השמנת יתר: כשאין מנוס מניתוח

השמנת יתר, והיום זה ברור יותר מתמיד, היא מחלה שיש לטפל בה כבכל מחלה אחרת: המשקל העודף פוגע באיכות החיים ומקצר את תוחלת החיים. אחת הדרכים היעילות לטפל בהשמנת יתר היא לעבור ניתוח בריאטרי, או בשמו הנפוץ יותר - ניתוח לקיצור קיבה. למרות יעילוו המוכחת של הניתוח, ולמרות שבשנים האחרונות השתכללו הטכניקות לביצוע הניתוחים הללו, רבים חוששים מלבחור בפתרון זה.

"אנשים רבים הסובלים מעודף משקל קיצוני חוששים מ'ניתוחי ההרזיה' ונמנעים מהם שלא בצדק", אומר ד"ר דויד גוייטן רופא בכיר במחלקה לכירורגיה כללית ואונקולוגית בבית החולים שיבא תל השומר. "הם טועים לגמרי, כיוון שהם לא מבינים כי יש סכנת חיים גדולה יותר בעודף משקל קיצוני לאורך זמן. מאחר שאין מדובר בניתוח שנותן מענה על סכנת חיים מיידית, אלא כזו המצטברת, רבים טועים ומוותרים עליו למרות שהוא בהחלט נחוץ לשם הצלת חייהם ומניעת תחלואה קשה שתוביל לסבל ואולי אף לתמותה.

"יש לניתוחים הבריאטריים בעיית 'תדמית'. משום מה לא הובהר לציבור כי ניתוחים אלה מבוצעים לטיפול במחלה, בדיוק כמו ניתוחי מעקפים ללב, כריתת מעי חולה וכדומה. בכל ניתוח יש סיכונים, אך הסטטיסטיקה מוכיחה בצורה חד משמעית שיותר מסוכן להישאר שמן מאשר לעבור ניתוח לטפל בבעיה. מדובר על הפחתה של 90% בסיכוי למות תוך חמש שנים, כולל הסיכון למות אחרי ניתוח. בפועל, תמותה 'על שולחן הניתוחים' זניחה וכמעט אינה קורית. אחוזי התמותה נמוכים ביותר, נמוכים יותר מאשר בחלק גדול מניתוחים מז'וריים אחרים המבוצעים דרך קבע".

צילום: שאטרסטוק

סוגים שונים של ניתוחים

תדמיתם הבעייתית של הניתוחים הבריאטריים מונעת מרבים לקבל מענה ארוך טווח ויעיל במיוחד למחלת ההשמנה שממנה הם סובלים. מי שיבין את חשיבותם ויפנה לקבלת עזרה כירורגית, יגלה כי ישנן כמה שיטות, אותן יש להתאים למנותחים השונים. ד"ר גויטיין, שהינו כירורג בכיר גם במרכז לטיפול בהשמנת יתר - מלב"י, מקבוצת אסיא מדיקל אומר כי: "קיים ניתוח 'הטבעת' (laparoscopic adjustable gastric banding LAGB), שבו מושתלת טבעת סיליקון סביב חלקה העליון של הקיבה. לטבעת בלון פנימי הניתן לניפוח דרך צינורית המחוברת למאגר תת-עורי. ניפוח או ריקון הטבעת יקבעו את קוטרה הפנימי ואת מידת ההגבלה למעבר מזון דרכה. הירידה במשקל מושגת על ידי הקטנה משמעותית של כמויות האוכל הנאכלות.

"היתרון המשמעותי של הניתוח הזה הוא שאין כל חיתוך, כריתה או חיבור של מעי, ומכאן העדר סיבוכי דלף ודמם מקו סיכות או היווצרות כיבים והיצרויות בהשקות. זהו הניתוח בעל שיעור התמותה והסיבוכים המוקדמים הנמוך ביותר הקיים. בניתוח זה אין כל מרכיב של תת-ספיגה, ועל כן אין צורך בטיפול ממושך בוויטמינים. הניתוח ניתן לכוונון כך שניתן להתאימו לצורכי החולה הבודד, לקצב הירידה במשקל ולטיפול בבעיות שעשויות להתפתח עם הזמן. ניתן להוציא הטבעת או תכולתה במידת הצורך, אך יש לציין ששינויים בלתי הפיכים סביב הטבעת - ככל שנותרה יותר זמן ובוודאי אם היו סיבוכים איתה - קיימים ומגבילים אופציות חלופיות. החסרונות של הניתוח נובעים מהעובדה שהוא מחייב שינוי דרסטי של הרגלי האכילה, ועלול לגרום תחושת רעב כמעט תמידית והקאות תכופות. אחוזי כשלון הניתוח והוצאת הטבעת גבוהים מאוד - בכמחצית מהמטופלים הניתוח לא יוביל לתוצאות המקוות והטבעת תוצא. ניתוח זה היה הפופולרי ביותר בארץ אך לאחרונה "סר חינו" ומרכזים רבים כבר אינם מבצעים אותו.

