פסיכופתולוגיה בשלוש השנים הראשונות לחיים

• דרכי סיווגן של ההפרעות מגיל 3-0 שנים
• בניית תוכניות להתערבות מוקדמת למען תינוקות המשתייכים לקבוצות בסיכון גבוה
• יישום המחקר בפסיכופתולוגיה התפתחותית, הן להבנת האונטוגנזה של הפרעות פסיכיאטריות בפעוטות הן לסוגיות מוסריות-חברתיות המתעוררות בכל הקשור ביחסי הגומלין בין התינוקות להוריהם

הבנת אינטגרטיבית של ההתפתחות התקינה וזו שאינה תקינה של התינוק והפעוט

הבנה זו נבנית מחשיבה על פי ארבעה צירים עיקריים, המשפיעים זה על זה אך מתפתחים באופן עצמוני: הציר הביולוגי (גנטי), הציר הפסיכולוגי, הציר החברתי וציר אירועי החיים.

הציר הביולוגי

המשימה העיקרית של התינוק בשלושת החודשים הראשונים לחייו היא להשיג שיווי משקל פיזיולוגי: עליו ללמוד לווסת את מצבי השינה-עירות שלו, לארגן קצבים בסיסיים, כגון ערנות ואכילה, ולווסת את כמות הגירויים הסביבתיים ואת עוצמתם. יכולתו להגיע להומאוסטזיס מושפעת מהטמפרמנט שלו וממצבו הגופני (לדוגמה, פגות היא בבחינת גורם סיכון). תכונותיו המבניות של התינוק מתמידות

לאורך השנים הראשונות ומשפיעות הן על האופן שבו הוא חווה את סביבתו הן על תגובות הסביבה אליו. כשיש התאמה בין התכונות והמיומנויות של הפרט (מינקות עד בגרות) לדרישות והציפיות של הסביבה מדובר על "טיב ההתאמה" (Goodness of Fit), כלומר על תפקוד מיטבי. הציר הביולוגי-גנטי מכתיב את קצב התפתחות המוח, ולכן נוגע בכל תחומי ההתפתחות. פיאזיה הגדיר את שלבי ההתפתחות הקוגניטיבית כתהליך מוכתב על ידי קצב ההבשלה של המוח, ולא הקדיש תשומת לב להשפעת הסביבה על התהליך, למרות מחקרים קודמים שהראו עד כמה חסך סביבתי מעכב, עד כדי הכחדה, את התפתחותו המוטורית והשכלית של התינוק. כיום מקובל על כולם שלסביבה תפקיד משמעותי במימוש של גנים קיימים. התפתחות השפה היא דוגמה נוספת של שילוב הציר הביולוגי המוחי עם הגרייה הסביבתית. הציר הביולוגי אינו כולל רק את התפתחות תפקודי המוח, השפה, והמוטוריקה, אלא גם את מצבו הבריאותי של התינוק.

הציר הפסיכולוגי

ציר זה אפשר לחלק לשני תת-צירים, תוך-אישי (או פסיכואנליטי) ובין-אישי (או חברתי), אך תת-צירים אלה אינם מנותקים זה מזה. לדוגמה, אמהות שיודעות להיות "טובות דיין" לתינוק הנמצא בשלב האוראלי, קרי במצב של תלות כמעט מוחלטת, לעתים מתקשות מאוד להתמודד עם השלב האנאלי של הילד, בשל קשייהן סביב שליטה ועצמאות. קושי זה ישפיע מאוד על האופן שהפעוט יעבור את השלב התוך-אישי.

ההתפתחות הבין-אישית של התינוק מתחילה כבר בחודש השני לחייו, עם הופעת החיוך החברתי. התינוק לומד לא רק להבדיל בין דמות אנוש לבין עצמים, אלא בין דמויות אנושיות משמעותיות מבחינה רגשית לבין דמויות ניטרליות. יתרה מזו, הטענה שתינוק מסוגל תחילה ליצור קשר עם דמות אחת עיקרית, למעשה האם, ורק בהמשך יוכל להכליל זאת לאדם נוסף, כגון האב, התבררה כלא נכונה מתברר שתינוק בן שלושה חודשים כבר מסוגל ליצור ולהבין תקשורת לא-מילולית עם יותר מאדם אחד בעת ובעונה אחת.

