נוירורדיולוגיה - תחליף לניתוחים

עד לפני כעשר שנים הופנו 95% מהלוקים במפרצת מוחית לניתוח שהצריך פתיחת הגולגולת. מפרצת מוחית הינה הרחבה של כלי הדם במוח, היוצרת דימום ועלולה לגרום לתחלואה ואף לתמותה. בשנים האחרונות חלה מהפכה בטיפול בבעיה זו, וכיום למעלה מ-80% מהלוקים במפרצת מוחית מטופלים בגישה אנדווסקולרית, ללא כל צורך בפתיחת הגולגולת. בטיפול בשיטה זו מונעים כניסה של דם למפרצת על ידי מילוי חלל המפרצת בסלילי פלטינה.

הטיפול נעשה בחדר צינתורים, לרוב בהרדמה כללית ותוך שימוש באמצעים להדמיית כלי הדם במוח. למטופל מוזרק חומר ניגוד, המסייע לרופא לבחון את כלי הדם במכשיר הדמיה. לאחר שמזהים את המפרצת, גודלה, מיקומה ומשתנים נוספים, מחדירים צנתר זעיר אל חלל המפרצת. דרך הצנתר מוחדרים סלילי פלטינה שממלאים את חלל המפרצת. החולים נשארים במעקב שנים אחדות, על-מנת לוודא שהמפרצת אינה נפתחת בשנית.

הניסיון המצטבר מלמד כי טיפול במפרצת מוחית באמצעות צנתור יעיל לפחות כמו ניתוח, הן מבחינת משך הטיפול וההחלמה והן מבחינת יכולתו של המטופל לחזור לתפקוד לאחר הטיפול. אם המטופלים לוקים במפרצת מדממת, אחוזי התחלואה הם כ-4%, וכ-1% מהחולים עלולים למות.

מפרצת מוחית היא רק אחד המצבים שבהם מטפלים בשנים האחרונות רופאים המתמחים בנוירורדיולוגיה - תחום צעיר ההולך ומתפתח, אשר מאפשר קשת רחבה ומגוונת של טיפולים זעיר פולשניים במוח, באזור הפנים ובעמוד השדרה. שיטות מתחום הנוירורדיולוגיה מספקות חלופה להתערבות כירורגית מורכבת לטיפול גם בשבץ מוח, גידולים סרטניים ועוד.

פריצת הדרך בפיתוח טיפולים בשיטות מתחום הנוירורדיולוגיה הפולשנית אירעה ב-15 השנים האחרונות, אבל צעדיו הראשונים של תחום רפואי זה נעשו באמצע שנות השישים באירופה, ובעיקר בצרפת. המתמחים בנוירורדיולוגיה פולשנית עוסקים בעיקר באבחון הפרעות בכלי הדם המוחיים, באזור הפנים ובחוט השדרה ובטיפול בהן. הטיפול כולל פתיחה וסגירה של עורקים והתמודדות עם הפרעות במערכת הניקוז הוורידי. הטיפולים בתחום זה נעשים בעיקר באמצעות צנתר המוחדר אל עורק במפשעה. הצנתר מגיע עד הצוואר ודרכו מוחדר קטטר זעיר, שקוטרו כחצי מילימטר, אל המוח. דרך הקטטר הזעיר מתבצע הטיפול. הניווט בתוך כלי הדם מאפשר לרופא להגיע כמעט לכל נקודה במוח, בחוט השדרה, בפנים ובצוואר.

נהוג לסווג את המפרצות לפי סוג, מיקום, גודל וצורה, כשמפרצות עד 10 מ"מ מוגדרות כקטנות ובהן ניתן לטפל בסלילים, לעומת אלה מעל 25 מ"מ המוגדרות כענקיות, בהן הטיפול מצריך שילוב של אמצעים נוספים, כולל שימוש בתומכים (STENT), בלון, דבקים ואף הקרבת העורק המזין.

גם במקרים של מלפורמציות עורקיות ורידיות (A.V.M) השיטה הנוירורדיולוגית עשויה להוות תחליף לניתוח. מלפורמציות אלו גורמות לחיבור בין עורקים לורידים מוחיים המביא להפרעות בתפקוד המוח, ועשוי ב-2% מהמקרים ליצור דימום ואף נזק מוחי, תלוי במיקום, בגודל ובנוכחות הורידית באזור הממצא. הפרעה זו, שהיא בעיקרה פגם התפתחותי מולד אולם לא תורשתי, מתגלה במרבית המקרים בגין דימום תוך גולגולתי או פרכוסים. לעיתים היא מאובחנת בעקבות תלונה על כאבי ראש כרונים או בבדיקה אקראית.

החיבורים החולניים בין עורקים לורידים בתוך רקמת המוח גורמים להפעלת לחץ על הצד הורידי עד התבקעותו, וכן הם גורמים לנזק לרקמת המוח הסמוכה. אם בגללם מתפתח דימום לרקמת המוח או לנוזל בחלל העוטף את המוח, החולים עשויים לסבול מכאבי ראש עזים או מנזק לרקמות הסמוכות. חלקם עלולים למות, עקב לחץ תוך גולגלתי מוגבר.

גם אם המלפורמציה אינה מדממת מומלץ לסגור אותה, משום שהיא עלולה לסכן את החולה בשלב מאוחר יותר. ניתן לסגור את כלי הדם בשיטות שונות כמו הקרנה, ניתוח או אמבוליזציה (חסימה), שהיא השיטה המועדפת ב-50% מהמקרים. ההחלטה כיצד לטפל במלפורמציה הינה ייחודית לכל מקרה ותלויה בגיל החולה, מצבו הבריאותי הכללי, ההתבטאות הקלינית של ה-A.V.M , גודלו, מיקומו במוח, מבנהו האנטומי ועוד.

