הפרעות שינה: ההיבט הפסיכיאטרי

כדי להבין את מהות הפרעות השינה בגיל הינקות יש להכיר תחילה את התפתחות דפוסי הערות- שינה בשלוש השנים הראשונות לחיים. בהתייחס למבנה השינה, יש להבדיל בין המחזור ערות-שינה של התינוק לאורך שעות היממה, הקשור במחזור אור-חושך, לבין מחזוריות שנת REM וכן Non REM.

היילוד מבלה שני שלישים מהיממה בשינה. במהלך החודש הראשון מתחילה מערכת הוויסות של השינה להסתגל לחילופי אור-חושך ולרמזים הסביבתיים. בגיל שישה חודשים הוא מבלה מחצית מזמנו בשינה, בעיקר בלילה, וכן פעמיים במשך היום בשינה קצרה יחסית. בהתפתחות תקינה, דפוסי שנת הלילה מתחזקים בהדרגה, והילד בגיל טרום-חובה נוטה לוותר על הפסקת שינה אחת.
חלוקת השינה לשנת Non REM- REM אף היא משתנה בשנה הראשונה לחיים: בשלושת החודשים הראשונים החלוקה שווה. לאחר מכן מתחילה להופיע תת-חלוקה לארבעת השלבים המוכרים משנת המבוגר.

בשלוש השנים הראשונות לחיים נפוצות ביותר שלוש בעיות שינה:

1. התעוררויות תכופות בלילה. במשך 18 החודשים הראשונים, ככל ששנת הלילה מתחזקת, כך הולכות ונעלמות ההתעוררויות התכופות הנורמטיביות. בדיקת שנתם של תינוקות באמצעות וידיאוסומנוגרפיה ואקטיגרפיה הראתה שרוב התינוקות מתעוררים בלילה. הללו נחלקים לשתי קבוצות: תינוקות המסוגלים להירגע בעצמם ולהירדם שוב ותינוקות שאינם נרגעים ומעירים את הוריהם. לכן מן הראוי להגדיר כבעיה פוטנציאלית את תגובת התינוק להתעוררות יותר מאשר את ההתעוררות עצמה.

2.    קשיי הירדמות. הירדמותו של התינוק בערב מלווה לעתים קרובות בהחזקתו או בנדנודו על הידיים תוך כדי האכלתו, אם כי התינוק הבריא יכול להירדם בכוחות עצמו. למקצת תינוקות אלה קושי להסתגל לאחר מכן לשינויי הרגלים אלה, בייחוד לאחר גיל תשעה חודשים. בהגיעם לגיל שנתיים, השלב שבו מאבקם להגדרה עצמית ולעצמאות מעורר בהם חרדה, יתקשו ילדים אלה לגשת למיטתם ולהירדם בכוחות עצמם. בכי, בקשות שונות ומשונות שמטרתן להשהות ככל האפשר את המועד שלפני השינה ולדחות אותה, הופכים את ההתכוננות לשינה לטקס מורט עצבים מצד ההורים, ולסימן לחרדת פרידה אצל הילד (ואכן, פנייתם לעזרה שכיחה ביותר בתקופה זו).

3. פרהסומניות. סיוטי לילה מתחילים להופיע בגיל שנתיים. הילד מתעורר בצרחות ונראה מבועת ומוטרד. בדרך כלל זו תופעה חולפת, שאינה מצריכה טיפול.

אטיולוגיה

על פי גישה התפתחותית להערכה ולאבחון בעיות שינה של גיל הינקות, גילו של הילד והשלב ההתפתחותי שבו הוא נמצא, יחד עם איכות הקשר שלו עם הוריו, נחשבים לגורמים העיקריים בהבנת הפרעות השינה בקבוצת גיל זו.

בשלושת החודשים הראשונים לחיים, התעוררויות תכופות קשורות בדרך כלל לבעיות תזונה או לאי-נוחות גופנית, קרי בעיות בהומאוסטזיס. כמות המזון בארוחה האחרונה לא הוכחה כגורם משפיע על איכות השינה. לעומת זאת, נמצא מתאם בין ארוחות שאינן מספקות ואינן עקביות לבין שכיחות מוגברת של בעיות שינה (ייתכן כי האופן שההורה מאכיל את התינוק משקף בעייתיות כוללנית יותר בהורות שלו).
מידת השפעתו של הטמפרמנט על איכות השינה אינה ברורה: חוקרים שונים מדווחים על תוצאות מנוגדות. סוגיית השינה במיטת ההורים נחקרה רבות לגבי גילים שונים. מתברר שבששת החודשים הראשונים לחיים התינוקות הישנים עם האם שקטים יותר ומתעוררים פחות. לעומת זאת, אצל ילדים מבוגרים יותר הישנים עם הוריהם נמצאה שכיחות גבוהה פי ארבעה של בעיות שינה. קונפליקטים בין ההורים, אישיות האם ופסיכופתולוגיה אימהית (בייחוד דיכאון וחרדה) נמצאו כמחוללי הפרעות שינה בשכיחות מוגברת בתינוקות בני שנה-שנתיים.
ולבסוף, בעיות שינה בגיל שנה-שנתיים מלוות לעתים בקשיים נוספים, כגון הפרעת אכילה ונטייה לתאונות. ממצא זה אינו מפתיע, לנוכח הקשר שבין הפרעות אלו לאיכות הקשר המוקדם הורה-תינוק. שנת יתר אצל פעוטות יכולה לבטא אפניאה (Apnea) חסימתית, ולחסך רגשי או אובדן.

טיפול

הגישה ההתנהגותית

מבוססת על ההנחה שהפרעות השינה בילדות המוקדמת מקורן בדפוסים של יחסי גומלין נלמדים בין הילד להורה. מוקד ההתערבות הוא בלימוד הילד להירדם בכוחות עצמו, ובצמצום הדרגתי עד למינימום את האינטראקציה עם ההורה בעניין זה.

הגישה הפסיכודינמית

מתמקדת במשמעויות הנובעות מהתנהגויות ההורים לגבי זמני השינה של הילד.

מירי קרן, מנהלת היחידה לבריאות הנפש בקהילה, מרכז גהה, שירותי בריאות כללית