כריתה של המעי הדק: מדריך

תפקידו העיקרי של המעי הדק הינו פירוק המזון וספיגתו ברירית המעי, משם יעבור אל מערכת הדם והלימפה - ויזין את כל איברי הגוף. לצינור המעי הדק (Small Intestine) שלושה חלקים עיקריים: תריסריון - הנמצא בקצה אחד ודרכו עוברים מיצי המרה מהקיבה, דרך דרכי המרה אל המעי הדק; ג'ג'ונום - החלק האמצעי; אילאום - המחובר למעי הגס.

שלמות המעי הדק חיונית לפעילות פירוק המזון וספיגתו, אולם באופן כללי גם לאחר כריתה נרחבת יחסית של המעי הדק, שאורכו כ-5 מטרים, ברוב המקרים תהליך ספיגת המזון יוכל להתבצע כראוי.

מהן הסיבות השכיחות לכריתת המעי הדק?

גידול במעי הדק - שיכול לגרום לדימום ואובדן דם. גידול במעי הדק עלול גם לגרום לחסימה של המעיים; כתוצאה מכך, מתרחבים המעיים - והלחץ המופעל על דפנות המעי עלול לגרום לחור בדפנות המעי (פרפורציה). כך, תוכן המעי ידלוף אל חלל הבטן. מאחר שמעבר צואה אל חלל הבטן יגרום לזיהום קשה - מצבים אלה נחשבים מצבים מסכני חיים. לכן, חובה לבצע ניתוח דחוף, הכולל כריתת חלק מהמעי, על מנת להסיר את הגידול.

חסימת מעיים - יכולה להתרחש על רקע גידול בדופן המעי, הידבקויות בין לולאות המעי, כתוצאה מניתוחים קודמים וסיבוך של "כליאת" לולאת מעי בבקע (הרניה).

חסימת כלי דם - אצל חולים עם מחלות כלי דם, קיימת נטייה להיווצרות קרישי דם. במקרה בו נוצר קריש דם, החוסם את כלי הדם אשר מספקים דם למעיים - יתפתח נמק של המעי הדק, שיחייב לבצע כריתה של לולאות המעי המעורבות.

מחלות מעי דלקתיות אוטואימוניות - כגון: מחלת קרוהן (Crohn's Disease) או קוליטיס כיבית (Ulcerative Colitis). בחלק מהמקרים, נדרשת כריתת מעי באזור המאופיין בדלקת חריפה.

מהו אורך מעי דק, שיאפשר ספיגת מזון לאחר ניתוח כריתה של המעי דק?

באופן כללי, ניתן לומר כי האורך המינימלי של מעי דק, המאפשר ספיגה מספקת של מזון הוא 60-100 ס"מ. העובדה שהאורך המינימלי של מעי דק שדרוש לתפקוד תקין אינו מוחלט - מעידה כי לא רק אורך המעי משפיע על ספיגת המזון, אלא ישנם פקטורים נוספים, אשר חשוב להתחשב בהם.

המטרה הסופית איננה האורך של המעי - אלא יכולת המעי לספוג את מרכיבי המזון. לכן, אם מדובר בחולה מבוגר עם מחלת מעי (לדוגמה: מחלת מעי דלקתית, כגון קרוהן; או חולה מבוגרת, עם מחלת כלי דם של המעיים) - קרוב לוודאי ש-60 ס"מ של מעי דק לא יספיקו לספיגת המזון. במקרים אלה, יש צורך בלפחות 100 ס"מ של מעי דק.

בהשוואה לחולים אלה, במקרים של צעירים ללא מחלת מעיים (למשל: לאחר פציעה בתאונה או דקירה בבטן) - קרוב לוודאי שניתן להסתדר עם פחות מ-100 ס"מ אורך של מעי דק.

כיצד מתפרק המזון ונספג בגוף, לאחר כריתת מעי דק מלאה?

מצבים שבהם נדרש לכרות את כל המעי הדק הם מצבים נדירים. לעומתם, נפוצים יותר מצבים המחייבים לכרות את רוב המעי הדק (אך לא את כולו).

