ניקוי ראש: ניתוחי סינוסים אנדוסקופיים

הסינוסים (או בשמם העברי מערות הפנים) הם תאים חלולים בפנים - הנמצאים סביב האף. ישנם ארבעה סינוסים בכל צד של הפנים (במצח, בין העיניים לאף, מאחורי הלחיים ומאחורי העיניים). במצב התקין הסינוסים מלאים באוויר, עם זאת, ישנם גורמים המביאים לחסימה ודלקת של הסינוסים - מה שעלול לגרום לתסמיני נזלת, גודש באף, ליחה, כאבי ראש ,  ירידה בחוש הריח ופגיעה משמעותית באיכות החיים (שינה, ריכוז, מצב רוח ועוד).

בעיות סינוסים נחלקות באופן כללי ל- סינוסיטיס חריפה - דלקת בסינוסים, שנמשכת חודש לכל היותר ולרוב מתחילה מהצטננות או התקף אלרגיה; סינוסיטיס כרונית - דלקת סינוסים הנמשכת יותר מ 3 חודשים ולעיתים קרובות מלווה בצמיחה של פוליפים באף; סינוסיטיס פטרייתית – צמיחה של פטרייה בתוך אחד הסינוסים; גידולים שפירים או ממאירים של הסינוסים; ולעתים אף זיהומים מהשיניים שבלסת העליונה עלולים להתפשט לתוך הסינוסים.

באילו מקרים יש צורך בניתוח סינוסים?

הטיפול הרפואי בדלקות סינוסים במרבית המקרים בשלב הראשון הוא שמרני – מי מלח לאף, אנטיביוטיקה, תרסיסי אף סטרואידלים או סטרואידים בכדורים או זריקה. ניתוח יילקח בחשבון רק לאחר שמוצו כל דרכי הטיפול השמרניות. בסינוסיטיס חריפה - הסבירות לצורך בניתוח נמוכה ביותר, כיוון שברוב הגדול של המקרים טיפול שמרני יעיל. במקרים נדירים סינוסיטיס יכולה להסתבך על ידי התפשטות של הזיהום לארובת העין או למוח ואז יש צורך בניתוח לניקוז הסינוסים.

במקרים של סינוסיטיס כרונית, כאשר הטיפול השמרני אינו משפיע, ויש פגיעה משמעותית באיכות החיים, ניתוח הוא השלב הבא בטיפול. במקרים  של סינוסיטיס פטרייתית אין טיפול שמרני יעיל ולכן הטיפול המומלץ הוא ניתוח לניקוי הפטרייה מתוך הסינוס. במקרים של גידולים בסינוסים יש צורך בשלב ראשון בביופסיה ולאחר מכן ניתוח אם ניתן. סיבה נוספת לביצוע ניתוח בסינוסים היא לקראת השתלת שיניים והרמות סינוס, במקרים בהם הסינוס מאחורי הלחי (מערת הלסת) מזוהם או מודלק ואין תגובה לטיפול שמרני. זאת על מנת  לאפשר השתלת השיניים והרמת הסינוס מוצלחים. סיבה אחרת , לא שכיחה, היא במקרים של דליפת נוזל מוחי לאף או לסינוסים (מסיבות שונות) יש צורך בניתוח סינוסים על מנת לסגור את מקום הדליפה.

יש לבדוק את ההסטוריה הרפואית של המטופל. צילום: שאטרסטוק

מהן הבדיקות הנעשות לקראת ההחלטה על ביצוע ניתוח בסינוסים?

ראשית,  יש לבדוק את ההיסטוריה הרפואית של המטופל (כדי להבין בדיוק מהי הבעיה ממנה המטופל סובל ואילו טיפולים קיבל עד כה; וכדי לוודא שכל הטיפולים השמרניים הרלוונטיים מוצו).

