מתן חומצה פולית לנשים בגיל הפריון
נטילת חומצה פולית (ויטמין B9) לפני ההיריון ובשלושת החודשים הראשונים להיריון מקטינה ב-50% את הסיכון למומים פתוחים בתעלה העצבית )5-1( (Open Neural Tube Defects - NTD). חומצה פולית חיונית גם לייצור תאי הדם האדומים ולמניעת אנמיה. חוסר חומצה פולית גורם לאנמיה מגלובלסטית (Megaloblastic Anemia) הדומה לאנמיה של חוסר ויטמין 6) B12).
חומצה פולית מסיסה במים ומשמשת קו-אנזים בסינתזת חומצות גרעין (RNA- DNA) והיא חיונית בתהליך המיטוזה (התפלגות תא) ובייצור כל תא בגוף. חומצה פולית חשובה ליציבות התא והגן וביצירת חומצות אמינו וטימידיליט (Thymidylate), שהוא אחד מארבעת מרכיבי הבסיס של DNA (7). חוסר כמות מספקת של טימידיליט גורם לכך שיצירת ^DNA תיפסק באמצע שלב המיטוזה. גידול וריבוי מהיר ותקין של תאי העובר חיוני להתפתחות תקינה - בתוך שבוע מההפריה העובר גודל מתא אחד ליצור של מאות תאים. כל יחידת תאים מתפתחת למערכת מיוחדת, כגון לב וכלי דם, ריאות, מוח ועצבים. בשלב זה, פגם בתאים אחדים עלול להתפתח למום במערכת שלמה.
הגדרה
מומים מולדים בתעלה העצבית (Neural Tube Defects - NTD). התעלה העצבית המובילה מאזור המוח עד הגב התחתון מתפתחת כ-18 ימים אחרי ההפריה (שבוע 5-4 להיריון). התעלה נסגרת עד 28 ימים אחרי ההפריה (שבוע 6 להיריון). התפתחות תקינה של התעלה העצבית הכרחית למניעת מום בתעלה העצבית: להתפתחות תקינה של המוח, הגולגולת ועמוד השדרה (5-4).
ספינה ביפידה היא אי סגירת התעלה באזור הגב. הדבר גורם לשיתוק הגפיים מתחת לאזור הפגיעה, אי שליטה על הצרכים והידרוצפלוס. מצב זה מחייב ניתוחים חוזרים לסגירת המום ולניקוז ההידרוצפלוס, וגורם לדלקות חוזרות במערכת השתן, תחלואה וסבל רב לילד ולמשפחה (8).
אננצפלוס הוא אי סגירת התעלה בחלק העליון, המתבטאת בחוסר התפתחות של המוח והגולגולת וגורמת למוות עוברי או לתמותה לאחר הלידה.
בריאות התינוק והפעוט: מידע שימושי לצוות טיפת חלב
אפידמיולוגיה
ב-1999, ב-1 מכל 750 היריונות בישראל שארכו לפחות 16 שבועות היה עובר עם מום פתוח של התעלה העצבית (שיעור של 1.46:1,000 לידות). ב-2003, אחרי המלצת משרד הבריאות
(מאוגוסט 2000) לנטילת חומצה פולית מן התקופה הטרום-היריונית, ירד השיעור ל-1.15:1,000 לידות (9). בסקר שערך משרד הבריאות (2002), ההיענות ללקיחת חומצה פולית בתקופה הטרום- היריונית הגיעה ל-39% ארצי במגזר היהודי ול-26% במגזר הערבי (10).
מחקר על 135,000 נשים בסין ובארצות אחרות נמצא כי נטילת חומצה פולית מחודש לפני ההיריון, ובשלושת החודשים הראשונים להיריון מקטינה ב-50% את הסיכון ל- 1) NTD).
לאחרונה מצביעים מחקרים על יעילות החומצה הפולית גם במניעת מומים מולדים אחרים; חך/ שפה שסועה (11), מומים במערכת העיכול (12) (Imperforate Anus), ומומי לב (Conotruncal Heart 14 ,13) (Defects).
כמו כן, פורסמו מחקרים על השפעות בריאותיות נוספות בנטילת חומצה פולית. במהלך החיים, חומצה פולית עשויה להפחית סיכון לחלות במחלות לב וכלי דם, אוטם שריר הלב, שבץ מוחי, סרטן המעי הגס, סרטן השד, סרטן הלבלב, דמנציה, ומחלת אלצהיימר (24-15). בישראל, מחלות לב וסרטן הן סיבות המוות העיקריות הן של גברים הן של נשים.