כריתה מלאה של המעי הדק נדרשת במספר מחלות.

סוגי גידולים בבטן (כדוגמת: דסמואיד) - גידול שעשוי לתפוס את כלי הדם שמספקים דם למעי הדק. במצב זה, אם יש חובה לכרות את הגידול - הכריתה של כלי הדם תחייב כריתה של כל המעי הדק, לאחר מכן. הסיבה לכך היא שהמעי הדק (כמו כל איבר חי) - אינו יכול לחיות ללא אספקת דם. כמובן שיש צורך להימנע ממצב כזה ככל שניתן - ואכן במרבית המקרים, ישנן אפשרויות שונות. עם זאת, במקרה שאין אפשרויות טיפוליות אחרות וחובה לכרות את כל המעי - יש לתכנן מבעוד מועד את המשך הטיפול בחולה. מצב זה נקרא Short Bowel Syndrome (SBS) - עיקר הבעיה היא שהמטופל אינו יכול לספוג את המזון באופן מספק.

מחלות נוספות, אשר יכולות להוביל לכריתת כל המעי הדק, הן מחלות דלקתיות אוטואימוניות של המעיים, הנפוצות יחסית בישראל. במחלות אלה, הגוף תוקף את עצמו - ודלקת קשה של המעי הדק עלולה להוביל לניתוחים חוזרים. אם לאחר הניתוחים, רוב המעי הדק נכרת - יפתח המטופל short bowel syndrome. לכן, המנתחים צריכים להימנע ככל שניתן מכריתת המעי הדק.

גם בקע פנימי (הרניה פנימית), חסימת מעיים ומחלות כלי דם - עלולים להוביל לכריתה מלאה ודחופה של המעי. לעיתים, כריתת המעי הדק מחויבת לאחר פציעות מתאונות דרכים, דקירות בבטן או פגיעות ירי בבטן.

האפשרויות העומדות בפני מטופלים שעברו כריתה של כל המעי הדק הינן: השתלת מעי דק או טיפול תרופתי והזנתי דרך הווריד. יש לציין כי שתי האפשרויות אינן יכולות לפתור את כל הבעיה.

הזנה דרך וריד מרכזי - נעשית דרך צינורית, שמחוברת לווריד מרכזי, שקרוב ללב. המטופל חייב להתחבר באופן יומיומי לשקית עם נוזל, שמוזרק לווריד המרכזי. בדרך כלל, במשך שעות הלילה. הזנת החולה בדרך זו מאפשרת הארכת חיים, אך אינה יכולה להחליף את התזונה הרגילה - שנספגת דרך מעיים. לכן, החולים סובלים מתת תזונה, תת משקל ומחסרים של מרכיבי מזון שונים. מעבר לכך, הצינורית שמחוברת לווריד נוטה להזדהם. כך, עלול להיגרם זיהום מסכן חיים. יתר על כן: החולים הללו חייבים ליטול תרופות רבות נוספות (כגון: תרופות נגד שלשולים, הנגרמים בשל חסר של מעי דק).

בנוגע לאפשרות השנייה - השתלת מעי דק - מניסיוני בטיפול בחולים אלה, במסגרת עבודתי בבית חולים Mount Sinai Hospital בניו יורק - מדובר בפרוצדורה מורכבת מאוד, אשר כרוכה בהרבה מאוד סיבוכים.

נהוג לומר כי השתלה של איבר - בפרט השתלה של מעי דק - היא החלפת מחלה אחת, במחלה אחרת. ניתוח ההשתלה של המעי הדק הוא ניתוח עם סיכון גבוה יחסית, מבחינת סיבוכים ותמותה. כמו כן, לאחר ההשתלה של המעי - החולים נדרשים לקבל תרופות המדכאות את מערכת החיסון, כדי שהגוף לא יזהה את המעי המושתל כגוף זר וישלח את תאי מערכת החיסון כדי לתקוף אותו.

