ניתוחי כבד: באיזו גישה לבחור?

ניתוח כריתת כבד מתבצע בדרך כלל בקרב חולי סרטן, אשר סובלים מגידולים ראשוניים בכבד או מגרורות בכבד, או עקב גידולים שפירים של הכבד.

הכבד הוא האיבר הפנימי הגדול ביותר בגופנו. משקלו כקילו וחצי. הכבד מורכב משתי אונות: הימנית והשמאלית; ומשמונה סגמנטים המופרדים זה מזה, על ידי כלי דם וסיבים. תפקידו של הכבד בגוף האדם מהותי וחשוב. עליו להפוך את המזון הנספג בגופנו לרכיבים כימיים חיוניים; לאגור סוכרים, ויטמינים, ברזל ושומנים לשימוש עתידי; לייצר חלבוני דם לטובת קרישת דם תקינה בגוף; לפרק תרופות, אלכוהול וחומרים נוספים הנחשבים לרעילים; לסנן חיידקים ממחזור הדם; ולייצר מיצי מרה לתהליך העיכול.

לעתים נדרשת כריתת חלק מהכבד - שתפקודו כה מהותי לקיומנו. אלפי ניתוחי כבד מתבצעים בעולם ובארץ בכל שנה ולרוב תוצאותיהם טובות ביותר.

מהי מטרתו של ניתוח כבד?

מטרת הניתוח היא להסיר את כל הנגעים, הגרורות והגידולים, תוך שימור של מספיק רקמת כבד בריאה, לטובת תפקוד הכבד. היכולת הראשונית להסיר את הנגעים נובעת מהעובדה שאפשר לכרות עד שמונים אחוזים מהכבד, ותוך ארבעה עד שישה שבועות, תתרחש התחדשות של הכבד הבריא.

מהם הסיבוכים העלולים להתעורר כתוצאה מהניתוח?

כיום קיימים פרסומים רבים אודות תוצאות הטיפול הכירורגי בגידולי הכבד (הראשוניים והגרורתיים), פרסומים התומכים בבטיחות וביעילות הניתוח. התמותה הניתוחית המדווחת בשנים האחרונות, בעקבות ניתוחי כבד, קטנה מחמישה אחוז.

לעומת זאת, התחלואה הניתוחית עשויה להגיע עד ל-35 אחוז - והיא תוצאה של גודל הכריתה הכירורגית. הסיבוכים השכיחים ביותר העלולים להתעורר בניתוח: דימום במהלך הניתוח או ב-24 השעות הראשונות לאחר הניתוח, אבצס באזור הכריתה, דליפת מרה ממשטח הכריתה של הכבד, אי ספיקה כבדית (במיוחד בכריתות נרחבות של הכבד), פגיעה באברים סמוכים, במיוחד כלי דם גדולים או דרכי מרה ראשיים, נוזל פלאורלי ודלקת ריאות.

כיצד מתבצע ניתוח לכריתת כבד?

ישנן שתי שיטות לכריתת כבד: כריתת כבד בשיטה פתוחה וכריתה בשיטה לפרוסקופית (זעיר פולשנית). הכבד כולו מורכב משמונה סגמנטים. לכל סגמנט מגיעה אספקת דם נפרדת. כריתת כבד אנטומית היא כריתה שבה קו הכריתה נמצא בקו המפריד בין הסגמנטים. כריתה כזו מתאפיינת בפחות איבוד דם - ובסיכוי נמוך לסיבוכים.

מבחינה טכנית, אפשר לכרות כל סגמנט לבד, או ביחד עם סגמנטים אחרים, אך יש לשמור לפחות על שני סגמנטים ברצף, על מנת לשמר את התפקוד הכבדי בתקופה שלאחר הניתוח. כמו כן, ניתן לבצע כריתה של כל סגמנט לבד, על ידי חסימת אספקת הדם (הסעיף העורקי והסעיף של הווריד הפורטלי).

כריתת כבד שאינה אנטומית היא כריתת יתד (wedge). זוהי כריתה של הגרורה - כאשר מסביבה נמצאת רקמת כבד בריאה. כריתה זו מתאימה לנגעים שטחיים. אמנם בכריתה מסוג זה משמרים נפח כבד יותר גדול, אך בכריתה זו יש איבוד דם יותר משמעותי.

כיום ניתן לשלב כריתת יתד ביחד עם כריתה אנטומית, כדי להשיג כריתה מלאה של כל הנגעים בכבד.

כיצד מתבצע ניתוח כריתת כבד בשיטה פתוחה?

ניתוחי הכבד בוצעו עד לא מזמן בכירורגיה פתוחה: דהיינו, על ידי חיתוך של דופן הבטן. הגישה לכבד - איבר היושב בבטן הימנית העליונה ותופס את כל הרביע - מחייבת חתך ניתוחי גדול, על מנת לניידו מהרצועות שמקבעים אותו לדופן הבטן מקדימה ומאחורה. ניוד הכבד חשוב, על מנת לסקור את חלקו האחורי של הכבד; וכמו כן, בשביל לשלוט בכלי הדם הנכנסים ויוצאים ממנו.

בעשור האחרון, כריתת כבד בצורה לפרוסקופית תופסת תאוצה בעולם. כיום מדווח בספרות הרפואית על אלפי כריתות כבד שבוצעו בדרך לפרוסקופית ולהן תוצאות מצוינות. ניתוח זה דורש שילוב של מומחיות בניתוחי כבד ובטכניקות לפרוסקופיות.

מהי שיטת ניתוח לפרוסקופית?