חומצה פולית היא חומר סינתטי המורכב מחומצה גלוטמית (Glutamic Acid). פולאת טבעי הנמצא במזונות כמו ירקות עם עלים ירוקים, קטניות ופרי הדר הוא מבחינה כימית מורכב יותר מחומצה פולית (Pteroylpolyglutamate), ודרוש תהליך של עיכול וספיגה. פולאת טבעי נספג במעי הדק רק בכ-50% ושם נהפך לחומצה פולית. המרכיב של חומצה פולית שנמצא בכדורים (תוספי מזון) ובקמח מועשר, מאופיין בזמינות ביולוגית גבוהה ונספג כמעט במלואו (100%-99%) (7). עם זאת, כמות החומצה הפולית במזון אינה מספיקה לדרישות הפיזיולוגיות המוגברות בהיריון, מה גם שתהליך הבישול גורם לפולאת להתנדף.
חומצה פולית עשויה למסך את הסימנים של חוסר ויטמין B12 אך לא למנוע את הנזקים הנגרמים מחוסר של ויטמין B12. נוסף על חומצה פולית מומלץ לצרוך מזון העשיר בוויטמין B12 (בשר, עוף, דגים, ביצים וחלב ומוצריו) (25). ההמלצה למינון תהיה בהתאם להשתייכות או לאי ההשתייכות האישה לקבוצת סיכון. לנשים בסיכון נמוך, כך (26-25):
1 . תוסף של חומצה פולית 400 מק"ג ליום מומלץ לכל הנשים העשויות להרות, מהתקופה הטרום- היריונית ועד שישה שבועות אחרי הלידה: בדגש על התקופה של כשלושה חודשים לפני תחילת ההיריון ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
2. לנשים שאינן נוהגות לתכנן את היריונן מומלץ לצרוך חומצה פולית 400 מק"ג וויטמין B12 במשך כל תקופת הפוריות.
3. יש לקחת את החומצה פולית ללא תלות בכמות החומצה הפולאת הנמצאת במזון שאוכלת האישה.
4. נשים המשתמשות באמצעי מניעה יקפידו על טיפול בחומצה פולית החל מחודש לפני הפסקת השימוש באמצעי המניעה (הפסקת נטילת גלולות למניעת היריון, הוצאת התקן תוך-רחמי (,(IUD הפסקת שימוש בדיאפרגמה) ובמשך שלושת החודשים הראשונים להיריון.
5. יש להקפיד על טיפול בחומצה פולית עם תחילת כל טיפול לפוריות.
רוב ההיריונות אינם מתוכננים, וחלק גדול מההיריונות המתוכננים אינם מלווים בהתייעצות טרום- היריונית. ההחלטה להפסיק אמצעי מניעה, כגון גלולות ודיאפרגמה, אינה מחייבת נוכחות רפואית או סיעודית. מכאן החשיבות הרבה שבהדרכה שגרתית מהגורם הסיעודי או הרפואי לצריכת חומצה פולית ויישומה היום-יומי על ידי האישה.
נטילת תרופות מהדור הראשון של התרופות האנטיאפילפטיות: ,Carbamazepine, Phenytoin Phenobarbital, Valproic Acid, Primidone, פוגעות בספיגת החומצה הפולית. נשים המטופלות בתרופות אלו יש להפנות לרופא להתייעצות (27).
נשים בסיכון גבוה ל-ntd
לנשים בסיכון גבוה ל-NTD, בגלל היריון קודם עם מום זה אצלן או אצל קרובות משפחתן (מדרגה ראשונה) מומלץ ליטול 5 מ"ג חומצה פולית (5,000 מק"ג) מחודש לפני ההיריון ועד תום השליש הראשון להיריון (26-25). יש להפנות את הנשים בסיכון גבוה לרופא המטפל לקבלת מרשם.
בבריטניה, המכון הלאומי לבריאות ולמצוינות רפואית (National Institutes of Health and Clinical Excellence), פרסם במאי 2008 המלצות לנשים חולות סוכרת המתכננות היריון לקבל 5 מ"ג חומצה פולית מלפני ההיריון ועד לשבוע 12 - עקב היותן בקבוצת סיכון 7-.NTD
נירה פישר, המחלקה לאם, לילד ולמתבגר, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות- Berry RJ, Zhu L, Erickson JD, Li S et al. Prevention of neural tube defects with folic acid
in China. New England Journal of Med 1999 Nov11;341(20):1485.
2. Czeizel AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural-tube defects by periconceptional vitamin supplementation. The New England Journal of Medicine 1992; 327:1832-5.
3. Daly, L, Kirke P, Molloy A, et al. Folate levels and neural tube defects: implications for
prevention. JAMA 1995; (27)21:1698-1702.
