בריאות השן

כדי להבין מחלות השן ולדעת כיצד למנוע אותן יש להכיר בתחילה את המבנה והתפקוד התקינים.

התפתחות המשנן

המשנן הנשיר (ה"חלבי"), מתחיל לבקוע ביל 6-9 חודשים ומונה בערך בגיל שנתיים וחצי 20 שיניים. החלפת השיניים הנשירות בקבועות מתחילה בגיל שש בערך ומסתיימת בגיל 12. שיני הבינה בוקעות בגיל 17-21.

בקיעת שיניים

בקיעת השיניים הנשירות היא מצב גופני תקין שעלול להיות מלווה בחוסר נוחות, בכאבים ובהפרשת רוק מוגברת, בהפרעות גסטרו-אינטסטינליות ובאבדן תיאבון.

בקיעת שינים חלה בזמן שהסיכון להידבקות במחלות ילדות גבוה, עקב ירידה בתנגודת שסופקה עד כה על ידי נוגדנים אימהיים ובמהלך השלמת הבשלות של מערכת החיסונית של הילד. חשוב שזיהומים אלה יזוהו נכונה ולא ייוחסו לבקיעת השיניים.

להקלה על תסמינים מקומיים של בקיעת השיניים אפשר לנקוט כמה שיטות. טבעות נשך יכולות להיות יעילות, בייחוד מהסוג הניתן לצינון במקרר. חשוב להסביר להורים שאין לטבול טבעות נשך או משככים למיניהם בריבה, בדבש או כל בחומר ממותק אחר.

קיימים שני סוגים של תכשירים מקומיים למריחה: אחד מכיל לידוקאין והשני Choline Salicylate, חומר אנלגטי ואנטי-דלקתי. מומלץ להיזהר משימוש במשחות המכילות חומרים מרדימים מחשש לאלחוש של הלוע וסכנת אספירציה.

חשוב לשים לב לפגיעה בסדר הבקיעה ולחוסר סימטריה בבקיעת השיניים. הופעתן של שיניים אחוריות לפני הקדמיות או בקיעת שן בצד אחד בלבד עלולה להצביע על בעיה הדורשת התייחסות רופא שיניים. גם במקרים של איחור ניכר (מעל שנה) בבקיעת שן יש להפנות את הילד לרופא שיניים לבירור.

חשיבות המשנן החלבי

למרות העובדה שהמשנן החלבי מתחלף, חשוב מאוד לשמור עליו ולטפל בו. הצורך הבסיסי הוא תפקודי - לעיסה ודיבור. קיימת גם משמעות אסתטית ותדמיתית, שכן הילד הוא בגיל שבו מתעצבת התדמית העצמית שלו. יש להתחשב גם בכאב ובסבל העלולים להיגרם עקב חוסר טיפול בשן חולה.

מלבד סיבות אלו, פגיעה במשנן החלבי עלולה לפגוע בשיניים הקבועות: זיהומים ודלקות הנוצרים סביב שיניים חלביות עלולים לפגוע בנבט השן הקבועה. עקירה מוקדמת של שיני חלב יכולה להפריע להחלפה תקינה של המשנן בגלל צמצום המרווח השמור לבקיעת השיניים הקבועות ואיבוד מקום.

מבנה השן

השן בנויה מכותרת - חלק השן הגלוי לחלל הפה, ומשורש - החלק הנאחז בתוך עצם הלסת והחניכיים. בחתך של השן נראות ארבע רקמות:

1 . מוך השן - רקמה רכה הכוללת תאים, כלי דם ועצבים. רקמה זו היא המקנה לשן את יכולת התחושה והתגובה לגרויים. דלקת ברקמה זו גורמת לכאבים חזקים.

2. הדנטין (שנהב) - רקמה גרמית, מסוידת, הבנויה בעיקר ממינרל. לרקמה זו יכולת תחושה המועברת על ידי העצבים הנמצאים במוך. עששת ברקמה זו גורמת לכאב. הדנטין ממשיך להיווצר לאורך כל חיי השן על ידי רקמת המוך.

3. האמייל (זגוגית) - רקמה נוקשה מאוד, בנויה ממינרל, המצפה את כותרת השן. ברקמה זו אין תחושה. נגע עששתי המתמקד באמייל בלבד עשוי לעבור ריפוי מלא בתנאים המסייעים (עלייה ברמת ה- pHשל הרוק, טיפול בפלואוריד).

4. צמנט - רקמה המכסה את שורש השן ודומה לרקמת העצם. בחינה אנטומית היא חלק מהשן, מבחינה פונקציונלית היא משתייכת למערכת התמיכה של השן.

