעות אוטם חוזר, גבוהות יותר בנשים מאשר בגברים, ולא נרשמה ירידה משמעותית בתמות הנשים בעשורים האחרונים; פער זה מוסבר חלקית על-ידי מודעות נמוכה למחלה, אבחון מאוחר ולעיתים טיפול לקוי. בסקר של האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי מ-2003 נמצא, כי רק ל-13% מהנשים היתה מודעות לסכנה ממחלות קרדיו-וסקולריות וגם זאת עליה מ-7% המודעות ב-1997.

העדויות המדעיות שהצטברו בתקופה האחרונה, מצביעות על כך שקיימים הבדלים, לעתים משמעותיים, בין מחלת הלב הכלילית בקרב נשים, לעומת גברים. ההבדלים ניכרים החל בגורמי הסיכון, דרך האבחון ותסמיני המחלה, וכלה בדרכי הטיפול, תוצאותיו והיבטים פסיכו-סוציולוגיים הקשורים למחלה זו. את השונות הזו יש לזקוף בראש ובראשונה לאנטומיה הבסיסית של הלב והעורקים הכליליים של האשה, שהם קטנים וצרים יותר.

שכיחות המחלה בנשים עולה עם סיום תקופת הפוריות, כאשר רמת האסטרוגן יורדת, ובהתאם עולה בהתמדה הסיכון לפתח מחלת לב כלילית, עד שהוא משתווה לזה של הגברים (בסביבות גילאי ה-65). הביטוי הראשון של מחלת לב בנשים הוא בדרך כלל תעוקת חזה, בניגוד לאוטם שריר הלב או מוות פתאומי בגברים. תסמינים של תעוקת חזה בנשים לרוב אינם אופייניים למחלה כלילית וגורמים פעמים רבות לקושי באבחנה. כמו כן שכיחה הופעת הכאב בעת מנוחה, שינה, או במצבים של מתח נפשי. מעבר לכך, השכיחות של תעוקה וזוספסטית כתוצאה מהפרעה בויסות וזודילטטורית של כלי דם כליליים, גם היא גבוהה יותר בנשים (Syndrome X).

בנוסף, תלונות של כאב בחזה שלא ממקור כלילי הינן אופייניות בנשים, ועובדה זאת מקשה עוד יותר על אבחון נכון. מצד שני, כשמחלה כלילית מוכחת בנשים, הסיכון של המחלה לא רק משתווה אלא אף עולה על הסיכון בגברים (2.7% מול 2.4%). השוני מביא גם לקשיים באבחון הרפואי; קיים קושי בפענוח מהימן של בדיקות מקובלות כבדיקת מאמץ, וכן קיימות מגבלות בפענוח בדיקות מתקדמות יותר, כגון מיפוי לב ואקו לב במאמץ, הנובעות מהמבנה האנטומי של גוף האשה בכלל והלב בפרט. מכאן, אין זה מפתיע כי אבחון המחלה יתעכב, וכפועל יוצא יתעכב גם הטיפול שיינתן לאשה. לראיה, במחקר שבוצע באוניברסיטת בר-אילן נמצא, כי אבחון של אשה חולת לב מתרחש בממוצע חמש עד ארבע שנים מאוחר יותר מאשר אצל גבר.

אוטם שריר הלב מוגדר כמוות של תאי הלב הנובע מחוסר ממושך באספקת הדם המחומצן אליהם. האבחנה של אוטם חד בשריר הלב מבוצעת בעזרת מכלול פרמטרים וביניהם: הסימפטומים, שינויים באק"ג והוכחה לנזק לשריר הלב על סמך עליה בחלבונים או באנזימי שריר הלב בדם. לנשים יש יותר סימפטומים המוגדרים כבלתי טיפוסיים או לא-קלאסיים כמו - עייפות, בחילה, קוצר נשימה וכאבים דווקא בכתף, בלסת ובגב העליון ולא במרכז החזה.

כ-95% מהנשים חוות גם סימן אזהרה מקדים בחודש שלפני האוטם, אך גם הוא שונה מאשר בגברים ועשוי לכלול עייפות בלתי מוסברת, קוצר נשימה, הפרעות שינה וצרבת. נשים, יותר מהגברים, לוקות באוטם "שקט" של שריר הלב, כלומר - אוטם המוכח בצנתור כלילי ובבדיקות מעבדה, אך שלא קדם לו כל סימפטום. אוטם שכזה קשור ליותר סיבוכים וליותר שיעורי מוות תוך כדי אשפוז. אוטם "שקט" של שריר הלב מופיע יותר בקרב חולי סוכרת, על סמך נתונים אלה אף הוציא האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי הנחיה, לפיה יש להעלות את רמת החשד לאוטם שריר הלב בקרב נשים וחולי סוכרת.

נתוני האיגוד הקרדיולוגי הישראלי מראים, כי הגבר הממוצע מגיע לבית החולים בתוך 105 דקות מרגע זיהוי התסמינים המחשידים, למול 120 דקות שלוקח בממוצע לאשה. המציאות מראה, כי כשקיימים סימנים מחשידים אצל גברים, האשה היא זו שדוחפת את הגבר לחוש לבית החולים ולהיבדק, בעוד שבמצב ההפוך, האשה פחות זוכה לעידוד.

