צנתורים: דילמת הבחירה הנכונה

בימים אלה ציין עולם הקרדיולוגיה 30 שנה לטיפול הראשון בהרחבת כלי דם בלב על-ידי בלון. בשנים שחלפו מאז, חל גידול דרמטי בשימוש בטכניקה זו, גידול שחל במידה רבה על חשבון ניתוחי המעקפים. בישראל נערכים מדי שנה כ-40 אלף צנתורים אבחוניים ועוד כ-19,000 צנתורים טיפוליים. ישראל נמצאת בשורה הראשונה בעולם מבחינת זמינות הצנתורים. למעלה מ-70% מהחולים המגיעים למחלקות הקרדיולוגיות עם תעוקת לב או התקף עוברים צנתור.

צנתור אבחוני מספק מידע מדויק ומפורט לגבי פעילות הלב, מסתמי הלב ובעיקר לגבי העורקים הכליליים שהם העורקים המזינים את שריר הלב עצמו; שם חשוב לנו מאד לדעת אם הם מוצרים או חסומים. הצנתור נעשה באמצעות החדרת צנתר (צינורית דקה, ארוכה וגמישה) לתוך הגוף, דרך עורק המפשעה או עורק היד. פעולה זו מאפשרת לאבחן במדויק את הבעיה הלבבית שממנה סובל החולה ולבחור את הטיפול המתאים ביותר. צינתור אבחוני יבוצע כאשר הקרדיולוג חושד שקיימת מחלה כלילית משמעותית ושיתכן והחולה זקוק לטיפול בעורקי הלב על-ידי השתלת תומכון (סטנט) או ניתוח מעקפים.

צנתור טיפולי מבוצע לאחר שצינתור אבחוני גילה כי לחולה יש היצרויות בעורקים הכליליים המתאימות לטיפול באמצעות השתלת תומכון. בנוסף בודקים אם המצב גורם לחולה סימפטומים או מסכן את חייו. ברוב המקרים מבוצע הצינתור הטיפולי כהמשך ישיר של הצינתור האבחוני. מטרת הצנתור הטיפולי היא להרחיב את עורקי הלב שנחסמו או הוצרו בשל טרשת עורקים. טרשת עורקים הינה תהליך שנגרם כתוצאה מהצטברות של רובד טרשתי (פלאק) בעורקים, כתוצאה מרמות גבוהות של שומנים בדם, עישון, סכרת, יתר לחץ דם וגורמים נוספים. התהליך מתפתח במשך שנים ומביא בסופו של דבר להיצרות העורקים או אף לחסימתם. היצרות זו גורמת לירידה באספקת הדם לאברים בהם מדובר. לכן, חסימה פתאומית של כלי דם כלילי תביא להתקף לב, ושבץ מוחי יגרם כאשר נחסם עורק המוביל דם למוח.

צנתור טיפולי נעשה באמצעות ניפוח בלון המוחדר אל העורק שהוצר. ברוב המקרים מושתל בפעולה זו גם תומכון, שהוא למעשה קפיץ מתכתי השומר על העורק פתוח. פעולה זו פוגעת בדופן הפנימית של העורק ועלולה לגרום להיווצרות קריש דם, העלול מצידו לשוב ולחסום את העורק. על מנת למנוע מצב זה, זקוקים חולים שעברו השתלת סטנט לטיפול תרופתי משולב באספירין ובפלויקס, טיפול המונע הצמדות טסיות דם והיווצרות קרישי דם, עד להחלמת הדופן הפנימית של העורק.

מחקרים מבוקרים הראו, כי גם חולים שעברו אירוע לב חריף ללא השתלת תומכון זקוקים לטיפול המשולב לתקופה דומה. המלצת איגודי הקרדיולוגים בארה"ב, אירופה ובישראל הינה לתת טיפול משולב זה לתקופה של 12 חודשים. עם זאת, סל הבריאות של מדינת ישראל מאפשר מתן פלויקס ל-3 חודשים בלבד.

כיום משתילים תומכונים בלמעלה מ-80% מהצנתורים הטיפוליים. בשיטה זו הצליחו להקטין את שיעור חזרת ההיצרות בעורקים עד כדי 10% ואף פחות. בשנים האחרונות נכנס לשימוש דור חדש של תומכונים - התומכונים מצופי תרופה. תומכונים אלה מפחיתים במידה ניכרת את הסיכוי להיצרות מחודשת בתוך התומכון במהלך השנה הראשונה לאחר הטיפול. הדבר מושג על-ידי שחרור איטי מהתומכון של תרופה המונעת צמיחת רקמה חדשה בתוכו. כאשר יצאו תומכונים אלה לשוק סברו רבים שבכך הושג הפתרון המושלם לבעית ההיצרות בעורקים הכליליים. עם זאת, בשנה האחרונה התברר כי העובדה שתומכונים אלה מונעים היווצרות ריקמה חדשה בתוכם גורמת לכך שהתומכון אינו מתכסה אפילו בשכבה דקה של רקמה, ולכן הוא משמש כר פורה להיווצרות קרישי דם.

הבחירה בין תומכון רגיל לתומכון מצופה תרופה הינה מורכבת ולא קיימת תמימות דעים לגביה בקרב הקרדיולוגים. רוב המומחים סבורים כי יש מקום לתומכון משחרר תרופה בטיפול בהיצרות חוזרת שהתפתחה בתוך תומכון רגיל שהושתל בעבר, במקרים של הצרויות ארוכות במיוחד ו/או כאשר העורק המטופל הינו קטן יחסית.

במחקר שהתפרסם ב-2006 במגזין JAMA, נמצא כי במהלך 9 חודשים לאחר השתלת תומכון מצופה תרופה סבלו 1.3% מהחולים מקריש דם פתאומי בתוך התומכון. מקרים כאלה מתרחשים כמעט תמיד לאחר הפסקת הטיפול המשולב באספירין ובפלויקס והם מסוכנים ביותר; הרוב הגדול של החולים יפתחו התקף לב חריף ובין 20% ל-40% אף ימותו. בעקבות ממצאי מחקר זה ממליץ הן מנהל הבריאות האמריקני והן איגוד הקרדיולוגים בישראל על טיפול משולב באספירין ובפלויקס למשך 12 חודשים לפחות בחולים שעברו השתלת תומכון מצופה תרופה. בעקבות כך, ממליץ האיגוד הקרדיולוגי בישראל על הארכת הטיפול בפלויקס במסגרת סל התרופות לתקופה של 12 חדשים לאחר השתלת תומכון מצופה תרופה.

פרופ' דורון זגר הוא מנהל יחידת טיפול נמרץ לב במרכז הרפואי סורוקה ומזכ"ל האיגוד הקרדיולוגי בישראל.

בואו לדבר על זה בפורום קרדיולוגיה - הפורום הרשמי של האיגוד הקרדיולוגי.