פיסטולה בפי הטבעת: דרכי טיפול

פיסטולה היא תעלה קטנה, הנוצרת בין שני אברי גוף, או בינם לבין הרקמה החיצונית של הגוף - תעלה הגורמת להפרשות ומעבר חיידקים המייצרים זיהום. פיסטולה בפי הטבעת (פריאנאלית) היא תעלה קטנה הנוצרת בין קצה תעלת פי הטבעת, לבין הרקמה החיצונית הסמוכה. פיסטולה עלולה להיות כרוכה בסיבוכים - ומומלץ לטפל בה בהקדם. על פיסטולה ועל הטיפול בה, נרחיב במאמר זה.

אחד התסמינים הם כאבים עזים ליד פי הטבעת. צילום: שאטרסטוק

מה גורם להיווצרות הפיסטולה הפריאנלית?

פי הטבעת (הרקטום) נמצא בקצה מערכת העיכול - ודרכו מופרשת הצואה מן הגוף, החוצה. קצות תעלת הפיסטולה הפריאנלית נראים כחורים קטנים על פני שטח העור, שסביב פי הטבעת; ודרכם עוברים שאריות צואה / חיידקים פנימה - ויוצרים זיהומים.

הפיסטולה היא פתולוגית - והיא מתפתחת על פי רוב בשל הצטברות של מוגלה בפי הטבעת (אבצס), שלא טופלה כראוי או שהתפוצצה; ובעקבותיה, נוצרה תעלה שלא היתה קיימת קודם.

פיסטולות עלולות להתפתח גם עקב מחלות מעי, כגון מחלת קרוהן. גם כך וגם כך, מדובר בחיידקים הנכנסים לרקמה מבחוץ - ומחפשים את דרכם החוצה, על ידי אכילתה, מה שיוצר את התעלה. בסופו של דבר, התעלה שנוצרת מאפשרת את המשך הכניסה והיציאה החופשית והבלתי מבוקרת של חיידקים, אל תוך אחת מהרקמות העדינות והפגיעות ביותר בגוף לזיהום.

מתי מומלץ לפנות לרופא בחשד לפיסטולה פריאנלית?

המעבר החופשי של החיידקים יוצר שני תסמינים עיקריים.

התסמין הראשון: הפרשות מחוץ לפי הטבעת - הופעה של רטיבות או טיפות דם, נוזל צהוב או מוגלה באזור. הפרשות אלה אינן כואבות בהכרח, אך הן יוצרות תחושה של אי נוחות וגירוד בפי הטבעת.

התסמין השני: כאבים עזים ליד פי הטבעת, הנגרמים בשל זיהום. במקרים כאלה, נחוש בגוש גדול וחם ליד פי הטבעת: זהו כיס מוגלה, שילווה בכאבים ואודם באזור פי הטבעת.

מהו הטיפול בפיסטולה פריאנלית?

אם הפיסטולה כוללת גם כיס מוגלה, יש לבצע לפני הכול ניתוח דחוף - לניקוז המוגלה. ניתוח זה מבוצע בהרדמה מלאה, לוקח מספר דקות בלבד - ולאחריו זמן התאוששות של שבוע עד שבועיים, במהלכם הפצע מחלים.

ב-50% המקרים - הפצע והתעלה נסגרים לחלוטין. ב-50% הנותרים, תעלת הפיסטולה נשארת; ויש לטפל בה ולסגור אותה. טיפול ההמשך נקבע בהתאם לסוג הפיסטולה.

מהם סוגי הפיסטולה הפריאנלית? כיצד מאבחנים אותם?

ישנם 5 סוגים שונים, התלויים במיקום התעלה, ביחס לסוגרי פי הטבעת. בפי הטבעת שני סוגרים - סוגר חיצוני וסוגר פנימי; סוג הפיסוטלה נקבע בהתאם לשאלה האם היא עוברת מתחת לסוגרים, בתוך אחד מהם, בתוך שניהם, או מעליהם. הסוג החמישי היא פיסטולה שמגיעה מתוך האגן, מעל לאזור הסוגרים - ולא מתוך הסוגרים עצמם.

האבחון נעשה באמצעות בדיקה קלינית של פי הטבעת, הסוגרים והפיסטולה. אם מתגלה פיסטולה מורכבת יותר, יישלח המטופל לאולטרסאונד טרנס-רקטלי או MRI אגן, המאפשרים לקבוע בצורה מדויקת את מיקום הפיסטולה וגודלה - ולאבחן האם יש זיהום בתוך הרקמה, שלא ניתן להבחין בו מבחוץ; והאם קיימת פיסטולה משנית, ששולחת מספר תעלות.

פיסטולה מורכבת יש לבדוק באולטרסאונד טרנס-רקטלי. צילום: שאטרסטוק

מהו הטיפול הנדרש, בכל אחד מסוגי הפיסטולה הפריאנלית?

מרגע שסוג הפיסטולה אובחן במדויק, מתבצע ניתוח לסגירת הפתח החיצוני או הפנימי שלה. העיקרון המנחה בבחירת סוג הניתוח הוא רצון להימנע מפגיעה בסוגרים, העלולה להוביל לחוסר שליטה ביציאות.