לכאורה, גורמי סיכון העיקריים להתפתחות מחלות לב וכלי דם הם ידועים וזהים בין המינים - עישון, יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, סוכרת, גיל מעל ל-55, השמנה, חוסר פעילות גופנית וסיפור משפחתי. אולם על אף הדמיון, קיימים הבדלים בהשפעתם על התפתחות המחלה; לדוגמא: מחקרים מדעיים מצביעים על קשר חזק יותר בין עישון והתפתחות מחלות לב בקרב נשים לעומת גברים.

בהתייחסות לגורמי הסיכון, לא ניתן להתעלם מהשמנה והעדר פעילות גופנית כגורמים המאיצים את התהליך הטרשתי ובהמשך התפתחותן של מחלות לב וכלי דם. במרבית המדינות המערביות בעולם, שכיחות ההשמנה גבוהה יותר בקרב נשים; האשה הממוצעת נוטה להעלות במשקל ביתר קלות ומתקשה להורידו, למול הגבר הממוצע. אם נוסיף לכך את הנתון ששיעור העוסקות בפעילות גופנית נמוך משיעור העוסקים בה, נמצא שוב שנשים נמצאות בסיכון יתר.

הטיפול באוטם שריר הלב כולל טיפול ראשוני באספירין וטיפול דפיניטיבי לפתיחת הסתימה בעורק הכלילי, בעזרת צנתור כלילי דחוף או תרופה הממיסה את קריש הדם החוסם. מחקרים אחרונים מראים, כי לצנתור כלילי דחוף יש יתרון על פני התרופה הממיסה, והיתרון הזה ברור יותר בקרב נשים כיוון שמדובר לרוב בנשים מבוגרות יותר; ולכן אוטם שריר הלב שלהן מסובך יותר והן גם נוטות יותר לפתח סיבוכים דימומיים לאחר מתן התרופה הממיסה.

כל אישה המשתחררת מבית החולים לאחר אוטם שריר הלב, בדומה לגברים, צריכה ליטול 4 תרופות, אלא אם יש התוויות נגד, והן: אספירין, חוסם ביטא, חוסם האנזים המהפך וסטטין. במחקרים התברר, כי הטיפול הזה לא ניתן במלואו, בעיקר בנשים. בנוסף, טיפול הורמונאלי תחליפי עם אסטרוגן שניתן כחלק מההיגיון לפיו לנשים בגיל הפריון יש פחות אוטמים, לא הוכיח את עצמו כמגן בפני אוטמים ובכמה מחקרים אף הוכיח את ההיפך, ולכן הוא אינו מומלץ כיום.

שיטת הטיפול היעילה ביותר לטיפול באוטם חריף בשריר הלב, היא על-ידי צנתור טיפולי דחוף. שיטות הצנתור, האינדיקציות לצנתורים אבחוניים או טיפוליים, הציוד, סוג הבלונים, הקטטרים והסטנטים - זהים בנשים ובגברים.

ניתוח לב פתוח הוא הניתוח הגדול הנפוץ ביותר בעולם. ניתוחים אלו, למרות היותם מבוצעים בעולם מזה עשרות שנים, עדיין נושאים בקרבם שיעור תחלואה ותמותה ניכר, בעיקר כאשר מדובר בניתוח המתבצע באופן דחוף, בחולים קשישים עם תפקוד לבבי מופחת ומחלות נלוות מרובות. ניתוחי מעקפים כליליים כרוכים בתחלואה ותמותה בשיעור גבוה יותר בנשים מאשר בגברים. מחקר מבוסטון, ארה"ב, סקר את הסיכון לאחר ניתוח מעקפים. נמצא שנשים מקבלות יותר עירויי דם, תקופת השהיה בטיפול נמרץ ארוכה יותר אצלן וכך גם זמן האשפוז הכללי בבית החולים.

בבדיקת המחקרים שפורסמו, מתברר שלנשים שיעור גבוה יותר של גורמי סיכון לסיבוכים אחר הניתוח מאשר לגברים. במחקר אשר בוצע בסינסינטי, אוהיו, הודגם שוני בפרמטרים הדמוגרפים בין גברים ונשים. הנשים אשר עברו את הניתוח היו באופן מובהק מבוגרות יותר ועם שטח גוף קטן יותר.

שימוש בשיטות סטטיסטיות מתקדמות הוכיח שאכן הסיכון הבלתי מתוקן לתמותה הוא גבוה יותר בנשים, אך אם מבצעים התאמה לגורמי הסיכון, כלומר משווים נשים וגברים בעלי גורמי סיכון דומים, רק בחלק קטן מהמחקרים התקבל שוני בתמותה. המסקנה היא שהסיכון המוגבר לתחלואה ותמותה בנשים העוברות ניתוח לב פתוח אינו קשור למין החולה אלא לפרופיל גורמי הסיכון אשר נמצא מוגבר אל הנשים.

מומחי המרכז הרפואי תל-אביב (בית החולים איכילוב) שהשתתפו בכתיבת הכתבה הינם: פרופ' שמואל בנאי, מנהל היחידה לקרדיולוגיה התערבותית, ד"ר בלה קויפמן, מנהלת המרפאה לבריאות לב האישה, ד"ר חיים שמילוביץ', פנימאי בכיר, המערך הקרדיולוגי, ד"ר רם שרוני, כירורג בכיר, מחלקת ניתוחי לב חזה.

בואו לדבר על זה בפורום קרדיולוגיה - הפורום הרשמי של האיגוד הקרדיולוגי.