ראוי לציין כי תרופות אלה גורמות לדיכוי חיסוני כללי של הגוף. יש לכך השלכות, מבחינת הידבקות בזיהומים ומנגנון ריפוי פצעים. אי לכך, החולים מועדים לפתח דליפות מהחיבורים של המעי הדק. מצב זה עלול להוביל לזיהום חריף מסכן חיים וגם לזיהום כרוני, הפוגע באיכות חייהם של החולים.

לעיתים נוצרים חיבורים בין המעיים לעור של הבטן - פיסטולה, המפרישה צואה לדופן הבטן. זהו מצב העלול להוביל לפגיעה בספיגת המזון, מעבר לפגיעה באיכות החיים.

בנוסף, מושתלי מעי נדרשים - בשכיחות גבוהה יחסית - לעבור ניתוחים חוזרים, לתיקון בעיות (כגון: פיסטולות וזיהומים). הטיפולים בחולים שעברו השתלת מעי דק נחשב מורכב מאוד ודורש עבודת צוות של רופאים גסטרואנטרולוגים, כירורגים, אימונולוגים, זיהומולוגים, רדיולוגים, אחיות מומחיות ועוד אנשי צוות רפואי שהתמחו בכך. לכן, השתלת מעי דק נעשית במספר מצומצם מאוד של מרכזים רפואיים בעולם. בישראל, עדיין אין תשתית מספקת לכך.

מה בנוגע לכריתת מעי דק על רקע סרטן גרורתי?

ניתוח כריתת מעי דק במקרי סרטן גרורתי "נתפר" בהתאם למצבו של כל חולה.

ישנם סוגים שונים של סרטן המעי הדק ותתי-סוגים; כל סוג "מתנהג" אחרת ודורש טיפול אחר. הטיפול חייב להיות מותאם לשלב בו התגלה הסרטן; והכי חשוב: מותאם לכל חולה -באופן ספציפי.

כך, לשם המחשה: סרטן מסוג קרצינומה, שמקורו בתאים המצפים את הרירית של המעי הדק, נוטה לשלוח גרורות (בתחילה - לקשריות הלימפה הקרובות; ובהמשך - תאי הסרטן מתפשטים ושולחים גרורות לאיברים רחוקים יותר).

אי לכך, לפני כל ניתוח, חשוב לאבחן ולקבוע מהו השלב של הסרטן. ישנם שלבים שבהם ניתוח הוא האפשרות היחידה וישנם שלבים שבהם ניתוח עלול להזיק.

באופן טיפוסי, בשלבים המוקדמים, נבצע ניתוח שבו נכרות את הגידול מהמעי הדק - ויחד אתו נכרות גם את כל קשריות הלימפה באזור הגידול במעי.

דוגמה נוספת: סרטן מסוג לימפומה, שבדומה לקרצינומה - גם הוא יכול להתחיל במעי הדק ולהתפשט לקשריות הלימפה. עם זאת, ההבדל הוא שבלימפומה, במרבית המקרים - ניתוח הכולל כריתת קשריות הלימפה אינו הטיפול הראשוני המומלץ. זהו סרטן ייחודי שכולל בתוכו הרבה תתי-סוגים, אך בהכללה ניתן לומר כי במרבית המקרים הטיפול העיקרי שמביא לריפוי אינו הניתוח, אלא טיפול בכימותרפיה.

סוג נוסף (שכיח יחסית) של סרטן במעי הדק הוא הסוג הנוירואנדוקריני (קרצינואיד). כמו כל הגידולים הסרטניים, גם סרטן זה מורכב מאוד - ומהווה שם כללי למספר רב של משפחות סרטנים עם מספר מאפיינים זהים. הכבד הוא האיבר השכיח שסרטן זה שולח גרורות מרוחקות אליו. ניתוח של סרטן זה במעי (וגם של הגרורות בכבד) - הוא בהחלט אחת האפשרות הטיפוליות החשובות. למעשה, זהו הטיפול שמדגים את התוצאות הטובות ביותר. דווקא לסרטן מסוג זה, אין טיפולים כימותרפיים טובים.

