סוכרת: הערכת הסיכון למחלות לב

פגיעת כלי הדם ממחלת טרשת עורקים היא הגורם הראשי לתחלואה ולתמותה באוכלוסייה המערבית בכלל, ובקרב חולי סוכרת סוג 1 וסוג 2 בפרט. הפגיעה בעורקים הגדולים גורמת, בסופו של דבר להתקף לב, לאירוע מוחי, למחלות כליות, לאספקת דם מופחתת לגפיים ואפילו לפגיעה ביכולת התפקוד של המוח ולירידה בתפקוד המיני. לפיכך, איתור פגיעה בעורקים הגדולים בשלב מוקדם עשוי למנוע אירועים וסקולריים בשלב מאוחר יותר.

מהם הגורמים לפגיעה בכלי הדם העורקיים אצל חולי הסוכרת?

סוכרת מסוג 2 מאופיינת במצב של תנגודת לאינסולין (insulin resistance) או "חסר תגובה לפעולת ההורמון אינסולין" שתפקידו להכניס סוכר גלוקוז בדם לתאים. התנגודת מביאה למצב של הפרשת יתר של אינסולין לדם, מה שקשור למגוון של תופעות חריגות, כגון: רמה מוגברת של טריגליצרידים, רמה נמוכה של כולסטרול-HDL "הטוב", רמה גבוהה של כולסטרול LDL "הרע", אי-סדירות בקרישה, צפידות והגברת ההתנגדות של כלי-דם, יתר-לחץ דם, ותהליכי טרשת עורקים.

כאשר הציפוי הפנימי של דופן עורק חשוף לסביבה "עוינת" כזו, מתרחשים סדרה של תהליכים, לרבות שינוי ושגשוג של תאים מהשכבה המרכזית של העורק (תאים "מיו-אינטימליים"). עם השתנותם והתרבותם של תאים אלו הם מתחילים לנדוד לכיוון הציפוי הפנימי של העורק (המכונה "אינטימה") ומעבים אותו, לפיכך, העובי המשולב של הציפוי הפנימי מכונה "עובי האינטימה מדיה" (IMT= Intima Media Thickness) IMT מוגבר משקף התחלת טרשת עורקים.

המנגנונים הפיזיולוגיים הגורמים לעיבוי שכבת האינטימה (IMT מוגבר) אינם לגמרי ידועים, אך נמצא כי קשיחות עורקים מוגברת היא אחד הגורמים המרכזיים להתפתחות מחלות לב וכלי דם וכי יש קשר בין רמת סוכר מוגברת בדם לבין הסיכון לחלות במחלות אלה.

מי נמצא בקבוצת הסיכון לחלות במחלות קרדיו-וסקולריות?

גם חולה סוכרתי "בריא" נמצא בסיכון מוגבר ללקות בהתקף לב או באירוע מוחי, בדומה לחולה לא סוכרתי, שכבר עבר התקף לב או שבץ מוחי. גברים סוכרתיים נמצאים בסיכון גבוה פי שניים ואפילו פי שלושה לפתח מחלות לב וכלי דם, מאשר גברים ללא סוכרת. ההבדל מרשים עוד יותר בנשים סוכרתיות, אצלן הסיכון לפתח מחלות לב וכלי דם גדול פי ארבעה עד לפי שישה, ביחס לנשים ללא סוכרת. בנוסף, חולים סוכרתיים אינם מפתחים את הסימנים הקלאסיים של מחלת לב, כמו כאבי חזה ולכן הם עלולים להיות חולים מבלי לחוש בכך, מה שמגביר את הסיכון לתמותה.

האם רק סוכרתיים נמצאים בסיכון?

טרום סוכרת הוא מצב בריאותי ורפואי, שבו רמת סוכר גבוהה מהרמה התקינה, אבל עדיין לא גבוהה מספיק, כדי לקבוע ממש אבחנה של סוכרת. רוב חולי הסוכרת מסוג 2 סבלו לפני כן מטרום סוכרת. כבר בשלב טרום סוכרת, מתפתחת פגיעה בעורקים הגדולים, מבלי שהאדם ער כלל לבעיה - ומבלי שהוא חש בה. למעשה, העורקים מתחילים להיפגע לפחות 5-10 שנים, לפני שאובחנה הסוכרת עצמה!

כיצד ניתן להעריך את הסיכון לסוכרת?

דרך קלה ומהירה להעריך את הסיכון לסוכרת היא שימוש בשיטת "הניקוד", ממש בדומה לשיטת עבירות תנועה, הנרשמות לחובתו של נהג - ככל שצברת מספר נקודות רב יותר, כך הסיכון לסוכרת מסוג 2 עולה.
"נקודות חובה" הן: מעל גיל 45, רקע עדתי, סיפור משפחתי של סוכרת, עודף משקל או השמנת יתר, חוסר פעילות גופנית, לחץ דם גבוה או רקע של סוכרת הריונית.

