סקוטומה: "כתמים עיוורים" בשדה הראייה

סקוטומה (Scotoma) היא מצב רפואי שזכה בעברית לכינוי "מחשך העין". סקוטומה מתבטאת בחסר בשדה הראייה, הנראה לחולה הסובל מסקוטומה כמו צל או כתמים כהים, "כתמים עיוורים". זאת, מאחר שבאזורים אלה בשדה הראייה - החולה אינו רואה.

סקוטומה מובילה לירידה בראייה, שמחמירה כאשר היקפם של הכתמים הכהים גדל והם מכסים חלק נרחב יותר של שדה הראייה. כמו כן, מידת הפגיעה בראייה קשורה גם במיקום הכתמים החסרים: במרכז שדה הראייה או בהיקף שדה הראייה. כמובן, אם מתפתחת סקוטומה בשתי העיניים - הפגיעה קשה יותר.

סקוטומה מוגדרת על פי מיקום הכתמים החסרים בשדה הראייה:

• סקוטומה מרכזית (Central scotoma) - כאשר שדה הראייה המרכזי נראה ככתם כהה והחולה רואה רק את הצדדים.
  
  
• סקוטומה היקפית (Peripheral scotoma) - החולה אינו רואה את מה שבהיקף: שדה הראייה למעלה או למטה או בצדדים.
  
  
• סקוטומה פארא מרכזית (Paracentral scotoma) - כאשר הכתם הכהה ממוקם קרוב למרכז שדה הראייה.
  
  
• סקוטומה דו צדדית (Bilateral scotoma) - "כתמים עיוורים" בשדה הראייה של שתי העיניים.
  
  
• סקוטומה הומונימית Homonymous scotoma)) - אופיינית לאנשים שעברו אירוע מוחי. הנקודות החסרות ממוקמות באופן זהה בשדה הראייה של שתי העיניים.

במקרים בהם האזורים החסרים בשדה הראייה נרחבים ופוגעים באופן משמעותי בראייה, מתמודד החולה עם מגבלות בתפקודו וחשוף לפגיעה בעצמו או בסביבתו. באופן כללי, ככל שהסקוטומה קרובה למרכז שדה הראייה, ובעיקר במצב בו הכתמים ממוקמים על ציר הראייה - החולה סובל יותר.

הסיבה לכך היא שהמוח, ה"מתרגם" את האותות החשמליים המגיעים מהעיניים לכדי תמונות, מתמקד בעיקר במידע המגיע משדה הראייה המרכזי - התמונה שמגיעה מ-10-15 מעלות מרכזיות של שדה הראייה, מתוך 140-160 מעלות בציר הרוחב (שדה ראייה תקין בכל עין).

סקוטומה מובילה לירידה בראייה, שמחמירה כאשר היקפם של הכתמים הכהים גדל. צילום: שאטרסטוק

האם אדם הסובל מסקוטומה בהכרח ירגיש בה?

קיימים מקרים בהם לאנשים יש סקוטומה בשדה הראייה ההיקפי והם אינם מודעים לקיומה. עלולות להיות לכך השלכות קשות! כך, למשל: אם סקוטומה ממוקמת בהיקף בצד אחד של שדה הראייה, החולה יכול להמשיך לנהוג - ויש סיכוי גבוה לכך שהוא יתנגש בכל מה שמופיע בחלק זה של שדה הראייה, אותו הוא אינו רואה.

קשה להעריך כמה תאונות דרכים נגרמות, בעקבות העובדה שאנשים התנגשו או דרסו, מכיוון שלא יכלו לראות את המכשול או את הולך הרגל, בצד בו שדה הראייה שלהם חסר. דוגמה נוספת יכולה להיות כאשר אדם סובל מסקוטומה בחלק התחתון של שדה הראייה ויורד במדרגות. הוא עלול למעוד ויש לכך השלכות קשות, בעיקר בקרב חולים מבוגרים.