הטיפול בסרטן של המעי הדק "נתפר" לכל חולה באופן אישי (תלוי בסרטן הספציפי, בסוג הסרטן, בשלב שבו התגלה, בחולה, בגיל החולה, במחלות נוספות מהן הוא סובל וממאפיינים גנטיים ומולקולריים שונים). לכן, חשוב שהרופא שמטפל במחלות אלה יהיה בקי מאוד בתחום. חשוב לזכור: טיפול בחולה אחד עם סרטן מעי דק - אין דינו כטיפול בחולה שני, עם סרטן מעי דק!

מהן השיטות הניתוחיות לכריתת המעי הדק?

ישנן מספר אפשרויות לביצוע ניתוח לכריתת המעי הדק. בחירת השיטה הניתוחית תלויה במצב החולה, בסוג המחלה, בניסיונו של המנתח ומיומנותו.

ניתוח לכריתת המעי, יכול להתבצע בשיטה הישנה - השיטה הפתוחה, הכוללת ביצוע הניתוח דרך חתך בבטן; או בגישות הניתוחיות המתקדמות יותר והזעיר פולשניות.

מהן השיטות הזעיר פולשניות?

שתי השיטות הזעיר פולשניות הינן:

לפרוסקופיה - בגישה ניתוחית זו, הניתוח מבוצע דרך מספר פתחים קטנים בדופן הבטן, דרכם מחדירים את הציוד הניתוחי, הכולל מכשור ומצלמה זעירים.

מערכות רובוטיות - השיטה השנייה והמתקדמת יותר, מיושמת בחלק מבתי החולים - בהם ישנן מערכות רובוטיות. יתרונות הניתוח במערכת רובוטית: דרך הפתחים הזעירים בדופן הבטן, הכירורג רואה את האיבר המנותח, במצלמת תלת-ממד. יש אפשרות להגדיל את התמונות - ולקבל אותן ברזולוציה הרבה יותר טובה. כך, הניתוח מדויק יותר בכריתת גידול או חלק של המעי. לכן, התוצאות טובות יותר. כמו כן, ניתוחים באמצעות מערכת רובוטית הראו תוצאות טובות יותר, מבחינת הפחתת אובדן דם במהלך הניתוח, רמות דיוק גבוהות יותר, החלמה מהירה יותר מהניתוח ועוד.

בדומה לטלפונים חכמים, גם המערכת הרובוטית היא למעשה פלטפורמה, שניתן להרכיב עליה אפליקציות רבות (כגון: אפליקציות שמסייעות לנו לנווט בתוך הגוף באזור המנותח, עם GPS שמכוון אותנו).

האם קיימות הוראות מיוחדות לפני ניתוח כריתת מעי דק?

ניתוח הוא פעולה הטומנת בחובה סיכונים רבים. לכן, יש לעשות כל דבר כדי להגיע לניתוח במוכנות מיטבית. יש להתאים את ההכנה לניתוח לכל מטופל - באופן אישי.

באופן כללי, ניתן לומר שההכנה מתחילה כחודשיים לפני הניתוח. ההכנה דורשת התייחסות לנושאים כמו הימנעות מאלכוהול ועישון וטיפול בדום נשימה בשינה.

בהתאם לכך, חשוב להקפיד על תרגול אירובי, תזונה מתאימה ונכונה, תרגילי נשימה והתמודדות עם שיעול. בנוסף לתחומים אלה, בניתוחי מעיים נדרשת התייחסות ספציפית. לעיתים, יש לרכוש ציוד מתאים; לעיתים יש לבצע "ניקוי" מעיים.

כמו כן, חשוב לדעת שתרופות קבועות אותן נוטל החולה לא ייספגו אחרי כריתת המעי. לכן, כדי שלא לסכן את חיי החולה - המנתח צריך להתייחס, מבעוד מועד, לרשימת התרופות אותן נוטל החולה בקביעות.

מהם הסיבוכים האפשריים לאחר כריתת המעי הדק?