כיצד ניתן להעריך את הסיכון לסיבוכים בעורקים הגדולים?

קיימת היום דרך קלה ומהירה להעריך את הסיכון לפגיעה בעורקים הגדולים. בבדיקות לא-פולשניות ניתן לאתר בשלב מוקדם שינויים לרעה בתפקוד העורקים או במבנה שלהם. כך למשל, גמישות כלי הדם נפגעת מוקדם יחסית בהתפתחות טרשת העורקים, כאשר המחלה עדיין איננה מתבטאת וכלל איננה מורגשת.

מדידת גמישות כלי הדם מבוססת על מדידה סטנוגרפית (מדידה באמצעות גלי קול, המתאפשרת בעזרת חיישנים מיוחדים המונחים על העור, מעל עורקי הצוואר, הזרוע, המפשעה וכף היד).

באמצעות הנתונים המתקבלים בדרכים אלה, ניתן להעריך את "הגיל היחסי" של מערכת העורקים, לזהות הזדקנות מוקדמת של העורקים ולהעריך את הסיכון האישי לפתח מחלות עורקים גדולים, כבר בשלבים הטרום קליניים. אחד המדדים החשובים המתקבלים בבדיקות מסוג זה, הוא העובי הפנימי של עורק הצוואר (Intima-media thickness). עובי פנימי מוגבר הוא מדד ישיר לטרשת עורקים בשלבים מוקדמים של המחלה.

למעשה, במקום להסתכל רק על רמת הסוכר, הכולסטרול ולחץ הדם, שהם כמובן מדדים חשובים מאין כמוהם, מאפשרת הגישה החדשה לזהות איזה נזק כבר חוללו גורמי סיכון אלה בכלי הדם ולהיערך מבחינת הטיפול, לפי מצב כלי הדם האמתי של המטופל, ברגע נתון.

כיצד מתבצעת הבדיקה?

מדידת עובי האינטימה, מדידה בעורקי צוואר (CIMT), מתבצעת בעזרת גלי קול (אולטרה סאונד). היא אינה פולשנית ונטולת קרינה כלל.

הבדיקה מזהה את העובי המשולב של ציפוי העורק הפנימי והימצאות פלאקים. מחקרים הראו כי הנוכחות של פלאק בעורק התרדמה קשורה לנוכחותם של פלאקים כליליים (הפלאקים בעורקי הלב ומוח) המנבאים סיכון להתקפי לב ואירועים מוחיים. הבדיקה עצמה מתבצעת במנוחה ואורכת כ-10-15 דקות בלבד.

כיצד מתבצעת התאמת הטיפול לתוצאות הבדיקה?

ככל שהעובי גדול יותר, כך גדל הסיכון העתידי לאירועי לב, לאירועי מוח ולפגיעות אחרות הנובעות מטרשת עורקים. אם תוצאת בדיקת ה-CIMT איננה תקינה, יש צורך לטפל בגורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים. אם החולה כבר מטופל, יש צורך להגביר את אינטנסיביות הטיפול.

למי הבדיקה מתאימה?

הבדיקה מתאימה לכל חולי הסוכרת (סוג 1 וסוג 2), אך לא רק. היא מתאימה לאנשים הנמצאים בסיכון מוגבר לסבול מאירועי כליליים, כגון אנשים עם עודף משקל, לאנשים בטרום סוכרת, לסובלים מרמה מוגברת של טריגליצרידים וכולסטרול LDL "הרע", לסובלים מרמה נמוכה של כולסטרול-HDL "הטוב", מיתר-לחץ דם או מטרום יתר לחץ דם - כל אלו בהחלט יכולים לצאת נשכרים מהבדיקה. מדידת IMT מזהה פגיעה מוקדמת של העורקים ובכך למעשה מספקת לנבדק "תמונת מצב" נוכחית ומעריכה את הסיכון האינדיבידואלי של הנבדק.

בהתאם להערכה זו, ניתנת למטופל האפשרות לקבל טיפול מונע, שעשוי לצמצם את הפגיעה במערכת כלי הדם העורקיים. לכן, בדיקה זו רלוונטית גם עבור אנשים צעירים ובריאים לכאורה.

כמו כן, מכיוון שה-IMT נסוג, כלומר ניתן לצמצם את עובי דופן האינטימה בתגובה לטיפול הולם בגורמי הסיכון (כדוגמת כולסטרול גבוה או יתר לחץ דם), הוא משמש גם ככלי מעקב חשוב אחר יעילות הטיפול בגורמי הסיכון.

ד"ר מריאנה ירון היא מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה, סוכרת ורופאת ספורט, מרכז DMC לסוכרת.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת Zap Doctors.