המטוריה: דם בשתן - חובה להיבדק

הופעת דם בשתן, הנקראת גם המטוריה (Hematuria), עשויה להתגלות בשני אופנים שונים:

• המטוריה גלויה/ המטוריה מָקרוסקופית: מצב בו ניתן לראות את הדם בשתן עצמו, בעקבות שינוי הצבע של השתן לוורדרד, אדום או אפילו חום; או על ידי זיהוי קרישי דם בשתן. 
  
  
• המטוריה מיקרוסקופית: מצב בו התגלו כדוריות דם אדומות, במהלך בדיקת שתן במעבדה. במצב זה המטופל לא יזהה סימנים לדם בשתן עצמו.

המטוריה גלויה היא בדרך כלל מצב שיביא את המטופל להיבדק, לעומת המטוריה מיקרוסקופית, אשר תתגלה ברוב המקרים באופן עקיף, באמצעות בדיקות שתן שנעשו עבור מטרה אחרת לחלוטין או בדיקות תקופתיות שגרתיות.

משמאל: המטוריה גלויה, מימין: המטוריה מיקרוסקופית. צילום: שאטרסטוק

מה עשויים להיות הגורמים להופעה של דם בשתן?

הופעה של דם בשתן היא סימפטום שעלול להופיע בעקבות מספר גורמים. בראש ובראשונה, יש לשלול מצב של גידול במערכת השתן, אשר עלול לגרום להמטוריה גלויה. בנוסף, ערמונית מוגדלת, שפירה או סרטנית עלולה להתחיל לדמם ולגרום להופעה של דם גלוי בשתן. אבנים בכליות ובשופכנים, חבלות, דלקות של הכליה ודלקות בדרכי השתן עלולות לגרום להמטוריה, גלויה או מיקרוסקופית. כלומר: הופעת כדוריות דם בשתן, אותן לא ניתן לראות בעין בלתי מזוינת, אלא רק בבדיקת שתן.

כיצד ניתן לאבחן מהו הגורם להמטוריה גלויה?

כאמור, המטוריה גלויה עשויה להופיע בעקבות ערמונית מוגדלת, שמתחילה לדמם או עקב גידול במערכת השתן. במקרים בהם המקור להמטוריה הוא גידול במערכת השתן - אופיה של ההמטוריה מעט חמקמק: המטופל יבחין בדם בשתן, אך לא יתלוו כאבים לתופעה. דם בשתן עלול להופיע פעם אחת או פעמיים - ואף להיעלם.

מכיוון שהדימום אינו מלווה בכאבים ואינו חוזר על עצמו, אנשים רבים יתעלמו - ויניחו שהמצב "הסתדר" מעצמו. עם זאת, חשוב לדעת כי זהו בדיוק אופיו של דימום המעיד על חשד לגידול במערכת השתן. דווקא במצבים מסוג זה אסור לזלזל ולהתעלם. יש להגיע לבדיקה בהקדם.

מה כולל הבירור הרפואי בעניין המטוריה?

כאשר מגיע מטופל עם תלונה על דימום גלוי בשתן, יתבצע בירור מלא הכולל 3 בדיקות:

1. בדיקת CT: הבדיקה הראשונה שתיעשה, בעקבות תלונה על המטוריה גלויה, היא בדיקת CT בדרך כלל עם הזרקה תוך-ורידית של חומר ניגודי. מדובר על סריקה טומוגרפית ממוחשבת של הבטן והאגן ובה יודגמו, בין היתר, הכליות, השופכנים ושלפוחית השתן.
   
   
2. בדיקת שתן לציטולוגיה: הבדיקה השנייה היא נטילת דגימת שתן לבדיקה מיקרוסקופית במעבדה, לשם איתור תאים ממאירים בתוך השתן.
   
   
3. ציסטוסקופיה: בדיקה זעיר פולשנית, במהלכה מוחדר סיב אופטי אל שלפוחית השתן, לסריקת חלל השלפוחית ואיתור ממצאים חשודים. הציסטוסקופיה תיעשה תמיד רק לאחר ביצוע שתי הבדיקות הקודמות ובהתאם לתוצאותיהן. אם תוצאות בדיקת ה-CT ובדיקת השתן לציטולוגיה חזרו תקינות לחלוטין, תתבצע ציסטוסקופיה אמבולטורית (מרפאתית), בהרדמה מקומית. אם התקבלו תוצאות לא תקינות עבור אחת משתי הבדיקות או עבור שתיהן - תתבצע הציסטוסקופיה בהרדמה מלאה, בחדר הניתוח. זאת משום שבמקביל לציסטוסקופיה, יתבצעו גם בדיקות נוספות: ביופסיה של שלפוחית השתן, כריתת ממצא חשוד בשלפוחית או אורתרוסקופיה - סריקה אופטית של מערכת השתן העליונה (הכליות והשופכנים).