ניתוחי כריתת מעי דק הם ניתוחים עם שיעור סיבוכים משמעותי. הסכנה העיקרית היא כי השקת המעיים (החיבור של המעיים, המבוצע לאחר הכריתה) תיפתח - וצואה תדלוף אל חלל הבטן ותגרום לזיהום קשה (וכתוצאה מכך, לנכות או למוות).

סיבוכים נוספים הינם: הצטלקויות בבטן, שעלולות לגרום לחסימות מעיים בעתיד; נמק במעי, כתוצאה מכך שנוצר תסביב של המעי סביב עצמו. כמו בכל ניתוח, קיים סיכון לסיבוכים נוספים (כגון: זיהום בפצע הניתוחי ודימום).

מה כולל תהליך ההחלמה מניתוח כריתת מעי דק?

לאחר כריתת מעי דק וחיבור קצוות המעי (השקת מעי) - משך הזמן שיידרש למעיים, כדי לשוב לפעילות סדירה, תלוי במצבו של החולה, בסוג המחלה שהובילה לכריתת המעי, בניסיונו של המנתח ובגישה הניתוחית.

לאחר ניתוח באמצעות מערכת רובוטית, החזרה לפעילות היא המהירה ביותר - כולל פעילות מעיים תקינה. בגישה הניתוחית הפתוחה, ההחלמה איטית יותר. ככלל, ניתן לומר כי אם אחרי 5 ימים המעיים לא חזרו לפעילות תקינה - יש בעיה. באופן כללי, ניתן לאכול ולשתות כעבור 3-5 ימים לאחר הניתוח, לאחר שפעילות המעיים תקינה.

המחלות והגורמים לכריתת מעי דק שהוזכרו לעיל' - הינם מצבים מורכבים מאוד. ישנם מקרים, בהם קיים סיכון גבוה מהרגיל שהחיבור בין שני קצות המעי לאחר הכריתה "לא יחזיק" - וייפתח. זהו מצב שגורם לדליפת צואה אל חלל הבטן. כאמור, מדובר בסכנת חיים - ולכן מראש לא תבוצע השקת מעי. לחולים אלה, יוצרים סטומה - פתח בדופן הבטן, על מנת ליצור נתיב חלופי להוצאת הצואה מן הגוף, במקום דרך פי הטבעת (ומחברים שקית לאיסוף הצואה - אל הפתח בדופן הבטן). ברוב המקרים, הסטומה זמנית - וכעבור כחודשיים-שלושה, סוגרים אותה.

לסיכום: ישנו מגוון גדול של מצבים (מחלות ופציעות), המחייבים כריתה של המעיים. ברוב המקרים, כריתת המעיים תהיה חלקית - ולאחר תקופת החלמה, המעיים הנותרים יאפשרו פירוק וספיגת המזון. במקרים נדירים, תידרש כריתת מעיים מלאה, שתחייב לאחר הניתוח הזנת החולה דרך וריד מרכזי. בישראל, עדיין לא מתבצעים באופן קבוע ניתוחים להשתלת מעי דק. מכל מקום, מדובר בניתוח מורכב מאוד - ולאחריו טיפול אינטנסיבי, הכרוך בתופעות לוואי ושיעור סיבוכים גבוה. באופן כללי, בכל מקרה הדורש כריתה של המעי הדק, יש להתחשב בסיבה לפגיעה במעי, במצבו הרפואי הכללי של החולה וגילו - ובהתאם לתכנן את הניתוח. השיטות הניתוחיות המתקדמות, כדוגמת השימוש במערכת רובוטית, מאפשרות להפחית את שיעור הסיבוכים מהניתוח.

ד"ר ערן שדות הוא רופא בכיר במערך לכירורגיה בבית החולים "בילינסון"; מומחה בניתוחים של מערכת העיכול, כבד, דרכי מרה ולבלב.

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת Zap Doctors.

בואו לדבר על זה בפורום כירורגיה קולורקטלית ומחלות מעי דלקתיות.