ניתוח קיבה? חידושים אנדוסקופיים

1.6 מיליארד איש בעולם סובלים מ"משקל יתר" (עד 35 BMI) ולמעלה מ-400 מיליון איש מוגדרים "שמנים" (מעל 35 BMI). בשנים האחרונות הולך וגובר השימוש בניתוחים בריאטריים שהוכיחו את יעילותם הקלינית בהורדת משקל, הנשמרת לאורך זמן ובצמצום התחלואה הנלווית לעודף משקל.

דרגות ההשמנה נקבעות לפי מדד הנקרא BMI (יחס בין משקל לבין הגובה בריבוע). השמנה חולנית (morbi obesity) מוגדרת כ-BMI מעל 40 או BMI מעל 35 עם תחלואה נלווית, כגון סוכרת, כולסטרול גבוה או יתר לחץ דם. רמות BMI כאלה הן תנאי הכרחי לביצוע ניתוח בריאטרי, אשר במקרים רבים עוזר בהורדה דרסטית במשקל וכפועל יוצא גם בהורדת ערכים של סוכר, כולסטרול, שומנים בדם, לחץ דם וכיו"ב. עם זאת, כל הפרוצדורות הפולשניות משמשות ככלי עזר בלבד, המקל על המטופל לסגל הרגלי תזונה ואורח חיים בריאים יותר. במידה והמטופל לא עבר שינוי תפיסתי והתנהגותי, ניתן לצפות עליה חוזרת במשקל עם הזמן.

החיסרון של ניתוחים בריאטריים הוא שההתערבות הניתוחית גורמת לשיעור סיבוכים לא מבוטל. המנותחים עלולים לסבול מסיבוכי הרדמה, סיבוכים לבביים וריאתיים, זיהומים והחלמה איטית של חתכים בדופן הבטן. עובדות אלה הובילו לפיתוח טכנולוגיות אנדוסקופיות פחות פולשניות, הפיכות ושאינן גורמות לסיבוכים קשים.

להלן סקירה של הניתוחים הבריאטריים הנפוצים וכן טכנולוגיות אנדוסקופיות. השיטה החדשנית ביותר היא החדרה אנדוסקופית של שרוול לתריסריון.

ניתוח "טבעת" (laparoscopic adjustable gastric banding)

מבוצע בדרך-כלל בשיטה הניתוחית הלפרוסקופית ומיועד ליצור "כיס" עם נפח קטן לשם תחושת שובע מוקדמת. הפרוצדורה מתבצעת על ידי חביקת החלק העליון של הקיבה באמצעות "טבעת" המכילה בתוכה נוזל פיזיולוגי. הטבעת מחוברת באמצעות צינורית למאגר קטן תת-עורי, המחובר ל"כפתור". על ידי מילוי וריקון הטבעת דרך הכפתור, בנוזל הפיזיולוגי, משנים את לחץ הטבעת ונפח הכיס.

הטבעת גורמת לתחושת שובע מהירה ולצריכת ארוחות עם נפח קטן. ניתוח זה נחשב ה"קל" ביותר, עם אחוז הסיבוכים הנמוך ביותר. עם זאת, לחלק ניכר מהמטופלים יש קשיי הסתגלות לטבעת והם סובלים מצרבות ואף הקאות בגלל אכילה מוגזמת ולא מותאמת. כיום, בשל אי נוחות הכרוכה בטבעת ולאור ניתוחים אפקטיביים יותר שקיימים, שיטה זו נעשתה פחות מקובלת.

ניתוח מעקף קיבה ((Roux-en-Y Gastric bypass

הניתוח בעל היעילות הגבוהה ביותר בין הניתוחים הנפוצים כיום להרזיה. הוא משלב בתוכו מרכיב של הורדת נפח וכן מרכיב של תת ספיגה. המרכיב של הורדת הנפח הוא יצירת כיס קיבה קטן בעל נפח של 20-30 מ"ל בלבד. "כיס קיבה" זה מנוקז ללולאת מעי בנפרד משארית הקיבה והתריסריון, המנוקזים דרך לולאת מעי נפרדת (ומכאן נובע שם הניתוח: "מעקף"). בכך, נמנע ערבוב המזון עם המרה ומיצי הלבלב המעכלים, ונוצר מרכיב תת הספיגה שבניתוח.

תוצאות ניתוח זה מצוינות ובדרך כלל 75% מהמשקל העודף יורד בשנה וחצי הראשונות לאחר הניתוח, וכן יש ירידה משמעותית בתחלואה הנלווית (בעיקר: סוכרת). ניתוח זה מורכב יחסית ולכן שיעור הסיבוכים בו גבוה יחסית לניתוחים האחרים, אבל בדרך-כלל אלה סיבוכים הפיכים, קצרי טווח, כמו הקאות והתייבשות.