בטיפול לחסימת מלפורמציה עורקית ורידית מוחדר צנתר זעיר לאזור הנגע, תחת שיקוף רנטגן. דרך הצנתר הזעיר מוזרק חומר צבע המאפשר לזהות את הנגע; לאחר מכן מוזרק חומר נוזלי, אשר בעת המגע עם הדם הופך למוצק. כך מתאפשרת סגירת התבנית של כלי הדם והחיבורים החולניים בין עורקים לורידים.

במקרים של נצורים באזורי הגולגולת וחוט השדרה (FISTULA - חיבור ישיר בין עורק לוריד), לא חובה לעבור ניתוח וניתן למצוא פתרון בשיטה הנוירו-רדיולוגית. נצורים עלול לגרום לתופעות מגוונת בהתאם למיקומו בגולגולת ולאופיו. החולים עשויים לסבול מדימום תוך גולגולתי, רעש באוזניים דמוי רעש של מפל, אודם ונפיחות בעיניים, בלט עין, דמעת, ראיה כפולה, ירידה בזיכרון ותפקוד, חולשת גפים, בעיות יציבות והליכה ועוד. הבנת המבנה האנטומי של הניצור היא המפתח לקביעת אמצעי הטיפול. המשך הטיפול נקבע לאחר ביצוע הצינתור.

עד לפני מספר שנים, הטיפול בהיצרות משמעותית של עורקי הצוואר הראשיים או העורקים התוך גולגולתיים, התבססה על טיפול תרופתי או ניתוח. חשוב לציין שכ-20% מהאירועים המוחיים נובעים מהפרעה בכלי הדם התוך גולגולתיים. הנוירו-רדיולוגיה למעשה מציעה מענה טיפולי חדש ויעיל בדמות תומך מתכתי (סטנט) שמוכנס לאזור ההיצרות ומרחיב אותו. הודות להתפתחות הטכנולוגית המואצת, פותחו תומכים יעילים המתאימים לאזור הראש והצוואר, וכן מערכות הגנה וסינון למניעת מעוף חלקיקים לכיוון המוח בעת פתיחת העורק המוצר והכנסת התומך.

משך ההחלמה בטיפול עם תומך קצר יותר מאשר החלמה אחרי ניתוח, ונראה שהתוצאות לטווח הקצר והבינוני טובות מהמהלך הטבעי של המחלה. לפני ואחרי הכנסת התומך יטופל החולה בתרופות נגד קרישה לתקופה ממושכת, ויימצא במעקב קליני והדמיתי על ידי דופלר וטומוגרפיה מחשבית.

האירוע המוחי (שבץ) הינו אחד הגורמים העיקריים למוות ולנכות תפקודית בעולם המערבי. טיפולים נוירו-רדיולוגיים, המבוססים על החדרת צנתר אל כלי הדם המוחי שנחסם על ידי קריש דם, יכולים להפחית משמעותית את מספרם של הסובלים מנזק תפקודי בעקבות שבץ.

חלון הזמן שבמהלכו אפשר לתת לחולה תרופה ממיסת קריש, TPA, הינו שלוש שעות לאחר האירוע. את התרופה אפשר להביא ישירות לאזור החסום, באמצעות צנתר המוחדר אל המוח. עם זאת, כיום מקובל יותר להוציא את קריש הדם בעזרת מכשיר מיוחד ללכידת קרישי דם, המותקן בקצה הצנתר. באמצעות מכשיר זה ניתן לשלוף את הקריש מהעורק החסום. התוצאות של פעולה זו טובות מאלו המושגות באמצעות חומרים ממיסי קרישה.

צינתור יכול גם לשמש לטיפול בגידולים במוח, בשיטות המתבססות על חסימה של כלי דם המזינים את הגידול. הצינתור מתבצע בהרדמה כללית, בעזרת קטטרים זעירים, מוזרקים חלקיקים או דבק הגורמים ליצירת קרישים בכלי הדם של הגידול. הטיפול נעשה בשיקוף רנטגן ותוך מעקב קפדני על מנת לוודא שחלקיקים האמורים לחסום את כלי הדם לא יגיעו למקום לא רצוי. בחלק מהמקרים ניתן לבצע הטיפול בדיקור ישיר לנגע ולהזריק הדבק ישירות לכלי הדם של הגידול. שיעור הסיבוכים בעקבות תהליך זה הינו נמוך, והוא ניתן לביצוע בגידולים רבים כגון: מנינגיומות, גלומוס וואגלה, המנגיופריציטומות ועוד.

מעבר לכל אלו, נוירו רדיולוג יכול לטפל בהיצרויות של כלי הדם הצווארים והתוך גולגולתיים, פתיחת עורקים חסומים בשלב החריף של אירוע מוחי, סגירת גידולים כטיפול מכין לפני ניתוח בגידולים עשירים בכלי דם, ביצוע מבחנים מוחיים לבדיקת מיקום אזורים תפקודיים, וכן הזרקות ישירות של אלכוהול לנגעים בעמוד השדרה, בפנים ובאברים אחרים.

ד"ר שמעון מימון הוא מנהל השירות לנוירו רדיולוגיה פולשנית, המרכז הרפואי תל אביב.

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום נוירוכירורגיה
פורום שבץ מוח