תהליך ההתקשרות (Attachment), כלומר האופן שתינוק מפנים את הסובבים אותו כדמויות מגנות עליו בעת מצוקה (עייפות,פחד וכוי) הוא תהליך מרכזי בהתפתחות התינוק. התינוק נולד עם דחף לחפש דמות מגינה בעת מצוקה, אך הוא תלוי בתגובת הסביבה אליו. תינוק עם סגנון התקשרות בטוח אכן הפנים דמות הורית אשר מגינה עליו באופן עקבי ויעיל. תינוק עם סגנון התקשרות לא בטוח הפנים דמות המתעלמת ממנו או מגיבה באופן לא צפוי ולא קבוע למצוקתו. סגנון התקשרות לא בטוח הוא גורם סיכון לקשיים ביחסים הבין-אישיים מגיל הגן ואילך. תינוק החשוף לדמות הורית מפחידה כאשר הוא במצוקה יפתח התנהגות התקשרות בלתי מאורגנת וכאוטית, שתהיה במתאם עם הפרעות התנהגות קשות בגילים מאוחרים יותר.

בואו לדבר על זה בפורום פסיכולוגיה קלינית של הילד והמתבגר.

במקביל לתהליך ההתקשרות מתפתח הבסיס לאמפתיה ולאינטליגנציה חברתית, שהוא למעשה היכולת של הפעוט לייחס רגשות להתנהגות של אחרים. יכולת זו נקראת באנגלית Theory of Mind, והכוונה ל׳׳תאוריה" שרוכש הפעוט שמכתיבה לו את היכולת להבין שלאחרים יש רגשות (כאב, שמחה) כפי שיש לו עצמו. התפתחות תפקוד זה תלויה מאוד בתיווך ההורים וביכולת האמפתיה שלהם עצמם. אכן, התפתחותו של התינוק מאוד מושפעת מהשלכות הוריו עליו, עוד בטרם היוולדו. בהיוולדו נתפס התינוק בעיני הוריו לאו דווקא כפי שהיה נראה במציאות לצופה מבחוץ, אלא כפי שדמיינו אותו במשך כל ההיריון. בהדרגה, רוב ההורים "פוקחים את עיניהם" ורואים את התינוק המציאותי, והפער בינו

לבין התינוק המדומיין, האידיאלי הולך ומצטמצם. עם זאת, לעתים קרובות הפירוש שההורה מייחס להתנהגויות או לתכונות מסוימות של התינוק מושפע מהשלכות לא-מודעות, שמקורן בילדותם הם. סלמה פרייברג תיארה את ההשלכות הללו כ"רוחות השוכנות בחדרו של התינוק" (1987 ,Fraiberg).

הציר התרבותי

המודעות לתפקיד החברה בקביעת נורמות לגידול ילדים העמיקה בשנים האחרונות, בעיקר עקב חשיפת החברה המערבית להגירה מסיבית מכל קצות העולם. אכן, תחום האתנו-פסיכיאטריה זכה לאחרונה במקום נכבד בקהילה המקצועית בעולם ובישראל. כל חברה קובעת את הנורמות שלה לקביעת מיהו הורה טוב דיו, מהי התנהגות תקינה, מתי ולמי פונים לעזרה. דוגמה עכשווית בהקשר ישיר לגיל הינקות היא הנהירה לעקרון הרצף ולהנקה ממושכת: האם הטובה דייה, לפי עיקרון זה, היאזו שלא מתסכלת את תינוקה אף פעם, ולא גומלת אותו מהנקה. כוח הלחץ החברתי לעתים גדול בהרבה מזה של הידע המדעי.

ציר אירועי החיים

אירועי חיים חיוביים ושליליים משפיעים על התפתחותו של התינוק באופן ישיר ובאופן עקיף דרך השפעתם על הוריו. המשמעות של אירועי חיים שונה מחברה לחברה, ומשפיעה על האופן בו הם ישפיעו על הוריו של התינוק. אירוע טראומטי במיוחד בעבור תינוק הוא זה שמאיים על שלומן של דמויות ההתקשרות שלו, וכן אירוע אלים שנגרם על ידי דמות התקשרות אחת כלפיו או כלפי דמות התקשרות אחרת (כגון אלימות ביתית).

לסיכום, המצב ההתפתחותי/רגשי/חברתי של הילד בכל נקודת זמן אינו תוצאה של התכונות הסגוליות שלו (הביולוגיות, הפסיכולוגיות, התרבותיות) בלבד ואף לא של סביבתו בלבד, אלא של השילוב ביניהן. שילוב זה הוא דינמי ופתוח לשינויים בעקבות גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים, ו/או חברתיים שונים, לטוב ולרע.