כל נפילה עלולה להסתיים בשבר מורכב (כגון: שבר בצוואר הירך או באגן), באשפוז ארוך ובסיכון להתפתחות קריש דם או זיהומים. כל אלה עלולים לגרום לתמותה. כך, חולה כזה הופך ברגע אחד לאדם סיעודי!

מאחר שפעמים רבות אנשים הסובלים מסקוטומה היקפית אינם מודעים לעובדה ששדה הראייה שלהם חסר, ללא אבחון וטיפול מוקדם בגורם לסקוטומה - האובדן של חלקים גדולים יותר בשדה הראייה ילך ויגדל.

ככל שהראייה תיפגע, יסבול המטופל מירידה בתפקוד העצמאי ויהיה חשוף לפציעות משניות. לא בכדי, הסיבה העיקרית לסקוטומה - מחלת הגלאוקומה - נחשבת ל"רוצח השקט של הראייה".

מהם הגורמים לסקוטומה?
ישנם גורמים אנטומיים וישנן מחלות עיניות, הגורמות לחסר בשדה הראייה. במאמר זה, נסקור את הסיבות השכיחות:

• מחלת הגלאוקומה (ברקית) - הסיבה השכיחה ביותר לפגיעה בשדה הראייה. מתאפיינת בתהליך פרוגרסיבי של תמותת תאים בעצב הראייה. כתוצאה מהפגיעה בעצב הראייה, נגרם צמצום הדרגתי של שדה הראייה. גלאוקומה היא מחלת עיניים ניוונית, שכיחה מאד בגיל המבוגר. יצוין כי אחד הגורמים העיקריים להתפתחות גלאוקומה הוא לחץ תוך-עיני מוגבר. לכן, מעל גיל 40, יש חשיבות מיוחדת לבדיקות עיניים תקופתיות, הכוללות בדיקת לחץ תוך-עיני.
  
  
• AION - אוטם (חסימה בזרימת הדם) של ראש עצב הראייה: אוטם של ראש עצב הראייה הוא הגורם השכיח ביותר לפגיעה פתאומית בעצב הראייה בגיל המבוגר.
  
  
• Optic Neuritis - דלקת של עצב הראייה: נגרמת ברוב המקרים בגלל מחלה אוטואימונית - המערכת החיסונית תוקפת את תאי עצב הראייה ואת מעטפת עצב הראייה. מחלה זו אופיינית לחולים במחלות אוטואימוניות נוירולוגיות אחרות, כגון: טרשת נפוצה.
  
  
• גידול מוחי - הלוחץ על עצב הראייה.
  
  
• פגיעה ברשתית - כתוצאה מהפרדות רשתית או מחסימת אחד מעורקי הרשתית (Retinal Artery Occlusion).
  
  
• פגיעה במסלולי הראייה התוך-מוחיים - קרני האור המגיעות מעצמים, בהם אנו מביטים, מקודדות לאותות חשמליים בתאי העצב של הרשתית, הרגישים לגירוי אור (פוטורצפטורים); מהרשתית - עוברים האותות החשמליים למוח, דרך עצב הראייה, לצורך עיבוד התמונה. לכן, כל מחלה שתפגע בתאים של הרשתית, בתאים של עצב הראייה או במסלולי הראייה התוך-מוחיים(עצבים המוליכים את אותות הראייה אל אונת המוח העורפית), תגרום לסקוטומה.
  פגיעה במסלולי הראייה התוך מוחיים עשויה להיגרם בעיקר על ידי שלוש סיבות: 1. שבץ מוחי; 2. חבלת ראש; 3. גידול מוחי הגורם להרס סיבי הראייה הסמוכים.

ישנן סיבות נוספות הגורמות לסקוטומה, אולם הן פחות שכיחות. בין הסיבות: רטינופתיה סוכרתית - סיבוך משני של מחלת הסוכרת, המתבטא בפגיעה ברשתית.