לאחר מכן, מתבצעת בדיקה אנדוסקופית (בדיקת סיב אופטי) של האף, כדי להעריך את חלל האף לכל אורכו ואת דרכי הניקוז של הסינוסים. בשלב הבא יש לבצע בדיקת הדמייה, לרוב בדיקת CT של הסינוסים. במקרים מסוימים מתבצעת בדיקת- MRI של הסינוסים.

בדיקות ה-CT  וה-MRI מאפשרות לרופא להבין אילו סינוסים מעורבים במחלה, מה אופי והיקף המחלה. וכן מאפשרות להבין את האנטומיה של הסינוסים ושל דרכי הניקוז שלהם (ובהמשך – גם לשמש כמפת דרכים בניתוח).

במרבית המקרים, הניתוח מתבצע בהרדמה מלאה - מה שמצריך בדיקות נוספות, לקראת ההרדמה, בהתאם לגיל ולמצב הבריאותי של המטופל.

במקרים מסוימים (התקפים חוזרים של סינוסיטיס) - ייתכן שתידרשנה גם בדיקות דם נוספות להערכה של מערכת החיסון של המטופל לפני הניתוח.

כיצד מתבצעים ניתוחי סינוסים אנדוסקופיים?

בעבר ניתוחי סינוסים היו מתבצעים בגישה חיצונית, דרך הפה או על ידי חתכים כירורגיים בפנים. כיום, במקרים חריגים ונדירים לעיתים עדיין יש צורך בגישה החיצונית, לרוב במקרים של גידולים.

כיום, הרוב המוחלט של ניתוחי סינוסים נעשה בגישה אנדוסקופית, שיתרונותיה: התאוששות קלה, החלמה מהירה ומניעת צלקות.

הגישה לסינוסים נעשית דרך הנחיריים, באמצעות אנדוסקופ - מצלמה המחוברת לסיב אופטי ומשם למסך טלוויזיה; ומכשירים ייעודיים לניתוח. מטרת הניתוח היא להרחיב את פתחי הסינוסים, לכרות פוליפים (אם ישנם), לנקות את הסינוסים מהדלקת או כל מחלה אחרת וליצור חלל גדול ופתוח יותר (כך, הניתוח גם מנקה את המחלה; וגם מאפשר,  במידת הצורך לאחר הניתוח - המשך טיפול מקומי לתוך הסינוסים).

הניתוח עשוי לכלול פתיחה של סינוס אחד או יותר - עד פתיחה של כל הסינוסים, בהתאם למידת המחלה. במצבים מסוימים, יכלול הניתוח גם יישור של מחיצת האף (במידה המחיצה מפריעה לגישה אל הסינוסים, באחד הצדדים).

ישנם מקרים - בעיקר כשמדובר בניתוחים חוזרים, גידולים, פוליפים או אנטומיה מורכבת - בהם המנתח יבחר להשתמש במערכת ניווט תוך ניתוחית, המתבססת על צילום CT של המטופל בטכניקה מיוחדת (באמצעותה רואה המנתח על מסך בזמן הניתוח, בדיוק היכן הוא נמצא בכל רגע).

ברוב המקרים ישוחרר המנותח לביתו יום לאחר הניתוח. צילום: שאטרסטוק

מה עלולים להיות הסיבוכים של הניתוח?

סיבוכים שאופייניים לכל ניתוח וייתכנו גם בניתוחים אלה הם דימום לאחר הניתוח או זיהום; הסיבוך, הספציפי לניתוחי סינוסים אנדוסקופיים, השכיח ביותר הוא היווצרות של צלקות עדינות בחללי האף והסינוסים. צלקות אלו לרוב  אינן מורגשות על ידי המטופל – אך ניתן לראותן בבדיקה אנדוסקופית של האף,  שהרופא יבצע לאחר הניתוח.

סיבוכים נוספים בשכיחות נמוכה ביותר (0.5-1%) שעלולים לקרות במהלך ניתוח סינוסים הם פגיעה באחד מהמבנים הסמוכים סינוסים -מוח, ארובות העיניים, דרכי הדמעות וכלי דם. אשר יכולים לבוא לידי ביטוי בדליפת נוזל מוחי לאף, דימום לתוך ארובת העין, פגיעה בדרכי הדמעות או דימום משמעותי לאחר הניתוח.

