קרע ברצועה הצולבת: האם חייבים ניתוח?

כיום, הטיפול השכיח לקרע ברצועה הצולבת הקדמית (ACL - Anterior cruciate ligament) הוא טיפול ניתוחי, הכולל השתלת גיד מאחד השרירים שסביב הברך במקום הרצועה הקרועה. אך ישנה גם אפשרות אחרת, שאינה ניתוחית - שיקום פיזיותרפי, במהלכו "מלמדים" את הגוף והשרירים להגיב לגירויים שונים ובלתי צפויים שהגוף מקבל מהסביבה, ללא תלות ברצועה.

מהו תפקידה של הרצועה הצולבת?

מפרק הברך מיוצב על ידי מספר רצועות וסחוסים. שתיים מהרצועות הן הרצועות הצולבות (ACL ו-PCL - Posterior Cruciate Ligament), המחברות בין עצם השוק לעצם הירך. תפקיד הרצועה הצולבות הקדמית הוא למנוע תזוזה פסיבית קדמית של עצם השוק על פני הירך. בנוסף, הרצועות מהוות "שדר" בין הברך למוח, דבר העוזר לגייס את השרירים סביב המפרק כדי לשמור על יציבותו.

קרע ברצועה הצולבת בברך. איור: שאטרסטוק

מהו קרע ברצועה הצולבת?

במקרים רבים, במהלך פעילות ספורטיבית, בעיקר כזו המערבת תנועות סיבוביות של הברך או האצה ובלימה מהירה, כגון: כדורגל, כדורסל, רוגבי וכד', מפרק הברך מבצע תנועה סיבובית חדה, בד"כ כלפי פנים (עצם השוק מסתובבת החוצה בעוד עצם הירך מסתובבת פנימה). כתוצאה מכך, הרצועה הצולבת נקרעת באופן חלקי או מלא. לעתים מתלווה לכך גם קרע במניסקוסים ו/או ברצועות נוספות בברך.

שכיחות קרע ברצועה הצולבת הקדמית משתנה לפי סוג הספורט, רמת המקצוענות ואפילו גיל ומין. ככל הידוע, שכיחות פציעה זו בקרב האוכלוסייה הכללית עומד על 1 לכל 3,500 אנשים, אולם שכיחות זו עולה בקרב העוסקים בספורט. השכיחות הגבוהה ביותר תהיה בקרב נשים צעירות העוסקות בספורט שמערב תנועות סיבוביות (7%-10%).

מהם התסמינים לקרע ברצועה?

קרע ברצועה הוא אירוע טראומתי שעל פי רוב לא ניתן להתעלם ממנו. הפציעה כואבת מאוד, ולעיתים מלווה ברעש של נקישה. מיד לאחר מכן יהיה קושי לדרוך על הרגל ותחושת חוסר יציבות (בריחת ברך) ותוך כשעה, הברך מתחילה להתנפח.

למה גורם קרע ברצועה הצולבת?

מעבר לתחושת הכאב המידית ולנפיחות, ההגבלה העיקרית לאחר קרע ברצועה הצולבת היא חוסר היציבות. בעקבות הקרע, השרירים סביב המפרק מתקשים לתפקד כראוי ואנו עלולים להרגיש כאילו הברך "בורחת" ואינה מצליחה לשמור על יציבות, אפילו בהליכה. כמובן שמצב זה מקשה על התפקוד היומיומי, לא כל שכן על פעילות מאומצת.

מה כולל אבחון קרע ברצועה?

האבחון הראשוני מתבצע על ידי אורתופד או פיזיותרפיסט מוסמך, באמצעות בדיקה פיזיקלית, הכוללת תיאור המקרה, בחינה של מצב הברך ומספר מבחנים קליניים (מבחן לחמן, מבחן מגירה קדמי ומבחן פיבוט) אשר נותנים הערכה למידת החופש הקיים בתנועה בין עצם השוק לירך. לרוב, כדי להשלים את הבדיקה תבוצע הדמיית MRI, אשר תיתן תמונה של מצב הברך מבפנים.

אילו דרגות קיימות לקרע ברצועה?

קרע ברצועה יכול להיות אחד משניים:

• קרע חלקי: כתוצאה מהפגיעה הרצועה לא נקרעה לחלוטין, אלא רק חלק ממנה.
  
• קרע מלא: כתוצאה מהפגיעה הרצועה נקרעה לחלוטין ולמעשה התפצלה לשני חלקים (גדמים) שאינם יכולים להתאחות.

מהו אופן הטיפול המומלץ?