חולים בסקוטומה זקוקים לעיתים לעזרה של מקל הליכה, אדם מלווה או כלב נחייה. צילום: שאטרסטוק

מהם התסמינים האופייניים לסקוטומה?

קיימים מספר תסמינים, שיש לשים לב אליהם:

• הסימן העיקרי מתבטא בחסר בשדה הראייה: המטופל יתלונן על כתם או צל, שמופיע באופן קבוע בצד מסוים של שדה הראייה.
  
  
• המטופל עשוי להתלונן על כך שאינו רואה חפצים המונחים בצד מסוים.
  
  
• המטופל ידווח שלא הבין איך במהלך הליכה, הוא נתקל במשהו או במישהו, אותו לא ראה. ולעתים - גרוע מכך - במהלך נהיגה, התנגש לפתע ברמזור, מעקה או אדם, מבלי שראה אותם לפני כן!

תסמינים נלווים למחלה שהובילה לסקוטומה:

• במקרה שהגורם לסקוטומה הוא היפרדות רשתית (היפרדות הרשתית מדופן העין, בשל משיכתה ע"י זגוגית העין - הג'ל השקוף בחלל העין): תיתכן בנוסף לכתם הכהה גם תופעה הנקראת פלוטרים (Floaters), מעין נקודות או זבובים מרצדים בשדה הראייה; וגם תופעה של הבזקי אור בשדה הראייה.
  
  
• אם הגורם לסקוטומה הוא חסימה של עורק הרשתית המרכזי, נוסף על פגיעה בשדה הראייה, תהיה גם פגיעה בחדות הראייה.
  
  
• במקרים של דלקת של עצב הראייה - החסר בשדה הראייה ילווה לרוב גם בכאב בעין, בדרך כלל כאב עמום המתגבר עם תנועת העין.
  
  
• במקרים בהם הגורם לסקוטומה הוא גידול תוך-מוחי, הלוחץ על עצב הראייה או אירוע מוחי, החולה עלול לסבול גם מתסמינים נלווים כגון: ראייה כפולה, כאבי ראש, חולשה של פלג גוף אחד, סחרחורת, בלבול ואמנזיה (פגיעה בזיכרון).
  
  
• אם הרקע לבעיה בשדה הראייה קשור לפגיעה במסלולי הראייה התוך-מוחיים, לעיתים קרובות תהיה פגיעה קוגניטיבית, העשויה להתבטא בתסמינים כגון: פגיעה בזיכרון, קושי בקריאה, הפרעה בדיבור, שינויים במצב הרוח (כגון: דיכאון ואפתיה), קושי בהתמצאות וכו'.

חלק מהמטופלים כלל אינם מרגישים בשינוי. במקרים רבים, סקוטומה תתגלה באקראי. כך, למשל: אם המטופל נשלח לבדיקת שדה ראייה ממוחשבת, בעקבות היסטוריה משפחתית של גלאוקומה או בגלל היפרדות רשתית.

מה כולל אבחון של סקוטומה?

מאחר שישנן סיבות רבות ומגוונות לחסר בשדה הראייה, האבחון במקרה של תלונות על כתמים או צל בשדה הראייה, כולל:

1. עיון בהיסטוריה הרפואית של המטופל.
   
   
2. בדיקת עיניים מלאה, כולל לחץ תוך-עיני.
   
   
3. בדיקה של שדה ראייה - בדיקה ראשונית ניתן לבצע במרפאה באופן ידני – נקראת שדה ראייה בקונפרונטציה. רופא העיניים מראה למטופל אצבעות או חפץ באזורים שונים של שדה הראייה ושואל האם הוא רואה אותם. בשלב השני, בדרך כלל המטופל נשלח לבצע בדיקת שדה ראייה ממוחשב, בעזרת מכשיר המאיר נקודות באזורים שונים של הראייה.
   
   
4. על פי צורך, הפנייה לבדיקות נוספות: בדיקה ע"י רופא נוירולוג, צילום קרקעית העין - OCT (במקרים מעטים, נדרש גם צילום פלורסצאין של קרקעית העין), בדיקות הדמיה כגון CT ראש או MRI ועוד.