יכולת הניבוי מתקופת הינקות לתקופה מאוחרת יותר היא אפוא די מוגבלת. חשוב יותר לזהות בכל נקודת זמן נתונה את גורמי סיכון וגורמי המגן אצל הילד, הוריו וסביבתם. יש לחלק את גורמי הסיכון והגורמים המגוננים לגורמים ביולוגיים, סביבתיים ואירועי חיים.

כיצד לזהות מצוקה רגשית אצל התינוק והפעוט

ביטויי הפתולוגיה המוקדמת מאוד הם סומטיים במהותם, שכן עיקר תפקודו של התינוק, כצור פרה-מילולי, עובר דרך התפקודים הגופניים, כגון שינה, אכילה ובכי. לכן, הפסיכיאטריה של התינוק, יותר מאשר בכל גיל אחר, מצריכה דרכי בדיקה והתערבות ייודיים. הסיבות להפניית תינוק ליחידה לבריאות הנפש של התינוק הן מפושטות (בלתי ספציפיות), וכוללות בעיות אכילה, שינה, בכי מוגבר, חרדה מוגזמת, תוקפנות חריגה וקשיים התפתחותיים בשפה ובתקשורת. הגורמים המפנים העיקריים הם אחיות טיפת חלב, רופאי ילדים, עובדות סוציאליות, פסיכיאטרים למבוגרים וההורים עצמם.

בדיקת מצבו הרגשי/התפתחותי/חברתי של התינוק מתבססת על תפיסה רב-צירית, ולכן עליה לכלול את המרכיבים הבאים:

• הרמה ההתפתחותית של התינוק
• מצבו הגופני ואפיוניו הביולוגיים של התינוק
• אפיוני הקשר הורה-תינוק
• אפיוני הקשר שהתינוק יוצר עם הסביבה
• אפיוני ההורים (פסיכופתולוגיה, מערכות תמיכה וכוי)
• גורמי לחץ סביבתיים, מערכת התמיכה הסביבתית

הערכת מצבו הרגשי של התינוק/פעוט: הסתכלות על פעילותו החקרנית ומשחקו

סקרנות, אפקט (רגש) ומשחק הם תפקודים מרכזיים אצל ילד צעיר, המשקפים במידה רבה מאוד את מצבו הרגשי והבין-אישי. סקרנות ורצון לסקור את הסביבה, הן המוכרת הן הזרה, מאפיינים את התינוק הבריא במהלך השנה וחצי הראשונות לחייו. בעת הבדיקה הקלינית יש להביא בחשבון את העובדה שחרדת זרים היא תופעה תקינה בשנה הראשונה לחיים, העלולה להתבטא תחילה בהיצמדות להורה ובהיעדר התנהגות חקרנית. יש לזכור כי ילדים קטנים שונים זה מזה בתגובתם הראשונית לגירוי או למצב חדש, הן בשל מזגם השונה, הן בשל איכות הקשר הורה-ילד.

התפתחות יכולת המשחק של הילד מתחילה בשנה הראשונה, במשחק של התינוק עם גופו (בעיקר עם ידיו ורגליו) ועם הדמות המטפלת בו. ההתפתחות ממשיכה בעניין גובר בצעצועים ובילדים אחרים. יחסי הגומלין היום-יומיים של התינוק עם הוריו מקנים לו את היכולות המוקדמות הדרושות למשחק סימבולי מאוחר יותר. משחקי "קו-קו", "סבתא בישלה דייסה" ואחרים יוצרים אצל התינוק חוויה ראשונית של "לעשות כאילו", יסוד המשחק הסימבולי. בהגיעו לגיל שלוש, הפעוט מתחיל בחיקוי עבודות בית ובמשחק סימבולי, שדרכם הוא מעבד את הקונפליקטים ההתפתחותיים שלו סביב שליטה, תוקפנות, אימפולסיביות, נפרדות, פרידה ואובדן (בהתאם לשלב האנאלי).

הסתכלות על הקשר הורה-תינוק/פעוט

מקובל להעריך את הקשר הורה-תינוק בשלושה מישורים: ההתנהגותי, האפקטיבי והפסיכולוגי. המשתנים ההתנהגותיים כוללים אפיונים המערבים מגע, מבט וקול, ביחד או לחוד, ואין הכוונה רק לאשר ההורה והילד עושים יחדיו, אלא באיזו מידה האחד מתאים את עצמו לאחר. המידה שבה ההורה מתאים את עצמו לאיתותי הילד (מילוליים ולא-מילוליים), לתכונותיו המולדות (כגון טמפרמנט) וליכולת התפתחותו מוגדרת.