4. MRC Vitamin Study Research Group (1991): Prevention of neural tube defects: results
of the Medical Research Council Vitamin Study. Lancet 338:131-137.
5. Hall JG, Friedman JM, Kenna BA, Popkin J, Jawanda M, Arnold W (1988): Clinical, genetic, and epidemiological factors in neural tube defects. Am J Hum Genet 43:827837.
6. Linker CA (2005). Anemias. In LM Tierney Jr et al., eds., Current Medical Diagnosis
and Treatment 2005, 44th ed., pp. 470-472. New York: Lange Medical Books/McGraw- Hill.
7. Bailey LB, Gregory JF, 3rd. Polymorphisms of methylenetetrahydrofolate reductase and
other enzymes: metabolic significance, risks and impact on folate requirement. J Nutr. 1999;129(5):919-922.
8. Botto LD, Moore CA, Khoury MJ, Erickson JD. Neural Tube Defects. N Engl J Med 341:1509, November 11, 1999 Review Article
9. זלוטוגורה י. מומים פתוחים בתעלת העצבים בישראל. המחלקה לגנטיקה קהילתית, שירותי בריאות הציבור, משרד הבריאות. יוני 2004.
10. Increased awareness, knowledge and utilization of preconceptional folic acid in Israel following a national campaign. Amitai Y, Fisher N, Haringman M, Meiraz H, Baram N, Leventhal A. Prev Med. 2004 Oct;39(4):731-7.
11. Shaw GM, Lammer EJ, Wasserman CR, O'Malley CD, Tolarova MM. Risk of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic acid periconceptionally. Lancet 1995;345:393-6.
12. Myers MF, Li S, Correa-Villasenor A, Li Z, Moore CA, Hong SX, Berry RJ. Folic acid supplementation and risk for imperforate anus in China. Am J Epidemiol 2001;154: 1051-6.
13. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, Tolarova, Lammer EJ. Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Amer J Med Genet. 1995;59:536-45.
14. Botto LD, Khoury MJ, Mulinare J, Erickson JD. Periconceptional multivitamin use and the occurrence of conotruncal heart defects: results from a population based case-control study. Pediatrics 1996;98:911-7
15. Loria CM, Ingram DD, Feldman JJ, Wright JD, Madans JH. Serum folate and cardiovascular disease mortality among US men and women. Arch Intern Med 2001 Feb 12;161(3):410.
16. Title LM, Cummings PM, Giddens K, Genest JJ, Nassar BA. Effect of folic acid and antioxidant vitamins on endothelial dysfunction in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2000 Sep;36(3):758-65.
17. Perry IJ, Refsum H, Morris RW, Ebrahim SB, Ueland PM, Shaper AG. Prospective study of serum total homocysteine concentration and risk of stroke in middle-aged British men. Lancet 1995 Nov 25;346(8987):1395-8.
18. Verhoef P, et al. Homocysteine metabolism and risk of myocardial infarction: relation with vitamins B-6, B-12, and folate. American Journal of Epidemiology 1996 May;143(9):845-59.
19. Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration. Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements: meta-analysis of randomised trials.BMJ, Mar 1998; 316: 894 -898.
20. Weir, DG, Scott JM. Colonic mucosal concentrations of folate and their association with colorectal cancer. American Journal of Clin Nutrition 1998 Oct;68:763-34.
21. Giovannucci E, et al. Multivitamin use, folate, and colon cancer in women in the Nurse's Health Study. Annals of Internal Med 1998 Oct;129:517-24.
22. Kim, Y. Folate and cancer prevention: a new medical application of folate beyond hyperhomocysteinemia and neural tube defects. Nutrition Reviews 1000 Oct;57:314-21.
23. Shrubsole MJ, et al. Dietary folate intake and breast cancer risk:results form the Shanghai Breast Cancer Study. Cancer Research 2001 Oct;61:7136-41.
24. Snowdon AD, Tully CL, Smith CD, Riley KP, Markesbery WR. Serum Folate and the severity of atrophy of the neocortex in Alzheimer disease: findings form the Nun Study. Am J Clin Nutr 2000;71:993-8.
25. חוזר המנהל הכללי: חומצה פולית לטיפול מונע מומים פתוחים בתעלה העצבית 10/03.
26. תדריך למתן חומצה פולית לנשים בגיל הפוריות ובהיריון. יולי 2000. משרד הבריאות שירותי בריאות הציבור.
27. Wyszynski DF, Nambisan M, Surve T, Alsdorf RM, Smith CR, Holmes LB. Increased rate of major malformations in offspring exposed to valproate during pregnancy. Neurology. 2005;64:961-965.
לאבחון בחילות והקאות בהריון - לחצי כאן.