מהו כולל הטיפול בסקוטומה?

הטיפול הראשוני הוא טיפול רפואי בגורם או במחלה שהובילה לחסרים בשדה הראייה, במטרה לצמצם פגיעה נוספת בשדה הראייה. עם זאת, יש לציין כי בחלק מהמקרים הסקוטומה בלתי הפיכה. לכן, החולה יזדקק לטיפול שיקומי ותומך.

לחולים הסובלים מסקוטומה בלתי הפיכה, ניתן לשפר תפקוד באמצעות התאמת עזרים אופטיים, על ידי אופטומטריסט בעל ניסיון בראייה ירודה. כך, לדוגמה: כאשר הסקוטומה ממוקמת בחלק התחתון של שדה הראייה, נמליץ למטופל להפסיק שימוש במשקפי מולטיפוקל ונתאים לו משקפיים נפרדות (לרחוק ולקרוב). כך, ניתן להגדיל את עדשות המשקפיים לאזורים בהם הראייה עדיין תקינה (משקפי מולטיפוקל כוללים שלוש עדשות, לשלושה טווחים: קריאה, טווח הביניים ורחוק; במקרה כזה, המטופל לא יוכל לקרוא בעזרתם).

כאשר הגורם לסקוטומה הוא פגיעה במסלולי הראייה התוך-מוחיים, ישנן עדשות מסוג מסוים (עדשות פלי), היכולות להטות במעט את קרני האור מהאזור ה"עיוור" לאזור בו שדה הראייה תקין.

תרגול המוח לשיפור תפקוד הראייה שנותרה תקינה - קיימות מספר דרכים לאמן את המוח לראות את התמונה המתקבלת מאזור שדה הראייה התקין: להנחות את המטופל לחפש חפצים, תוך סיבוב הראש והסטת העיניים לכיוון החפץ, כך שיראה אותו בעין הבריאה; כמו כן, ניתן לאמן את המוח בעזרת משחקי מחשב, המנחים לחפש נקודה אדומה מהאזורים בהם שדה הראייה תקין - ובהמשך לאזורים בהם המטופל אינו רואה היטב.

(יעילות התוכנות הללו אינה חד משמעית עפ"י מחקרים קליניים, אבל יש סיכוי שהן יכולות להועיל; בכל מקרה, התוכנות אינן מזיקות).

ארגון מחדש של סביבת המטופל - לדוגמה: במקרים בהם מדובר בסקוטומה הממוקמת בחלק התחתון של שדה הראייה, יש לארגן את סביבתו של המטופל, כך שחפצים חיוניים הנמצאים בשימוש יומיומי, ימוקמו גבוה; אם המטופל סובל מסקוטומה היקפית וגר בדירה עם מסדרונות צרים, חשוב להזיז חפצים, כדי למנוע נפילה.

תמיכה - בעזרת מקל הליכה, אדם מלווה או כלב נחייה.

לסיכום: סקוטומה מתבטאת בחסרים בשדה הראייה, הנראים לחולה בדרך כלל כמו "כתמים כהים" או צל. ישנן סיבות רבות לחסר בשדה הראייה. הסיבה השכיחה ביותר היא מחלת הגלאוקומה. אנשים עם גורמי סיכון, שינויים בראייה ומבוגרים - חייבים להיות במעקב של רופא עיניים, כדי לאבחן בשלב מוקדם מחלות עיניים ופגיעה נוספת בשדה הראייה,. אבחון מוקדם וטיפול בגורם לסקוטומה חיוני, כדי למנוע המשך פגיעה בשדה הראייה.

ד"ר עומר י. ביאלר הוא מומחה ברפואת עיניים ובנוירואופטלמולוגיה. רופא עיניים בכיר ונוירואופטלמולוג במערך עיניים, במרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון.

סייעה בהכנת הכתבה: שירלי שני, כתבת zap doctors.