"ניתוח נוסף שמוצע כיום הוא 'שרוול קיבה' (laparoscopic sleeve gastrectomy). הניתוח הזה חדש יחסית, וקיים כניתוח עצמאי כ-10 שנים בלבד. בניתוח זה נכרתים כ-75%-80% מהקיבה, הנותרת כצינור צר המשכי לוושט. זהו ניתוח מגביל (ולא חוסם), המשתמש גם במרכיב הציר ההורמונלי. בדיווחים הראשוניים נראה כי יעילותו בהורדת כ-60% מעודף המשקל, מעט טוב יותר מהטבעת. יתרונות: אין שינוי ברצף האנטומי של מערכת העיכול ועל כן אין תת-ספיגה. אין השקות (למרות קיום קו סיכות ארוך למדי באיזור הכריתה). ניתוח זה יכול להוות חלק ראשון למעבר לניתוח מורכב יותר בעתיד אם הירידה במשקל תהיה לא מספקת. חסרונות: עיקרן בחוסר המידע על תוצאות ארוכות טווח. בנוסף קיים סיכון לדלף מקו ההשקה הארוך או דימום ממנו. סיבוכים מאוחרים כוללים היצרויות וכיבים בשרוול וחסרים תזונתיים. רפלוקס קיבה-ושט יכול להתגבר לאחר ניתוח זה עקב הרס חלק ממנגנון הסוגר הוושטי התחתון. התרחבות השרוול עם הזמן קיימת ופוגעת ביעילותו לאורך זמן. אחוזי הכשלון המדווחים הם כ- 20%-30% בטווחי 7-10 שנים".

"ספינת הדגל" בניתוחי השמנת יתר חולנית הוא ניתוח מעקף הקיבה (Gastric bypass). הניתוח מבוצע על ידי חלוקת הקיבה לשני חלקים חלק קטן בנפח של כ- 40-20 סמ"ק ההמשכי לוושט, וחלק גדול המנותק ממנו לחלוטין. את הפאוץ' הקטן שנוצר מחברים ישירות ללולאת מעי דק וחיבור זה יוצר מעקף של חלק ראשון של מע' העיכול. הירידה במשקל מושרית על ידי ירידה דראסטית בכמות האוכל הנצרכת והצורך בו.
יתרונות: לניתוח זה תוצאות מצוינות ושמירה לאורך שנים של משקל נמוך, שיפור מרשים ביותר בתסמונת מטבולית עם ריפוי לחלוטין או שיפור של מרבית ממחלות הרקע הנפוצות. לאחר ניתוח זה צפויה ירידה של 75% בממוצע מעודף המשקל. לאחר ניתוח זה אין כמעט הגבלה בסוגי האוכל הניתנים לאכול. חסרונות: ניתוח זה מורכב וארוך ומחייב טכניקה ניתוחית מתקדמת. סיבוכים מוקדמים הינם דליפה מהשקה, תסחיף ריאתי ודמם מקוי הסיכות. סיבוכים מאוחרים כוללים היצרויות וכיבים בהשקות, בקעים פנימיים וחסרים תזונתיים המחייבים נטילת ויטמינים לכל החיים. אחוזי כשלון כ- 10-15% בטווח 10 שנים"

ניתוח נוסף, המבוצע מעט יחסית בארץ, הינו מעקף התריסריון (Biliopancreatic diversion) הקיים בשתי תצורות אנטומיות אך ככלל מורכב מהקטנת הקיבה ומעקף ארוך למדי המבסס מצב של תת ספיגה משמעותית.

יתרונות: ניתוח זה יעיל ביותר ועמיד מאוד לאורך זמן. ירידת המשקל הצפויה בסביבות 85-90% מעודף המשקל אך למעשה מחליף מחלה אחת (השמנה חולנית) באחרת (תת ספיגה משמעותית). המטופל אינו מסוגל לספוג את מרבית האוכל שנצרך ועל כן יורד מאוד במשקל. ניתוח זה יעיל ביותר לטיפול בתסמונת מטבולית. חסרונות: ניתוח מורכב יותר, טכנית. אחוזי הסיבוכים גבוהים מאלה של המעקף הן בתקופה המיידית והן במאוחרת. הסיכון לפתח חסרים תזונתיים משמעותיים גבוה לאורך השנים וההקפדה על בדיקות תקופתיות ותוספים תזונתיים חייבת להיות מוחלטת. המנותחים יסבלו מיציאות מרובות ורכות עד כדי שלשול תמידי, ריח גוף לא נעים ואי סבילות למזונות שומניים. אחוזי כשלון מדווחים כ- 5-10% בטווח 10 שנים.

באיזה ניתוח לבחור?

"זוהי שאלת מיליון הדולר. אין תשובה חד משמעית לשאלה זו ובחירת הניתוח איננה כה פשוטה. בראש ובראשונה יש לבחור בניתוח רק אם השמנת היתר היא חולנית. כלומר, התערבות ניתוחית מומלצת רק לאנשים עם השמנה חולנית שהם אנשים עם מדד מסת גוף (Body mass index - BMI) הגדול מ-40, או לבעלי BMI הגדול מ-35 הסובלים מתחלואה נלווית הקשורה להשמנה (לדוגמה: סוכרת, יתר לחץ דם, רמות כולסטרול גבוהות, תשניק נשימה בשינה וכדומה). לבעלי עודף משקל או השמנה שאינה חולנית אין להציע ניתוח ועליהם לסגל שינויים משמעותיים בהרגלי חיים ולנסות לרדת במשקל באופן 'קונבציונלי' ללא כל פתרון כירורגי. מי שכן סובל מהשמנה חולנית יצטרך להתייעץ עם הרופא המטפל ועם הרופא המנתח ולשקול היטב איזה ניתוח מתאים לו בהתחשב במאפיינים שונים שלו ושל בריאותו, דוגמת הרגלי אכילה, מידת עודף המשקל, תחלואה נלווית, גיל וסיכון ניתוחי וכדומה".