הכל אודות צנתורים

אם בעבר הטיפול הרווח בחסימות והצרויות בעורקי הלב התבצע באמצעות ניתוח מעקפים, הרי שכיום הטיפול המועדף הוא באמצעות צנתור. מדינת ישראל דומה למדינות המערביות הן בכמות הצנתורים המתבצעות בה מידי שנה והן בזמינות הגבוהה לצנתורים; כתוצאה מהישג זה חלה בשנים האחרונות ירידה בתמותה מהתקפי לב.

בדיקת צנתור אבחוני של עורקי הלב מספקת לרופא מידע חיוני לגבי לב הנבדק. מידע שאין באפשרותו להשיג בצורה אחרת, מאחר ובאמצעותו ניתן לבדוק בדיוק רב קיום וחומרה של הצרויות או חסימות בעורקים הכליליים, ולבחור את הטיפול המתאים ביותר לחולה, בחולים אמבולטוריים ובחולים דחופים (לדוגמא בזמן התקף לב).

צנתור אבחוני מומלץ לחולים או אנשים בריאים, אשר הקרדיולוג מעריך כי קיים אצלם סיכון של 50% ומעלה להתפתחות מחלת לב כלילית. אנשים המצויים בסיכון הם אנשים הסובלים מהשמנת יתר, מעשנים, חולי סוכרת, סובלים מיתר לחץ דם וכאלה שבמשפחתם היסטוריה של מחלות לב וכלי דם.

צנתור לב דחוף מומלץ לסובלים מתעוקה לא יציבה והתקף לב. במקרים אלו צנתור דחוף יכול לשפר משמעותית הישרדות חולים ולהוריד תמותה. בשנים האחרונות בישראל כ-80% מהחולים הסובלים מהתקף לב עוברים צנתור דחוף תוך 12 שעות 7 ימים בשבוע במשך כל שעות היממה. במקרים של התקף לב, צנתור דחוף מקטין את הנזק הנגרם לשריר הלב ומציל חיים, ואכן בשנים האחרונות היתה ירידה בתמותה בחולים אלו כתוצאה מזמינות גבוהה של צינתורים דחופים מסביב לשעון.

במידה וקיים סיכון של פחות מ-50% לנוכחות מחלת לב, ניתן לשלוח את החולה לצנתור וירטואלי (הדמית רנטגן תלת ממדית באמצעות סריקה ממחושבת). יש לקחת בחשבון שגם בדיקה זו כרוכה בחשיפה לרמות קרינה גבוהות והיא אינה תמיד מאפשרת אבחון ודאי של טרשת בעורקי הלב.

הצנתור מתבצע בהרדמה מקומית בלבד, בדרך-כלל באזור המפשעה, אליו מוחדר צנתר וחומר ניגודי המאפשרים צילום רנטגן ומסייעים לאתר את החסימות בעורקים ולהעריך את חומרתם. ב-60%-70% מהמקרים העוברים צנתור אבחנתי, נמצאות חסימות או הצרויות בעורקי הלב, ולכן ממשיכים לצנתור טיפולי שבמהלכו פותחים את החסימות באמצעות ניפוח בלון בתוך העורק; ב-95% מהמקרים משתילים סטנט באזור החסום (קפיץ מתכתי השומר על העורק פתוח).

כ-10%-15% מהחולים אשר עוברים צנתור אבחוני ואינם ממשיכים לצנתור טיפולי הינם חולים אשר לא התגלתה אצלם מחלת לב, או מחלתם ניתנת לטיפול באמצעות תרופות ושינוי אורחות חיים. כ-10%-20% מהחולים העוברים צנתור אבחוני מופנים לניתוח מעקפים במקרים בהם קיימת חסימה במספר עורקים.

כיום קיימת ירידה של 10%-20% בצנתורים המתוכננים (כלומר, בחולים אשר אינם מאושפזים בדחיפות עקב אירוע כלילי חריף), בשל המגמה של שימוש גובר בסטנטים מצופי תרופה אשר מורידים באופן משמעותי את הסיכון להיצרות חוזרת בעורקים והזדקקות לצנתור נוסף; סיבה נוספת היא אימוץ אורח חיים בריא על ידי החולים לאחר אירוע לב וצנתור.

צנתור הינו פעולה פולשנית שיכולה להיות מלווה בסיבוכים. בצנתור אבחוני סיכון של פחות מ-1% לסיבוכים ובצנתור טיפולי סיכון של 3% לסיבוכים. בין הסיבוכים האפשריים - דימומים, התקפי לב, קרע או חור בעורק המטופל ואף מוות. ניתן למזער את הסיבוכים בראש ובראשונה על ידי בחירת מצנתר מיומן אשר עבר הכשרה מתאימה, הן בהיבט הטכני של הפרוצדורה והן בהיבט של הליך קבלת ההחלטות הנדרש בכל שלב.

