עומדים לעבור צנתור? שימו לב

קיימות מספר התוויות נפוצות לצנתור, ובראשן הסתמנות של כאבי חזה על הסתעפויותיה: לחץ במרכז החזה במנוחה או במאמץ, הפרעה ליכולת התפקודית כתוצאה מסימפטומים שמופיעים במאמץ.

הסימפטומים יכולים להיות מגוונים, עם הקרנה לזרוע שמאל או ללסת, ובחלק מהמקרים הם מוגבלים לעורף ואף לחזה הימני. לעיתים אין סימפטום אחר פרט לקוצר נשימה במאמץ. זה הבסיס הנפוץ לבירור קרדיאלי שמסתיים בהפניה לצנתור לב.

עם זאת, קיימים סימפטומים רבים שאינם נובעים ממקור קרדיאלי ומחייבים בירור מעמיק מצד המטופל: דקירות בחזה, כאבים שנמשכים שעות וימים שלמים ברציפות, כאבים שמתחילים לאחר ארוחה.

במקרים אלה, הצנתור לא יפתור את הבעיה שגורמת לסימפטומים, ובעיות כגון דלקת בוושט, מחלת ריאות חסימתית, שינויים ניווניים בעמוד שדרה צווארי, ובעיות אחרות, ימשיכו להטריד ולגרום לכאבים.

לאיזו בדיקה לא פולשנית בכוונת הקרדיולוג להפנות אותי, כדי לקדם את האבחנה לפני הצנתור?

לאחר הבדיקה הגופנית ותרשים אק"ג, בדרך-כלל עם אקוקרדיוגרם במנוחה, שהן בדיקות המתבצעות לכלל החולים, נפוץ להפנות את המטופל לבדיקת מאמץ, בפרט אם הסימפטומים מופיעים במאמץ. אולם רגישותה של הארגומטריה מוגבלת, וחלק מהמטופלים מתקשים לבצע מאמץ.

קיימות שלוש בדיקות מתוחכמות ורגישות יותר: מיפוי לב במאמץ או ללא מאמץ, אקוקרדיוגרם לאחר מאמץ (סטרס אקו) או לאחר מתן תרופה, במנוחה, וצנתור וירטואלי.
בדרך-כלל המטופל יופנה לאחת מהבדיקות האלה, שיותאמו לו על-ידי הקרדיולוג. בדיקות אלה אמנם אינן בדרגת דיוק של צנתור לב, אך הן מקדמות את הבירור באופן משמעותי. בחלק מהמטופלים, רצוי לפסוח על שלב הבירור ולעבור מיד לביצוע צנתור לב, וזאת אם הקרדיולוג מתרשם על-פי הסימפטומים וגורמי הסיכון כי המטופל נמצא בסיכון מוגבר להתקף לב. לדוגמא, אם הוא סובל מתעוקת חזה לא יציבה.
גם במהלך הצנתור, ניתן לבצע בדיקות נוספות להערכת חומרת ההיצרות, הכוללות בדיקות על קוליות המתבצעות מתוך העורק, ובדיקות המודדות את זרימת ולחצי הדם בתוך העורקים סמוך להיצרויות.

מי יצנתר והיכן?

א. קיימת תת התמחות בקרדיולוגיה והיא קרדיולוגיה פולשנית. בכל בית-חולים קיימים מצנתרים מומחים. אמנם, כל מומחה בקרדיולוגיה רשאי לצנתר, ופעמים רבות המצנתר יהיה מתמחה בקרדיולוגיה. עם זאת, נחוץ לדעת שבצנתור ישתתף מצנתר מומחה.

ב. קיימות שתי גישות עיקריות לגבי מקום הצנתור: דרך המפשעה, או דרך העורק הרדיאלי ביד. קיימים יתרונות וחסרונות לכל גישה. כדאי לדעת שצנתור דרך העורק הרדיאלי הולך ומתבסס כגישה מובילה. עדיין, לצנתור פמורלי - דרך המפשעה - קיימים יתרונות בחלק מהמטופלים, כגון: מטופל לאחר ניתוח מעקפים, עורקי יד עדינים וחלשים, ואחרים. הצנתור דרך היד בדרך-כלל יותר ידידותי וקל למטופל.

מהם הסיבוכים האפשריים בצנתור?