כותרת השן נמצאת בחלל הפה, מוגנת על ידי האמייל המצפה אותה.

שורש השן נאחז אל עצם הלסת והחניכיים בעזרת סיבים גיינגייבליים ופריודונטליים המהווים את הקישור הגמיש של השן (Periodontal Ligament). הסיבים עוברים בין השן לעצם ובין השן לחניכיים. העצם שבתוכה נמצאת השן נקראת העצם המכתשית (Alveolar Bone), בגלל המבנה שלה שהוא בצורת מכתשים שבהם יושבות השיניים. עצם זו נוצרת עם בקיעת השיניים ובחלקה הגדול נספגת עם עקירתן.

רובד השיניים, שקשה להבחין בו במבט שטחי, הוא חומר דביק, רך ושקוף ומורכב ברובו ממצבור של חיידקים המתרבים בתוך שיירי המזון ובעיקר סוכרים. הוא מצטבר על שטחי השיניים והחניכיים אצל כל האנשים, במשך כל תקופת החיים. בגלל תרומתו לתחלואה במחלת העששת ומחלת החניכים, חשוב להסיר את הרובד באופן תמידי על ידי מברשת השיניים, החוט הדנטלי ואמצעים נוספים, כגון קיסמים, מברשות מיוחדות ותכשירים המונעים את הצטברותו.

מחלת העששת

התנאים ההכרחיים להיווצרות מחלת העששת הם הימצאות חיידקים קריאוגניים בחלל הפה (.S Lactobacilli^ Mutans ברובד שיניים ורוק, המהווים חלק מפלורה נורמלית של חלל הפה), וצריכת פחמימות, בעיקר סוכר, המשמשים גורם עיקרי למטבוליזם החיידקים ולהיווצרות חומצה הפוגעת בשיניים. העששת, המתבטאת בפגיעה ברקמות המסוידות של השיניים, נגרמת על ידי הפרת האיזון התקין בין התהליכים של יציאת המינרלים מרקמת הזגוגית והכנסתם בחזרה, המתרחשים בחלל הפה באופן קבוע, בתנאי תפקוד יום-יומי (רה-מינרליזציה ודה-מינרליזציה). רמת הווירולנטיות של חיידקי הפה, אופן צריכת הפחמימות ונוכחות גורמי מגן כגון הפרשת רוק תקינה ושימוש בפלואוריד משפיעים על האיזון בין גורמי המחלה לגורמי המגן. כשמופר האיזון לטובת גורמי המחלה, גורמי המגן אינם מספיקים לתקן את רמת ^pH של הרוק, והדבר מתבטא בהופעת פגמי העששת על גבי השיניים. בתחילה מתרחשת המסה מקומית של מינרלים מתוך רקמת זגוגית, והמחלה עלולה להתקדם בהדרגה תוך כדי הגדלת החלל הנוצר והתקדמות הנגע לכיוון מוך השן. ללא טיפול תביא המחלה להרס רקמות השן המסוידות, לפגיעה במוך השן ולאובדן חיותו.

עששת ילדות מוקדמת

עששת ילדות מוקדמת היא צורה חמורה של מחלת העששת בשנים הראשונות של החיים, כשהמשנן הראשוני פגיע במיוחד. עששת ילדות מוקדמת מתחילה עם בקיעת השן הראשונה ועלולה להשפיע על התפתחות הילד בשל כאב, טראומה פסיכולוגית הקשורה בו, סיכון בריאותי כתוצאה מסיבוכי העששת, וכן הטיפול עצמו, שלעתים קרובות מתבצע בהרדמה כללית.

כאמור, עששת שיניים היא המחלה הכרונית השכיחה ביותר בקרב ילדים בעולם, וגם בישראל, אף על פי שאפשר למנוע אותה כמעט לחלוטין על ידי התערבויות המניעה. כ-15% מילדי ישראל מאובחנים כסובלים ממנה. רופאי ילדים ואחיות בריאות הציבור עשוים לתרום רבות לאבחון ומניעה של מחלת העששת בקרב ילדים צעירים.

גורמי סיכון לעששת

גורמי הסיכון המוכרים יכולים לשמש את רופאי ילדים ואחיות בהערכת הסיכון האישי של הילד לעששת. הדבר חשוב לקביעת תוכנית מניעה בעבור הילד ואף בעבור המשפחה כולה. מאחר שמחלת העששת היא רב-גורמית, שילוב ואינטראקציה בין כמה גורמים, שחלקם מסייעים להתפתחות המחלה וחלקם למניעתה, הוא הקובע את רמת התחלואה.