על מנת למנוע סיבוכים אפשריים במהלך צנתור כגון היווצרות קרישי דם, במהלך הצנתור ניתן מדלל הדם הפרין, ובשנות ה-90 החל שימוש גם בקבוצת תרופות חדשה בשם חוסמי גליקופרוטאין IIb/IIIa שהוכיחה עצמה כיעילה יותר במצבים מסוימים בהשוואה להפרין, אם כי העלתה את הסיכון לדימום, אשר הוכח כמנבא חזק לתמותה וסיבוכים לאחר צינתור.

בשנים האחרונות גובר השימוש במהלך הצנתור במדלל הדם אנגיומקס (Bivalirudin), שהוכח יעיל ובטוח בשל פעילותו הכפולה הן על מערכת קרישת הדם והן על טסיות הדם, וכתוצאה מכך מעניק צפי החלמה טוב יותר לחולה. בנוסף, אנגיומקס הוכחה במחקרים כמפחיתה באופן משמעותי דימומים לעומת תרופות אחרות.

מרבית החולים מעדיפים צנתור על פני ניתוח כירורגי, אולם לא תמיד די בצנתור כדי לפתור את הבעיה באופן בטוח ויעיל. על מנת להתמודד עם הדילמה המורכבת הזו יש צורך בשיתוף פעולה בין הקרדיולוגים למנתחי הלב כדי להחליט מהו הטיפול העדיף. באופן פשטני, כשהמחלה מורכבת כמו למשל כששניים או שלושה מעורקי הלב חסומים לחלוטין או כשיש היצרות בעורק השמאלי הראשי, יש יתרון לניתוח מעקפים.

קבלת ההחלטות הינה מורכבת וכוללת פרמטרים שונים. לדוגמא, במהלך ניתוח המעקפים ניתן להשתמש בורידי רגליים או עורקים. שימוש בוורידי רגליים טוב לטווח קצר ומבוצע בלמעלה מ-50% מהחולים, אך יש לקחת בחשבון כי תוך 5 וחצי שנים מהניתוח, המעקפים מורידי הרגליים יהיו חסומים ותוך 10 שנים כל הורידים ללב יהיו חסומים וגם עורקי הלב; לכן הנטייה היא למצות במידה ואפשר בקרב חולים צעירים עד גיל 60 את כל האופציות הטיפוליות בחדר הצנתור לפני ניתוח מעקפים, על מנת להותיר יותר אפשרויות טיפול לעתיד.

גם לאחר צנתור הטיפול התרופתי ממשיך, זאת על מנת למנוע את הסיכון להיצרות או חסימה נוספת בעורקים והתפתחות התקפי לב. מרבית הצנתורים היום כרוכים בהשתלת סטנט ובכ-25% מהשתלות הסטנטים מתגלה היצרות נוספת לאחר 3 חודשים. בסטנטים מצופי תרופה קיימת סכנה מסוימת להתקפי לב חריפים בשל קרישי דם שנוצרים באזור הסטנט, לכן חשוב להמשיך טיפול למשך שנה של התרופות אספירין ופלויקס, אשר מאושרות בסל הבריאות.

לפי הערכות, כ-75% מהצנתורים החוזרים לאחר 3 חודשים נגרמים כתוצאה מחסימה חדשה בעורקים שנוצרה מהמשך התהליך הטרשתי בעורקים. טרשת עורקים (Atherothrombosis) הינה תהליך ממושך שנגרם כתוצאה מהצטברות של רובד טרשתי (פלאק) בעורקים, כתוצאה מרמות גבוהות של שומנים בדם, עישון, סוכרת, יתר לחץ דם וגורמים נוספים.

על מנת למנוע המשך היווצרות של חסימות והצרויות בעורקי הלב, אשר עלולים לגרום להתקפי לב ושבץ מוחי, חשוב ביותר במקביל לטיפול תרופתי בגורמי סיכון כמו סוכרת ויתר לחץ דם, לשמור באדיקות על אורח חיים בריא הכולל: פעילות גופנית סדירה, תזונה נכונה והפסקת עישון מוחלטת.

פרופ' אורי רוזנשיין הוא מנהל המחלקה הקרדיולוגית ויחידת הצנתורים בבית החולים רוטשילד בני ציון.

בואו לדבר על זה בפורום קרדיולוגיה - הפורום הרשמי של האיגוד הקרדיולוגי.