צנתור היא בדיקה פולשנית, וכרוכה בסיבוכים באחוז קטן ובלתי נמנע מהמטופלים. כמובן שזו הסיבה מדוע נחוצה התוויה לצנתור, ובאופן בסיסי הסיכוי לסיבוך בצנתור נמוך מהסיכון של סיבוך עקב מחלת לב בחולה שזקוק לצנתור ואינו עובר אותו.

במקרה של סיבוך חשוב למטופל לדעת:

כמה זמן לוקח להעביר אותו לחדר ניתוח עם צוות מאורגן, על מנת לבצע ניתוח מעקפים דחוף. זאת אפשרות המתעוררת אחת ל-100-200 צנתורים.

האם יש מקום אשפוז במחלקת טיפול נמרץ לב שיאפשר אשפוז מיידי במקרה הצורך? האשפוז בטיפול נמרץ לב, מיד לאחר סיבוך, מגדיל את סיכויי ההישרדות.

האם ההסתברות לסיבוך גבוהה במיוחד, כאשר יש מחלות נלוות קשות או רבות, כגון מחלה חסימתית של כלי דם או אי ספיקת כליות.

כיצד מתבצע הטיפול?

א. לקרדיולוג המצנתר יש כיום שלל אפשרויות לטיפול בחסימות בעורקי הלב וחשוב למטופל לדעת מה ההסתברות שבמקרה שיזדקק לתומכן מפריש תרופה, הוא אכן יקבל תומכן מסוג זה. המחקרים מוכיחים שהסיכוי שההיצרות תחזור עם סטנט שאינו מפריש תרופה, הוא סיכוי גבוה באופן משמעותי, וכך עולה גם הסיכוי להזדקק לצנתור נוסף בעתיד הקרוב, ויורד הסיכוי להימנע מניתוח מעקפים בעתיד. כדאי לציין שבחלק מהמקרים אין עדיפות לסטנט מפריש תרופה. ההחלטה הרפואית היא בידי הקרדיולוג המצנתר.

ב. קיימים מספר תומכנים מפרישי תרופה שניתן לסווגם למספר קבוצות על בסיס תכונותיהם.

הקבוצות העיקריות של התומכנים מפרישי התרופה הן:

תומכנים בהם התרופה נמצאת בפולימר קבוע: חומר המצפה את החלק המתכתי של התומכן.

תומכנים בהם התרופה נמצאת בפולימר המתכלה לאחר שהתרופה הועברה כולה מהסטנט לדופן כלי הדם.

תומכנים ללא פולימר: הדור החדש של התומכנים, בהם התרופה נמצאת בשקערוריות קטנטנות בתומכן, ולכן הפולימר מתייתר. משך הטיפול התרופתי המשולב משתנה מחולה לחולה ותלוי במחלת הלב הבסיסית, ובסוג הסטנט שהושתל. לאחרונה, אישר משרד הבריאות שימוש בסטנט חדשני נושא תרופה, ללא פולימר, המתאים לכל מי שנזקק לעבור צנתור טיפולי, ובפרט מתאים לחולים סוכרתיים, אשר דפנות כלי הדם שלהם דלקתיות ועולה הסיכון להתפתחות זיהום. הסטנט החדש הנקרא Cre8, והוא הראשון מסוגו המשחרר את התרופה ישירות מהתומכן ללא צורך בפולימר מתווך. ייחודו של הסטנט החדש בכך שבדפנות הסטנט מצויות שקערוריות, שבתוכן מוטבעת התרופה המשתחררת לדופן העורק ובכך מונעת את ההיצרות המחודשת.

קבוצת מכשור טיפולי נוסף המתאימה לחלק מהמטופלים היא בלון מפריש תרופה, המתאימה יותר למצונתרים החל מהצנתור השני, בהם החסימות הראשונות שבות ומופיעות שוב.

משך הטיפול הקצר ביותר הנדרש (בין חודש לחודשיים) הוא בחולים בהם הושתל סטנט מפריש תרופה ללא פולימר, או סטנט שאינו מפריש תרופה.

הכותב הוא מנהל שירות צנתורי לב, מערך הלב, בית חולים מאיר

בואו לדבר על זה בפורום קרדיולוגיה וצנתורים.