אם מדברים על זיהום באזור של הפיסטולה אז הטיפול הראשון קרוי סיטון רך (drainage seton). מדובר בצינור גומי קטן, שמועבר בתוך תעלת הפיסוטלה - ומחובר בחוט. הסיטון מושאר בתעלה לתקופה של מספר שבועות ולעתים גם מספר חודשים; ומטרתו לייבש את הזיהום שבאזור.

בשלב הבא: אם אפשר לבצע פעולה לסגירת הפיסטולה, אזי האופציות הקלות והטובות ביותר הן, (א) מעבירים דרך הפיסטולה, סיטון מחוט (cutting seton) שחותך את הרקמה באופן מתמשך, למשך מספר חודשים - עד שהשריר מייצר צלקת במקום; וסוגר את הפיסטולה. הניתוח אורך בין 10 דקות לבין חצי שעה, מבוצע בהרדמה מלאה - ולאחריו חוזר המטופל לביתו באותו היום. אחוזי ההצלחה של הניתוח: מעל 90%.

הטיפול השני (ב), המתאים רק במקרים שבהם לא מעורב סוגר פנימי או כמות קטנה יחסית של הסוגר הפנימי, הוא פתיחת הפיסטולה (פיסטולוטומיה fistulotomy or lay open) - והשארת הרקמה פתוחה, במשך מספר שבועות, במהלכם הגוף סוגר את האזור בצלקת - והאזור מתרפא. גם לטיפול זה 90% הצלחה.

מהו הטיפול הנדרש, אם הפיסטולה מערבת את אחד הסוגרים או שניהם?

במקרה שהפיסטולה עוברת בתוך אחד הסוגרים או שניהם, קיימות שתי אופציות טיפול - "פלאפ" (mucosal flap) ו"ליפט" (L.I.F.T Ligation of Inter-sphincteric Fistula Tract).

ניתוח "פלאפ" כולל שחרור של חלק מדופן הרקטום פנימי על הספקת הדם שלו - והעברתו, כך שיכסה ויסגור את הקצה הפנימי של הפיסוטלה (ולא החיצוני). במקרה כזה, הפתח החיצוני מורחב - והגוף מייבש את התעלה. לניתוח זה 70% הצלחה וקיים סיכוי כי הפיסטולה תחזור. יחד עם זאת, הוא מבוצע מתוך חשש ששימוש בסיטון חותך (cutting seton) או פיסטולוטומיה עלול לפגוע בתפקוד הסוגרים.

ניתוח "ליפט" נעשה במקרים של פיסטולה המערבת סוגר חיצוני ופנימי - וכאשר אי אפשר לעשות את הטיפולים האחרים. במהלכו, פותחים את העור באזור פי הטבעת, נכנסים בין הסוגר החיצוני והפנימי, מאתרים את מיקום התעלה וחותכים אותו. לבסוף, תופרים את האזור משני צדיו. אחוזי ההצלחה של הליפט קרובים ל-70%; וגם בהם קיים סיכון של חזרת הפיסטולה.

מהו ניתוח הביו-ליפט (Bio-L.I.F.T)?

מדובר בהליך כירורגי חדשני, הדומה לניתוח הליפט; עם זאת, בנוסף, לפני סגירת העור - מכניסים רשת ביולוגית לאזור החיתוך, כדי למנוע מהפיסטולה להתחבר חזרה. לפי מאמרים ראשונים בנושא, ההצלחה עלתה מ-70% ל-90%, בעקבות הוספת השימוש ברשת הביולוגית.

מה לגבי הדבקת התעלה או מילוייה?

קיים אכן טיפול, במהלכו ממלאים את תעלת הפיסטולה בדבק ביולוגי (fibrin glue) או פקק ביולוגי, כך שאין צורך לבצע חיתוך - וסכנת הפגיעה בסוגרים יורדת. יחד עם זאת, לשימוש בדבק ביולוגי שתי בעיות. הראשונה היא אחוזי ההצלחה הנמוכים יחסית, הנעים בין 30% לבין 50%. השנייה היא כי הדבק יכול למנוע אפשרות לתיקונים עתידיים, בשל התקשות האזור.

לסיכום: למרות שהפיסטולה הפריאנלית היא בעיה נפוצה, לא נמצא לה עדיין הטיפול האופטימלי, בעיקר עבור מי שהפיסטולה שלהם עוברת בתוך הסוגרים - וניתוח עלול לפגוע בהם. ככל שמשאירים את הפיסטולה יותר זמן בגוף, כך עולה הסיכון שהיא תהפוך למסובכת ומורכבת; ולכן, הטיפול בה יהיה בסיכון גבוה יותר ובאחוזי הצלחה נמוכים יותר. לכן, מומלץ לא להמתין - אלא לגשת לפרוקטולוג, מיד עם הופעת התסמינים השונים.

ד"ר איאן וייט הוא כירורג בכיר ומומחה בניתוחי כירורגיה קולורקטלית (מעי גס, רקטום ופרוקטולוגיה) ולפרוסקופיה, בבית החולים מאיר בכפר סבא; ובבית החולים אסותא (רמת החייל, תל אביב).

סייע בהכנת הכתבה: יותם בן מאיר, כתב zap doctors.