1 . הרגלי אכילה - חשובים כמות צריכת הפחמימות ותדירותה, בעיקר אלו שמתפרקות בפה, כגון סוכרוז. סוכר דביק מזיק יותר, כי הוא אינו נשטף עם רוק וזמן השפעתו רבה. ילד הישן עם בקבוק המכיל מזון לתינוקות, חלב או נוזל אחר המכיל סוכר, עלול לפתח עששת ילדות מוקדמת בגלל השפעה ממושכת של סוכרים, מה גם שיש ירידה בהפרשת הרוק בשעות הלילה.

2. נוכחות רובד חיידקים (פלאק) - רובד על שיניים הנראה לעין בבדיקת חלל הפה מצביע על סיכון גבוה לעששת.

3. סימני עששת (מטופלת ולא מטופלת) הקיימים בפה מצביעים על הפרת האזון בין גורמי העששת לגורמי המגן לכיוון היווצרות המחלה. אם לא חל שינוי בסגון החיים או ברמת הווירולנטיות של חיידקי הפה של הילד (על ידי שימוש בפלואוריד ושיוני בהרגלי האכילה), תמשיך מחלת העששת לפגוע בשיניים גם אחרי הטיפול בשיניים שנפגעו.

4. בקבוצת הסיכון נמצאים ילדים הסובלים מבעיות התפתחות, מהפרעות גדילה ומחוסר ברזל. פגים עלולים לסבול מעששת ילדות מוקדמת עקב בעיות בתזונה ושימוש ממושך בתרופות ממותקות.

5. ילדים ממשפחות ברמה חברתית-כלכלית נמוכה סובלים יותר מעששת עקב מכלול סיבות, כגון תזונה פחות בריאה והעשירה סוכרים, חוסר מודעות לשמירה על היגיינת הפה ושימוש בפלואוריד, ושימוש מועט בשירותי בריאות השן.

6. עששת פעילה בשלוש השנים האחרונות אצל האם או אחים של הילד עלולה להצביע על סיכון גבוה לעששת אצל הילד, גם אם בשלב זה אין לראות את סימני מחלת העששת בפיו. הדבר נובע מאפשרות להעברת חיידקים קריוגניים מהאם לילד והידבקותו בפלורה הווירולנטית באמצעות שימוש בסכו״ם משותף. עששת אצל האחים עלולה להצביע על מאפייני סגנון החיים של המשפחה - תזונה קריוגנית, חוסר מודעות לשמירה על היגיינת הפה, חוסר שימוש בפלואוריד.

אבחון מחלת העששת

רופאי ילדים ואחיות יכולים לאבחן עששת בהסתכלות, על ידי הרמת השפה העליונה, ובראייה ישירה אל תוך חלל הפה. פגמי העששת ההתחלתיים מתבטאים בשינוי צבע הזגוגית ללבן (גירי). בשלבים מתקדמים יותר מופיעים פגמים במבנה השן וניכר שינוי צבע לחום בהיר או שחור.

השיניים החותכות העליונות הן הראשונות להיפגע. לאחר מכן הפגמים מופיעים בדרך כלל על טוחנות הנשירות העליונות והתחתונות.

מומלץ לאתר נוכחות רובד חיידקי - נוכחותו מעלה את הסיכון לחלות בעששת.

הדרכה למניעת עששת

הסבר להורים לגבי מחלות השיניים והתפקיד של סגנון החיים בהיווצרות המחלה עשוי לתרום רבות לא רק לילד אלא למשפחה כולה. הדרכה בנוגע לתזונה בריאה ומגוונת, עם ארוחות עיקריות מסודרות המורכבות על פי העקרונות של פירמידת המזון, הגבלת צריכת חטיפים בין הארוחות ושתיית מים לא ממותקים עשוים לתרום רבות לא רק לבריאות השיניים אלא לבריאות הכללית של הילד ומשפחתו. חשוב להדריך הורים לצחצוח שיניים במשחת שיניים המכילה פלואוריד החל מגיל שנתיים. אם הילד שייך לקבוצת סיכון, רופא שיניים עשוי להמליץ על שימוש במשחת שיניים עם פלואוריד בגיל צעיר יותר.