הממד האפקטיבי של יחסי הגומלין מתייחס לאיכות הרגשות שמבטאים הן ההורה הן הילד, לרוב באופן לא-מילולי. גם בממד זה, ההתאמה ההדדית היא משתנה מרכזי בהערכה. משתנה אפקטיבי חשוב נוסף הוא נטייתו של התינוק, במצב לא-מוכר או לא-ברור, לחפש רמזים הניכרים בפניו של ההורה לכך שההתקרבות לגירוי החדש מותרת ובטוחה (Social Referencing). היעדר תופעה זו בגיל שנה-שנה וחצי צריך להדאיג את הקלינאי ולהעלות חשד לאוטיזם או להפרעה קשה בקשר הראשוני הורה-תינוק.

הממד הפסיכולוגי של הקשר הורה-תינוק מתייחס בעיקר לסוג ההשלכות שההורה חווה כלפי תינוקו ולתוכנן.

הפרעות בקשר הורה-תינוק

חשוב מאוד להבחין בין הפרעת התקשרות, קרי הפרעת התפתחותית ביו-רגשית-חברתית כתוצאה מהזנחה או התעללות, לבין הפרעות בקשר הורה-תינוק/פעוט. הפרעה בקשר הורה-תינוק, בשונה מהפרעת ההתקשרות המתבטאת בפגיעה בתפקוד הכללי של התינוק, לא משנה עם מי ואיפה הוא נמצא, תתבטא בעיקר במצבים שבהם שניהם באינטראקציה כמו משחק, אכילה ומטלות יום-יומיות. הפרעת התקשרות מתבטאת בהפרעה בקשרים הבין-אישיים עם כולם, בניגוד להפרעה בקשר הורה-תינוק שבה התינוק יכול לתפקד היטב בנוכחות הורה אחד, וגרוע בנוכחות ההורה האחר.

מפרט את סוגי ההפרעה בקשר הורה-תינוק מפורטים ב-DC 0-3 R. מצבים קליניים שצריכים לעורר אותנו לחשוב על אבחנה זו הם בין השאר:

• מצב שבו הפעוט נשאר צמוד להורה ואינו יכול להתפנות לבדיקת הסביבה. מצב זה קיצוני הרבה יותר מביישנות או "התחממות אטית", והוא מלווה באפקט חרדה בלא גוונים.
• מצב שבו הפעוט מפגין צייתנות כפייתית, דפוס שנמצא בשכיחות גבוהה יותר בקרב ילדים מוכים. תת-קבוצה זו מתאפיינת במבט חרד, בעמידה על המשמר ובכניעה.
• מצב שבו התינוק או הפעוט כועס רוב היום ומגלה תוקפנות הן כלפי ההורה הן כלפי עצמו (חובט את ראשו, שורט את עצמו ו/או את אמו ונושך אותה, לפעמים בליווי משפט בנוסח "אני שונא אותך"). סוג זה של הפרעה בקשר נצפה החל מגיל שנה וחצי. לאחר מכן עלולה הפרעה זו לשנות את ביטויה להתנהגות של סיכון עצמי (ייתכן שמקצת הילדים המופנים לחדרי המיון הפדיאטריים ומכונים "מועדים לפורענות" סובלים למעשה מהפרעת התקשרות מסוג זה). תסמינים אלה נפוצים בילדים שחוו אלימות במשפחה או היו עדים לה בשנתיים הראשונות לחייהם.
• ביטוי נפוץ של הפרעה בקשר הורה-תינוק, המאופיינת במאבקי שליטה ועצמאות, הוא הפרעת אכילה.
• חלק מהפרעות השינה של תינוקות ופעוטות מבטאים קשר הורה-תינוק חרד.
• מצב שבו נצפה היפוך תפקידים ובו הפעוט מגן ודואג להורה ובהמשך שולט ו"מעניש" את ההורה.

טיפול

הפרעות דחק פוסט טראומטית בגיל הינקות

בעבר, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (Post-Traumatic Stress Disorder) לא נחשבה להפרעה החלה על תינוקות. התפיסה שהיא תיתכן גם אצל תינוקות ופעוטות היא חדשה, ולפיכך מתקבלת לעתים בספקנות. ספקנות זו נובעת מהידיעה שהתסמונת או ההפרעה, כפי שהיא מוכרת בילדים גדולים יותר ובמבוגרים, דורשת יכולת קוגניטיבית ותפיסתית שאינה נחלת התינוק.