טכניקת ניתוח לפרוסקופית היא שיטת ניתוח מודרנית, המבוצעת על ידי מספר חתכים קטנים בדופן הבטן. הניתוח מבוצע בהרדמה כללית, ודרך חתך זעיר בטבור מוכנסת מחט מיוחדת לחלל הבטן ודרכה מוזרם גז דו תחמוצת הפחמן, שמנפח את הבטן ויוצר חלל עבודה. בהמשך מוכנסים צינורות מיוחדים עד קוטר של 12 ממ, שדרכם מוחדר סיב אופטי עם מצלמה שמעביר את התמונות למסך טלוויזיה, המאפשר למנתחים לראות את אזור הניתוח ולבצע את הכריתה הכירורגית המתוכננת.

מה יתרונה של השיטה הלפרוסקופית בניתוחי כבד?

היתרון של כריתה זו: צלקות קטנות, פחות כאבים לאחר הניתוח, אשפוז קצר יותר וחזרה מהירה יותר לעבודה ולשגרה, נוסף על כך בחולים עם גידולים ממאירים ניתן לחזור מהר יותר להמשך הטיפול הכימי. בכריתת כבד לפרוסקופית, בהבדל מניתוחים אחרים, יש צורך בחתך בדופן הבטן (חתך בשיעור סנטימטרים בודדים), על מנת להוציא את רקמת הכבד שנכרתה. חייבים להוציא את רקמת הכבד בצורה שלמה, כדי שהבדיקה הפתולוגית תהיה מדויקת במיוחד, במדידת שוליים בריאים מהגידול.

קיימות שלוש שיטות לכריתת כבד לפרוסקופית:

1. כריתה לפרוסקופית מלאה: ניתוח זה כולל ניוד הכבד וחיתוך רקמת הכבד. מבוצע בצורה לפרוסקופית. בסוף הניתוח, מבוצע חתך בדופן הבטן, להוצאת רקמת הכבד שנכרתה.

2. כריתה היברדית: בשיטה זו ניוד הכבד מבוצע בלפרוסקופיה מלאה; בשלב השני, הכירורג מבצע חתך בדופן הבטן העליונה, כך שחיתוך רקמת הכבד מבוצע עם בטן פתוחה - כמו בכירורגיה פתוחה. טכניקה זו מקובלת בכריתת אונה ימנית של הכבד, לצורך תרומה מן החי להשתלה.

3. כריתה משולבת לפרסקופיה - ידנית (hand assisted laparascopy): כל הניתוח כולל ניוד הכבד - וחיתוך רקמת הכבד מבוצע בשיטה לפרוסקופית. בנוסף לשלושה חתכים קטנים בבטן האמצעית והשמאלית מבוצע חתך בשיעור 7-8 סנטימטרים בבטן הימנית העליונה, שדרכו מכניס הכירורג את ידו השמאלית לחלל הבטן. בסוף הניתוח, דרך חתך זה, מוציאים את רקמת הכבד שנכרתה. יתרונה של השיטה נעוץ בכך שהכירורג יכול למשש את הגידול - ולהעריך בכל שלב בניתוח את מרחק שולי הכריתה מהגידול. נוסף על כך, יש שליטה טובה יותר של הרופא המנתח בעת הניתוח, אם נוצר דימום - וכך הניתוח הופך לבטיחותי יותר. כיום מעל 40 אחוז מניתוחי הכבד הלפרוסקופיים בעולם מבוצעים בשיטה זו. וכך המטופל נהנה מהיתרון של השיטה הפתוחה והשיטה הלפרוסקופית כאחד.

מהי שיטת ניתוח בגישה רובוטית די וינצי?

די וינצי הינה מערכת רובוטית המאפשרת לנתח את החולה מרחוק. לאחר ניפוח הבטן כמו בניתוח לפרסקופי מוחדר סיב אופטי עם מצלמה מיוחדת שמעבירה תמונת תלת מימדית למסך. המנתח יושב בחדר ניתוח עצמו ליד תחנת עבודה שיש בה המסך המעביר תמונות תלת מימד מגוף החולה ומפעיל מספר מכשירים הנמצאים בחלל הבטן עי מערכת משוכללת של זרועות הרובוט. המנתח מפעיל זרועות אלה על ידי ג'ויסטיקים ודוושות.

מה היתרונות של ניתוח בגישה רובוטית די וינצי?

יתרונות המערכת מבוססת על ראייה תלת מימדית והעברה מדויקת מאוד של תנועות המנתח, ללא רעד, עם יכולות תמרון של מפרקי הזרועות הרבה מעבר ליכולת יד האדם.
יש דיווחים על פחות איבוד דם בניתוחי כבד בגישה זו, פחות כאבים עקב שימוש בצלקות קטנות יותר והחלמה מהירה יותר.

אז באיזה גישה ניתוחית לבחור?

ההחלטה באיזה טכניקה כירורגית לבחור תלויה במספר גורמים כמו מספר ומיקום הנגעים בכבד והניסיון של הכירורג בשלוש השיטות הנל. צריך לזכור תמיד שעל הכירורג לבחור את השיטה הבטוחה ביותר עבור המטופל הספציפי עם הסיכוי הטוב ביותר להסרה מלאה של הגידול.

ד"ר ריאד חדאד הוא מומחה בניתוחי כבד לבלב ודרכי מרה (בשלוש השיטות) בסרג'יקר מרכז לרפואה כירורגית; ומנהל היחידה לניתוחי גידולי כבד ולבלב במרכז הרפואי רבין (קמפוס בילינסון)