אפידמיולוגיה של עששת בישראל

סקרים ארציים נערכו בקרב ילדים ב-1989 וב-2002. בשנת 1989, בקרב בני 6-5, 41.3% נמצאו ללא עששת כלל, ואילו ^2.72=(dif(t. בקרב בני 12, 21.2% נמצאו ללא עששת, 2.99=DMFT. בשנים האחרונות חלה ירידה בתחלואה בקבוצת גיל זו. סקר בריאות שיניים לאומי בשנת 2002 בקרב התלמידים בני 12 הראה כי חל שיפור במצב בריאות הפה (ירידה DMFTo ממוצע מ-2.99 בשנת 1989 ל-1.66), אך הוא עדיין רחוק מלהיות משביע רצון - 54% מהתלמידים כבר סובלים מעששת בגיל זה. גם בריאות השיניים של הילדים הצעירים טעונה שיפור: סקר בריאות הפה של ילדים בני 6-5 בשירות הדנטלי לתלמיד בשנת 2007 הראה שמספר השיניים עם התנסות בעששת בממוצע לילד (Deft) הוא 3, ורוב העששת אינה מטופלת. הוספת פלואוריד למי השתייה הוכחה כיעילה בכ-15% בהורדת התחלאוה בעששת, והבדלי תחלואה מובהקים נרשמו בסקרים הדנטליים הארציים בין מקומות מופלרים ולא מופלרים. עם זאת, בהפלרת מים כשלעצמה אין די, ודרושים מאמצים נוספים, כגון תוכנית ארצית למניעת העששת והקניית הרגלי בריאות הפה בילדות המוקדמת.

מחלות ומצבים אחרים

דלקת חניכיים

דלקת חניכיים נגרמת על ידי חיידקים הנמצאים באופן טבעי בחלל הפה, ברובד השן וסביב השיניים, ומתבטאת בנפיחות ובדימום מהחניכיים. בדלקת חניכיים קלה אין פגיעה במנגנון התאחיזה של השן: החניכיים נשארים צמודים לשן ועצם הלסת אינה עוברת שום שינוי. דלקת חניכיים קלה היא תופעה שכיחה בקרב ילדים וניתנת לטיפול ומניעה על ידי שמירה על היגיינת הפה והסרת רובד החיידקים באופן מתמיד.

דלקת חניכיים מתקדמת מאופיינת על ידי הרס סיבי קולגן של החניכיים מסביב לשן, וכן הרס עצם אלוואולרית ותזוזת השיניים הנגועות. מחלת חניכיים מתקדמת היא בעלת אופי גנטי או קשורה לפגם במערכת החיסון.

תאונות ופגיעה בשיניים

חבלות בשיניים מתרחשות לרוב באזור הקדמי העליון, כתוצאה מתאונה או מנפילה. הפגיעה יכולה להתמקד ברקמות השן (שברי כותרת/שורש), ו/או ברקמה התומכת (תזוזת השן ממקומה בדרגות חומרה שונות, עד ליציאה מלאה של השן מן העצם ומהפה).

כל חבלה בשיניים דורשת בדיקה וטיפול בידי רופא שיניים. אם נגרם נזק לרקמה הקשה של השן בלבד (אמייל, דנטין), חשוב לבצע שחזור כותרת השן כדי לכסות את האזורים החשופים ולשמר את החיות של מוך השן. אם שן נעקרת ממקומה, יש להבדיל בין שן נשירה לשן קבועה. אין להחזיר שיניים נשירות למקומן.

לגבי השיניים הקבועות, חשוב להחזיר את השן למקומה מהר ככל האפשר - אם השן מוחזרת בתוך חצי שעה, הפרוגנוזה טובה. יש לחפש את את השן השלמה וגם את חלקי הכותרת, כי אפשר להשתמש בהם בהצלחה במהלך שחזור השן. אין לשטוף את השן במים ואין לנגב אותה. חשוב בכל מקרה לשמור את השן בסביבה לחה (בחלב או ברוק) ולהגיע בדחיפות אל רופא השיניים. אין לגעת בפני השטח של שורש השן, כדי למנוע פגיעה בתאי הצמנט העשוים לתרום לחיבור השן מחדש אל עצם הלסת.

כדי למנוע ככל האפשר חבלות בשיניים יש לנקוט אמצעי בטיחות: השגחה צמודה על ילדים קטנים במגרשי משחקים, אמצעי זהירות מפני ההחלקה בבתים, שימוש במגיני שיניים במהלך משחקי מגע (איגרוף, כדורסל וכדומה).

ד"ר לנה נטפוב, מנהלת המחלקה לשירותים דנטאליים, משרד הבריאות

בואו לדבר על זה בפורום טיפולי שיניים לילדים.