מהפכת השסתומים: תקווה גדולה בלב

תחום הצנתורים מציין בימים אלה 40 שנות חדשנות - מאז הטיפול הראשון, שבוצע באמצעות בלון, על ידי ד"ר אנדריאס גרונציג בשווייץ. ניתן לומר כי כל אחד מ-4 העשורים שחלפו מאז התאפיין בפריצת דרך מובילה.

מהן פריצות הדרך שהתרחשו במהלך 40 השנים האחרונות, במהלך כל עשור?

כאמור, פריצת הדרך הראשונה היתה פתיחת סתימות בכלי דם כליליים בלב - באמצעות בלון. פריצת הדרך השנייה היתה הסטנט - התומכן המתכתי הראשון, לקיבוע פתיחה של סתימות בעורקים. פריצת הדרך השלישית היתה הסטנט מצופה התרופה - למניעה של היצרות חוזרת (עקב שגשוג הרקמה בתוך הסטנט). כיום, אנו עדים לציון דרך רביעי, המהווה מהפכה של ממש: מהפכת השסתומים.

מהי המשמעות של מהפכת השסתומים, בעולם הקרדיולוגיה?

העוסקים בתחום אמנם יודעים כי בשנים האחרונות קיימת אפשרות לבצע החלפת שסתום (מסתם) אאורטלי בצנתור - במקום בניתוח לב פתוח. עם זאת, מעטים מודעים לגודל המהפכה ולמהירות בה התרחשה המהפכה. למעשה, ראשית המהפכה הינה בתהליך פיתוח הנדסי כאן, בישראל.

האם השתלת מסתם מלאכותי נחשבת בטוחה?

אכן - בטוחה. בשנת 2014, קיבל המסתם האאורטלי המלאכותי הראשון בעולם את אישור הFDA- האמריקאי. זאת, לאחר שהונדס כאן - בישראל.

בדרך כלל, מסתם אאורטלי מלאכותי מושתל בקרב חולים הסובלים מהיצרות בשסתום הטבעי בגופם, המצוי בין החדר השמאל של הלב - לבין אבי העורקים. תפקידו של המסתם האאורטלי - להיפתח בעת התכווצות הלב, על מנת לאפשר זרימה של הדם מהחדר השמאלי אל אבי העורקים; ולהיסגר במהלך הרפיית הלב.

עד כמה שכיחה היצרות במסתם האאורטלי? מהן הבשורות הטובות שהביאה האפשרות להחלפת מסתם?

היצרות השסתום האאורטלי היא מחלה שכיחה: כ-2% מהאוכלוסייה, מעל גיל 65, סובלים ממנה. לעתים, המחלה מופיעה גם בגיל צעיר יותר. הסימפטומים עלולים להיות קוצר נשימה, כאבים בחזה בעת מאמץ, עייפות מוגברת וחולשה - עד כדי פגיעה ממשית בתפקוד ובאיכות החיים. לא זו אף זו: בעבר, 50% מהחולים שאובחנו בהיצרות שסתום אאורטלי - נפטרו בתוך חמש שנים.

עובדות אלה היוו גזר דין פסימי במיוחד, עבור תת-קבוצה של חולים, אשר לא ניתן היה לבצע בהם ניתוח לב פתוח - הכולל חיבור למכונת לב-ריאה - בשל גיל מתקדם או בשל מצב רפואי כללי, שהעלה חשש כי לא יעמדו בניתוח.

לאחר הפיתוח הישראלי, החולה הראשון בעולם הושתל בצרפת, על ידי ד"ר אלן קריבייר, בצנתור. הליך זה זיכה את ד"ר קריבייר בפרס החדשנות של כנס ICI לרפואת לב וכלי דם (International Conference of Innovation in cardiovascular systems).

מאז, כבר פותחו מספר מסתמים אאורטליים מלאכותיים, המיועדים להשתלה בצנתור; בנוסף, התבססה היכולת להציע לחולים שאינם מועמדים לניתוח - השתלה של מסתם מלאכותי באמצעות צנתר, דרך עורק המפשעה; או, במקרים מיוחדים, דרך חוד הלב - בפעולה משולבת של כירורגיה מינימליסטית (חתך זעיר) וצנתור.

מה היחס כיום, בין שכיחות ביצוע החלפת שסתום בצנתור - לעומת ניתוח?

נראה כי מתרחשת מהפכה. במהרה, הוכח במחקרים כי השתלת המסתם המלאכותי בצנתור הינה פעולה מאריכת חיים! דבר זה לא הוכח, עד עצם היום הזה, אפילו בהשתלת סטנטים (תומכנים) - המוכרת לנו מזה שנים רבות. בנוסף, זמן ההחלמה התקצר, תפקוד הלב השתפר - והחולים אף דיווחו על שיפור משמעותי בסימפטומים. בתוך זמן קצר, יותר ויותר חולים הופנו להחלפת שסתום אאורטלי בצנתור - במקום בניתוח.

במהירות מסחררת, התהפכו היוצרות. בתחילת הדרך, ההתייחסות להליך החדשני הייתה כרוכה בחשדנות ובהססנות - והוא הוצע לחולים הקשים ביותר. לעומת זאת, בשנת 2016 כבר בוצעו בישראל יותר השתלות בצנתור, מאשר השתלות בניתוח. 869 החלפות שסתום אאורטלי בוצעו בצנתור, לעומת 650 השתלות בניתוח. הצפי הוא שהמגמה תימשך.

מה בנוגע למסתמים הנוספים?

עובדה מרגשת נוספת היא כי אותו פיתוח ישראלי, שפרץ את הדרך לפיתוח מסתמים אאורטליים מלאכותיים, להשתלה בצנתור - זרע כנראה מהפכה גדולה עוד יותר: טיפול ללא ניתוח, בשסתומי הלב הנוספים.

מדובר במסתם המיטרלי - שבין החדר השמאלי לבין העלייה השמאלית; והמסתם הטריקוספידלי, בצד הימני של הלב. שסתומים אלה מפקחים על זרימת הדם בין העליות לחדרים - ומונעים דליפה של דם בחזרה, בזמן התכווצות החדרים. דליפה או היצרות במסתמים עלולה לגרום אי ספיקת לב, פגיעה ממשית באיכות חיים - ובמקרים חמורים, אף לסכנת חיים.

כיום, ישנם בישראל ובעולם עשרות ניסיונות ליצור ולפיתוח מסתמים מלאכותיים, להשתלה בצנתור; ובנוסף, לפיתוח שיטות חדשות - לתיקון דלף בשסתומים, ללא ניתוח. חלק מניסיונות אלה להחלפה כבר מצוי בשלב השתלות בחולים. היעילות אמנם טרם הוכחה; אולם יש לקוות (ואין זה מופרך!) כי בקרוב נחזה בשלב נוסף של מהפכת השסתומים - ונציל מיליוני חולים נוספים, ברחבי העולם.

לסיכום: הקרדיולוגיה הולכת ומתקדמת בצעדי ענק - ומאפשרת טיפול פשוט (יחסית), בבעיות שנחשבו סבוכות, עד לאחרונה. בעקבות מהפכת הצנתורים (בכלי דם חסומים), הגיעה עתה מהפכה נוספת: החלפת מסתם בצנתור - ולא בניתוח.

פרופ' רפי ביאר הינו מנהל המרכז הרפואי רמב"ם ויו"ר כנס ICI.

הנושא ידון בהרחבה בכנס ICI - לחדשנות ברפואת לב וכלי דם - שיתקיים ב-3-5 בדצמבר בתל אביב.