כדי שהאיבר יחלים באופן טבעי, יש צורך באספקת דם טובה. לשרירים, למשל, יש אספקת דם טובה ולכן הם בעלי סיכויי החלמה טובים לאחר פציעה. לעומת זאת, למניסקוסים אין כלל אספקת דם, ולכן הם אינם יכולים להחלים באופן טבעי. לרצועות הצולבות יש אספקה דמית לקויה, לכן במקרים בהם מדובר בקרע חלקי, לא ניתן לצפות לאיחוי עצמי של הקרע ולהחלמה טבעית. קל וחומר במצב של קרע מלא, מצב בו אין חיבור כלל בין חלקי הרצועה, ולכן יש צורך בהתערבות חיצונית. שתי הדרכים המקובלות כיום לטיפול בקרע ברצועה הצולבת הן גישה ניתוחית או גישה שמרנית (פיזיותרפיה).

מהי הגישה הניתוחית לשחזור הרצועה?

בניתוח לשחזור הרצועה משתמשים למעשה בשתל שנועד להחליף את הרצועה הקרועה. במהלך הניתוח, "קוצרים" שתל מאיבר אחר של המטופל (לרוב גיד ההמסטרינג או גיד הפיקה) או שתל מתורם זר, מתאימים אותו לאורך ולעובי הרצועה הקרועה ואז משתילים ומקבעים אותו במקום הרצועה הישנה. את שאריות הרצועה הישנה מוציאים במהלך הניתוח.

מהם היתרונות והחסרונות של גישה ניתוחית?

היתרון בגישה הניתוחית הוא שהשתל מסייע לייצוב הפסיבי של מפרק הברך, וכך ניתן להחזיר את המצב לקדמותו. החסרונות: מלבד העובדה שנדרש ניתוח בהרדמה מלאה על כל המשתמע מכך, מדובר בתהליך החלמה ארוך, הנמשך על פי רוב כ-9-12 חודשים. מעבר לכך, למרות שבניתוח לכאורה "מתקנים" את המצב, עדיין קיים אחוז גבוה מאוד של קרעים חוזרים ברצועה. קרעים חוזרים הם שכיחים מאוד בשנתיים הראשונות שלאחר הניתוח, אך יכולים להתרחש גם מספר שנים לאחר מכן, ולהגיע לכ-11% הישנות בטווח של 10 שנים מהניתוח.

באמצעות שיקום פזיותרפי ניתן לשוב לפעילות גופנית לאחר כשלושה חודשים עד חצי שנה. צילום: שאטרסטוק

כיצד ניתן לשקם קרע ברצועה הצולבת ללא ניתוח?

הגישה השמרנית (שאינה ניתוחית) כוללת טיפולי פזיותרפיה, שמתבססים על העובדה שכדי להביא לייצוב הברך דרושה בעיקר עבודה ותגובה שרירית. בטיפולי הפיזיותרפיה הגוף לומד להגיב לגירויים שונים, לגייס את השרירים סביב הברך למשימת הייצוב, גם ללא המידע מהרצועה.

בשלב הראשון, לאחר הפציעה, עיקר הטיפול מתמקד בהורדת הנפיחות והכאב והחזרת טווחי התנועה לברך. במקביל, מתחילים לעבוד על תרגילי חיזוק שריריים, כדי להחזיר את הכוח שנפגע כתוצאה מהקרע והירידה בשימוש תקין של הרגל. לאט לאט מתחילים לאתגר את הגוף באמצעות תרגילים שונים, שמטרתם לדמות בהדרגה משימות הקשורות לתפקוד אליו אנו שואפים להגיע (תנועות סיבוביות, ניתור, האצה, האטה, ריצה ועוד). הגוף לומד להגיב לגירויים אלו, גם כאשר הם בלתי צפויים, ועל ידי כך לומד לתפקד חזרה כמו שתפקד כאשר  הרצועה הייתה התקינה.

תהליך השיקום השמרני הוא אמנם הדרגתי, אך לרוב קצר יותר מההליך הניתוחי. ברוב המקרים, באמצעות שיקום פזיותרפי ניתן לשוב לפעילות גופנית הזהה לזו שלפני הפציעה לאחר כשלושה חודשים עד חצי שנה.

היתרון הגדול ביותר של הטיפול השמרני הוא בהקטנת הסיכון לקרע חוזר (שכן הרצועה כבר קרועה) וכמובן שהוא מייתר את הצורך בהליך ניתוחי על כל המשתמע מכך (הרדמה, כאב לאחר ניתוח, הגבלה בטווחים וכו').
בנוסף, כיוון שכל הליך כירורגי מעלה סיכון לנזקים עתידיים בברך (OA וכד'), החזרת התפקוד לברך ללא הליך ניתוחי מקטין את הסיכוי לנזקים אלו.

לסיכום: קרע ברצועה הצולבת של הברך אמנם לא ניתן להחלמה באופן טבעי, אך ניתוח אינו האפשרות היחידה להחלמה. במקרים רבים, טיפול פיזיותרפיה שמרני יהיה הטיפול הנכון בשבילכם.

אלעד דמרי הוא פיזיותרפיסט מוסמך, בעל תואר ראשון ושני בפיזיותרפיה מאוניברסיטת בן גוריון, בעלים ושותף במכון D&M פיזיותרפיה בבאר שבע ופיזיותרפיסט של קבוצת הפועל ב"ש בכדורגל.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.