ניתוח "שרוול" (sleeve gastrectomy )

מדובר בניתוח חדש יחסית, הצובר פופולריות גדולה. בניתוח זה נכרתים כ- 70% מנפח הקיבה ולאחריו נותר חלל צינורי בעל נפח של 100-150 מ"ל. ניתוח זה פשוט יותר לעומת ניתוח המעקף. מחקרים שנערכו לאחר 3 ו- 5 שנים במטופלים חולי סוכרת שעברו את הניתוח מראים תוצאות טובות של ירידה במשקל ואיזון של מחלת הסוכרת. תוצאות ניתוח זה טובות מהטבעת, אך פחות טובות מניתוח מעקף הקיבה. שיעור הסיבוכים נמוך יחסית, אך עדיין קיים החשש מהסיבוך הקשה ביותר: דליפה מקו הסיכות של הניתוח, אשר עלול לגרום לאשפוז ממושך.

הפרוצדורות הגסטרוסקופיות הינן פחות פולשניות ודרסטיות מניתוחים בריאטריים. מטופלים המועמדים לפרוצדורות אלה הינם מטופלים שאינם עומדים בהתוויה לניתוח בריאטרי ואינם מגיבים לטיפול תרופתי ותזונתי, וחולים בסיכון גבוה, כמו חולים "סופר שמנים" (חולים שמנים מאוד עם סיכון גבוה לניתוח כתוצאה ממשקלם. לפני הניתוח מורידים אותם במשקל בעזרת פרוצדורה גסטרוסקופית כדי שלא יהיו בסיכון גבוה בניתוח). במקרים כאלה, הפרוצדורה האנדוסקופית יכולה להוות "גשר" לניתוח בריאטרי מלא בהמשך. פרוצדורות אלה מתאימות גם לחולים שאינם חפצים בניתוח בלתי הפיך. כיום יש בישראל שתי פרוצדורות שמאושרות לשימוש: בלון תוך קיבתי, ושרוול המוכנס לתריסריון (אנדוברייר).

שרוול לתריסריון (Endobarrier )

שיטה זו הינה שיטה טכנולוגית חדשנית, המיועדת בעיקר לחולים עם סוכרת מסוג 2 הסובלים מעודף משקל קל עד בינוני.

האנדוברייר הוא שרוול מחומר פולימרי גמיש, שאורכו 60 ס"מ ובקצהו תומכן לעיגון. השרוול מוחדר בהליך אנדוסקופי ובעזרת התומכן, הוא מעוגן במעבר בין הקיבה לתריסריון. יתר השרוול נדחף לאורך חלל המעי. בכך, בנוסף לשובע מוקדם והאטת ריקון הקיבה, נוצר מעקף של התריסריון, וספיגת המזון יורדת. השרוול נותר בגוף המטופל למשך שנה, ובסיומה הוא מוצא החוצה שוב בהליך אנדוסקופי.

תוצאות ראשוניות עם השרוול מורות על איזון מהיר בערכי הסוכרת, המלווה בירידה במשקל. מעבר לכך, תוצאות ראשוניות מלמדות שגם שנה לאחר הוצאת השרוול, ערכי הסוכר עדיין נשמרים מאוזנים.

בלון תוך קיבתי

השימוש בבלון תוך קיבתי כאמצעי להרזיה תואר כבר בשנות ה-80'. השיטה מתבססת על החדרת גוף זר לקיבה, אשר תופס נפח ועל ידי כך נוצרת תחושת שובע תמידית. הבלון הנפוץ ביותר לשימוש הוא ה-BIB ((Bioenterienteric Intragastric Balloon. הבלון נדחף אנדוסקופית לתוך הקיבה, כשהחולה תחת טשטוש והוא ממולא בחצי ליטר של נוזל פיזיולוגי. הוצאתו לאחר פרק זמן של חצי שנה מתאפשרת על-ידי מלקחיים דרך האנדוסקופ.

BIB הראה יעילות בהורדת משקל בעיקר בשלושת החודשים הראשונים לאחר הכנסתו. הבעיה העיקרית בשיטה היא הנטייה לעלייה במשקל לאחר הוצאתו ולכן היעילות של שיטת הבלון לטווח הארוך עדיין לא מוכחת, והפופולריות שלו אינה גבוהה.

כיום, הניתוחים הבריאטריים מהווים נדבך חשוב בטיפול בהשמנה תחלואית על סיבוכיה.
הטיפולים הבריאטריים האנדוסקופיים הם עדיין תפישה חדשנית ההולכת ומתפתחת, כשהאנדוברייר מסתמן ככלי מבטיח עבור מטופלים עם סוכרת מסוג 2. כאמור, אף אחת מהשיטות אינה מהווה תחליף לשינוי אמיתי ויסודי בדפוסי אכילה ואורח חיים בריא.

הכותבת היא מנהלת השירות להשמנת יתר, המכון הגסטרואנטרולוגי במרכז הרפואי תל אביב

בואו לדבר על זה בפורומים הבאים:

פורום השמנת יתר, קיצור, מעקף ושרוול קיבה
פורום שרוול קיבה וניתוחים בריאטריים - כירורגיה ותזונה