מעט מאוד ידוע על השפעתם של אירועים טראומטיים על ילדים שטרם מלאו להם שלוש. יש חוקרים הסבורים שתיתכן הפרעת דחק פוסט-טראומטית בגיל הינקות, שהשפעותיה יהיו ארוכות-טווח בגלל האופי הדינמי ביותר של שלוש השנים הראשונות מבחינה התפתחותית-רגשית. כיום ידוע שתינוק רואה, מזהה טונים של קולות, ואחרי גיל חצי שנה כבר מבטא תגובות כעס וחרדה, ולא רק מצוקה באופן כללי. כיום מקובלת הסברה שלתינוק זיכרון חווייתי ותפיסתי.

מהו אירוע טראומטי לגבי תינוק או פעוט? אירוע טראומטי הוא כל אירוע הגורם לתינוק או לפעוט לחוש סכנה לשלמות הגופנית או הנפשית שלו עצמו או של דמות חשובה לו. לפיכך, היותו עד לאלימות קשה בין הוריו עלולה להוביל להתפתחות תסמיני של ההפרעה, גם אם הוא עצמו לא היה הקורבן לה. מידת המצוקה שחווה הפעוט מושפעת מהפירוש שהוא מייחס לתגובה הרגשית של הסובבים אותו, ולכן, איכות יחסי הגומלין שבין ההורה לתינוק לאחר הטראומה משפיעה כמתווכת בינו לבין הטראומה. במקרים מסוימים, תגובת ההורים עצמם לאירוע מחריפה את המצב.

התמונה הקלינית

ההתייחסות הקלינית לתינוק או לפעוט לאחר הטראומה צריכה לכלול הערכה של הטראומה, מהותה וחומרתה, עוצמתה, משכה, הפתאומיות שבה הופיעה, חשיפה ישירה לעומת עדות ועוד); התכונות הבסיסיות של הילד (דפוסי התגובות הכלליים שלו); יכולתה של סביבת הילד לסייע לו להתמודד.

התסמינים הפוסט-טראומטיים אצל תינוק משתנים לפי מיומנויות ההתפתחות שהוא הספיק לרכוש. חוקרים מציעים את החלוקה הבאה:

• בגיל 6-0 חודשים - ערנות-יתר מתוך עמדת דריכות, תגובת רתיעה מוגברת, רגזנות, הפרעות בוויסות העצמי והסתגרות בדרך כלל או בתגובה למצבים מסוימים.
• בגיל 12-6 חודשים - תסמינים מהשלב הקודם, וכן חרדה בולטת במצבים שאינם מוכרים, ביטויי כעס, ניסיון פעיל יותר להימנע ממצבים מסוימים, נסיגה התפתחותית והפרעות שינה.
• בגיל 18-12 חודשים - תסמינים מהשלבים הקודמים, היצמדות להורה, הימנעות ברורה יותר מאפקטים או ממצבים מסוימים, הימנעות ממילים המזכירות את הטראומה או שימוש יתר בהן.
• בגיל 24-18 חודשים - תסמינים מהשלבים הקודמים, ו/או עיסוק יתר בסמלים של הטראומה, סיוטים וביטויים מילוליים יותר.
• בגיל 36-24 חודשים - תסמינים מהשלבים הקודמים ו/או תסמינים אופייניים לילדים גדולים יותר .

המשמעות ההתפתחותית של הפרעת דחק פוסט טראומטית בינקות

חשיבותן של השנים הראשונות לחיים היא בבניית האמון הבסיסי של התינוק. לפיכך סביר החשש מפגיעה ארוכת-טווח וכוללנית בהתפתחותו הרגשית והקוגניטיבית של התינוק עקב מאורע טראומטי. לדוגמה, משמעותו של תסמין ההתכנסות היא הפחתה בהתנהגות הסקירה, צמצום חוויות העצמי, ומכאן פגיעה בלמידה האפקטיבית והקוגניטיבית של הילד, בערכו העצמי, ובשלב מאוחר יותר ביחסיו הבין-אישיים. לכן אפשר להניח שלאירוע טראומטי דווקא בגיל הינקות תהיה השפעה ארוכת-טווח וחזקה על מבנה האישיות של הילד, אולי יותר מאשר בתקופות מאוחרות בחיים.

דיכאון בינקות ובילדות המוקדמת

בשני העשורים האחרונים התפתח המושג דיכאון אצל ילדים בגיל החביון, ורק בשנים האחרונות התפתחה הבנת הביטוי הקליני של הדיכאון בגיל הינקות. התמונה הקלינית של דיכאון אצל תינוקות כוללת:

• היעדר חיוניות
• האטה מוטורית
• התכנסות פנימה ואובדן עניין בסביבה האנושית
• הפרעות פסיכוסומטיות (אכילה, שינה)