מה כולל תהליך ההתאוששות וההחלמה לאחר הניתוח?

ברוב המקרים, ישוחרר המטופל לביתו יום למחרת הניתוח. בדרך כלל, הכאבים לאחר הניתוח אינם קשים; לרוב יש גודש אפי והפרשות אפיות ודימום אפי קל. יש להימנע ממאמצים כשבועיים לאחר הניתוח. תקופת ההחלמה  עשויה להימשך מספר שבועות, אך כמובן משתנה בין מטופל למטופל. עישון על סוגיו הוא גורם סיכון ידוע ומוכח להחלמה גרועה.

ייתכן שהמנתח יחליט להשאיר באף טמפונים הנמסים מעצמם או דורשים הוצאה לאחר מספר ימים. יש לבצע שטיפות של האף עם מי מלח על מנת לנקות את האף מהפרשות וקרישי דם ולאפשר החלמה טובה; לעיתים יחליט המנתח לרשום טיפול אנטיביוטי לאחר הניתוח או  סטרואידים (בכדורים).

שבוע עד חודש לאחר הניתוח - בהתאם להחלטת המנתח - תתבצע בדיקה של המטופל עם אנדוסקופ, לביקורת ולניקוי הפרשות וקרישי דם, העלולים להצטבר לאחר הניתוח. על פי החלטת הרופא, בדיקות נוספות עשויות להתבצע בשבועות שלאחר הניתוח, כדי לוודא שריפוי הסינוסים ומהלך ההחלמה נעשים בצורה תקינה.

האם עלול להיווצר צורך בניתוח חוזר גם לאחר ניתוח שהוגדר כמוצלח?

סיכויי ההצלחה (שיפור בסימפטומים) בניתוחי סינוסים אנדוסקופיים עומדים על 80%. במקרים מסוימים (סינוסיטיס כרונית עם פוליפים) - קיים חשש בשיעור 20%-30% כי הפוליפים יחזרו (במהלך חמש השנים, שלאחר הניתוח). במקרים אלה, יתכן שיהיה צורך בניתוח חוזר.

יש לקחת בחשבון שבחלק מהמקרים הניתוח הוא רק חלק מהטיפול (כלומר: פתיחת הסינוסים נעשית כדי להצליח לתת טיפול מקומי טוב יותר - על ידי טיפות, תרחיפי סטרואידים או שטיפות סטרואידים - וכך למנוע את חזרת המחלה). כך, קיים אמנם סיכוי לניתוח חוזר - אך הוא תלוי מאוד במחלה עצמה.

במקרים מסוימים, יעלה צורך בניתוח חוזר בשל היווצרות של צלקות חוסמות באף ובסינוסים (אבל הסבירות לכך קטנה מאוד).

כמו בכל ניתוח, כדאי להקפיד שהניתוח ייעשה על ידי מנתח מיומן, המבצע ניתוחים מסוג זה בתדירות גבוהה – ומתמצא היטב במחלות סינוסים ובאנטומיה שלהם.

לסיכום: ניתוחי סינוסים אנדוסקופיים הם אמצעי יעיל לטיפול בבעיות סינוסים שונות. ההתאוששות מהניתוח מהירה וקלה יחסית - ואחוזי ההצלחה גבוהים. עם זאת, במקרים מסוימים - גם לאחר ניתוח מוצלח - עלול להיווצר צורך בניתוח חוזר.

ד"ר איתן סודרי הוא מומחה לטיפול במחלות אף אוזן גרון (במיוחד מחלות אף וסינוסים); משמש כמנהל יחידת ניתוחי אף, סינוסים ובסיס גולגולת במרכז הרפואי ע"ש רבין; מרצה בכיר בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת תל אביב.

סייעה בהכנת הכתבה: ענת ניסני, כתבת Zap doctors.