כיצד מאבחנים את הגורמים להמטוריה מיקרוסקופית?

כאמור, המטוריה מיקרוסקופית אינה מצב שניתן לראות דם גלוי בשתן , אלא על ידי קבלת תוצאות של בדיקת שתן, בה נמצאה נוכחות של כדוריות דם אדומות. הבדל נוסף בין המטוריה מיקרוסקופית להמטוריה גלויה: במקרה בו מדובר בהמטוריה מיקרוסקופית, בדיקה חד פעמית שמעידה על כדוריות דם אדומות בשתן אינה מעידה בהכרח על בעיה.

השם המלא של התופעה הוא Persistent Microscopic Hematuria, כלומר: המטוריה מיקרוסקופית "עקשנית" (חוזרת). זאת מכיוון שהופעה חד פעמית של כדוריות דם אדומות בשתן, עשויה להתרחש לעתים בעקבות פעילות פיזית מאומצת במיוחד. לכן, אם תוצאות בדיקת השתן מעידות על המטוריה מיקרוסקופית, יש לבצע בדיקת שתן נוספת, רצוי ביום בו לא נעשה מאמץ יוצא דופן והמטופל שתה כרגיל. אם תוצאות אלה חוזרות על עצמן גם בבדיקה השניה (ללא מאמץ מיוחד ולאחר שתיה תקינה) - יש צורך בבירור נוסף.

האבחון במצב זה יהיה דומה מאוד לאבחון של המטוריה גלויה, ללא בדיקת שתן לציטולוגיה: ראשית, תיעשה בדיקת CT; ובהתאם לתוצאותיה - ציסטוסקופיה בהרדמה מקומית או מלאה.

בדיקת CT היא הבדיקה הראשונה שתיעשה בעקבות תלונה על המטוריה גלויה. צילום: שאטרסטוק

האם ישנן הנחיות מיוחדות, טרם ביצוע בדיקות לאבחון מקור ההמטוריה או לאחריהן?

לפני בדיקת CT, יתבקש הנבדק להיות בצום משך ארבע שעות. בנוסף, יצטרך הנבדק להקדים לבדיקה זו בדיקות דם לווידוא תפקוד כלייתי תקין (למשל, רמת קריאטינין בדם), כדי שהכליות יפרישו מהגוף את חומר הניגוד.

נבדקים בעלי רגישות ליוד יצטרכו לעבור הכנה מתאימה לפני בדיקת ה-CT; בדרך כלל, ההכנה תהיה כרוכה בנטילת כדורים המכילים סטרואידים. במקרים מסוימים, יתבקש הנבדק להתאשפז לפני הבדיקה, לקבל את הסטרואידים תחת השגחה רפואית ולהישאר להשגחה מספר שעות לאחר הבדיקה. הכנה מוקדמת תיתכן לעיתים גם לפני בדיקת ציסטוסקופיה ותיעשה על ידי טיפול אנטיביוטי.

לאחר ביצוע סדרת הבדיקות, יוחלט על אופן הטיפול, בהתאם לממצא בבדיקות המקדימות הנ"ל ולחומרת המצב. במידה שימצא חשד לגידול בשלפוחית השתן, הממצא יכרת בשלמותו ויישלח לבדיקה היסטופתולוגית. עם קבלת התשובה, יחליט האורולוג המטפל על דרכי הטיפול המיטביות, למשל המשך מעקב, שטיפות של פנים השלפוחית או טיפול כירורגי נוסף. אם הגידול הינו סרטני וחודר לשריר השלפוחית, ייתכן שתוצע כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן.

לסיכום: דם בשתן עשוי להיות גלוי - ולהיראות בבירור בשתן עצמו; או סמוי - ולהתגלות רק בבדיקת שתן. כאשר התגלה דם סמוי בבדיקת שתן, מומלץ לבצע בדיקה נוספת ואם התוצאות חוזרות על עצמן, יש להגיע לבירור מלא, הכולל בדיקת CT וציסטוסקופיה. אם הבחנת בדם גלוי בשתן, גם אם התופעה לא חזרה על עצמה ולא לוותה בכאבים - יש להגיע לבירור מלא בהקדם, כדי לשלול גידול במערכת השתן. בירור במקרה של דם גלוי יכלול בדיקת CT, בדיקת שתן לציטולוגיה ובדיקת ציסטוסקופיה.

ד"ר דב אנגלשטיין הוא מומחה לאורולוגיה, מנהל המחלקה לאורולוגיה במרכז הרפואי לגליל בנהריה ויו"ר איגוד האורולוגים הישראלי.

סייעה בהכנת הכתבה: ענת ניסני, כתבת zap doctors.