גרורות במוח: לא סוף הסיפור

מוחו של אדם בריא מקבל הגנה על ידי מערכת "מחסום דם-מוח" (BBB: Blood-Brain Barrier), המסננת ומרחיקה חומרים רעילים מהמוח. סרטן גרורתי גורם שיבוש להגנה האמורה - והגרורות הסרטניות מסוגלות לעבור את המחסום ולהגיע לרקמת המוח.

במצבים מסוימים, החולים עשויים לשרוד זמן רב, עם מספר ניכר של גרורות, מבלי שייווצר נזק משמעותי. מנגד, לעתים, גרורה יחידה עלולה לגרום לחץ על מרכזים חשובים במוח, כגון: מרכז הנשימה. בנוסף, גרורות עם בצקת ניכרת סביבן או גרורות מדממות, עלולות לגרום לנזקים המהווים סכנה מידית לחיי החולה.

מהי הפרוגנוזה הצפויה לחולים בסרטן ריאה גרורתי?

עד לפני שנים ספורות, סרטן ריאה גרורתי למוח נחשב מחלה שסיכויי ההישרדות בה נמוכים, חציון ההישרדות עמד על 2-6 חודשים (תלוי בגיל החולה, מין החולה, מקום הגרורות וכד').

בשנים האחרונות, חל שינוי בטיפול בסרטן הריאה. כתוצאה מכך, חל גם שיפור בטיפול בגרורות המוחיות. החידוש מבוסס על תובנות חדשות שעלו כתוצאה מבדיקות גנומיות ומולקולריות ומפיתוח טכנולוגיות שונות, הנותנות תקווה חדשה לסובלים ממצב זה.

הטיפול הקרינתי המסורתי, הכולל קרינה למוח כולו, פחות מקובל כיום. צילום: שאטרסטוק

מהו הטיפול ה"מסורתי" בגרורות מוחיות?

הטיפול ה"מסורתי" בגרורות במוח כולל בעיקר הקרנות, טיפולים כימותרפיים ולעיתים ניתוח. האפשרות הניתוחית נחשבת פחות מקובלת, מאחר שמדובר בתהליך מורכב מאוד שההתאוששות ממנו קשה. בנוסף, הניתוח עצמו עלול לגרום נזק באזורים חיוניים. לכן, הניתוח אינו אפשרי.

ניתוחים מסוג זה יתבצעו כיום רק במקרים ספציפיים, ובהם: צורך בביופסיה אבחנתית; גרורה יחידה, נגישה ורחוקה ממרכז חיוני; או חולה צעיר - שהניתוח עשוי להעניק לו סיכוי טוב יותר להחלמה.

מה בנוגע לטיפול הקרינתי המסורתי?

הטיפול הקרינתי המסורתי, טיפול בקרינה למוח כולו (WBI - Whole brain irradiation) פחות מקובל כיום. זאת, כתוצאה משתי סיבות עיקריות: 1. קרינה כזו כרוכה ברעילות גבוהה עם שינויים קוגניטיביים מאוחרים, כגון: דמנציה; 2. מנת הקרינה שניתנת לכל המוח היא בעוצמה נמוכה יחסית. ההשפעה שלה על הגרורות מוגבלת.

כיום נעשה פחות שימוש בהקרנות מסוג זה, אלא אם כן יש צורך בטיפול פליאטיבי (טיפול שנועד להקל על  עוצמת התסמינים הנגרמים עקב לחץ תוך מוחי), בחולים עם מספר רב של גרורות או חולים במצב קשה.

מהי קרינה ממוקדת לגרורה? מהם יתרונותיה?

בשנים האחרונות, עם התפתחות הטכנולוגיה, נעשה יותר שימוש בקרינה ממוקדת לגרורה (Stereotactic radio surgery, או בקיצור SRS). כך, בעזרת תכנון וטיפול סטראוטקטיים, ניתן למקד את הקרינה על גרורה בגודל מילימטרים או סנטימטרים בודדים, בעוצמה גבוהה מאוד - מה שגורם להרס רקמת הגרורה במיקום המדויק הרצוי, ללא נזק לרקמת המוח שמסביב.

טיפול SRS ניתן בעיקר במקרים בהם מדובר בגרורות בודדות (Oligometastatic), בדרך כלל 3-5 גרורות. טיפול בקרינה הממוקדת, SRS, הוא שווה ערך לניתוח.

לעיתים, במקרים שבהם יש גרורות גדולות שלוחצות על המוח ויוצרות בצקת, החולים מקבלים טיפול בסטרואידים במינון גבוה. הסטרואידים אמנם אינם מטפלים בגידול עצמו, אך מסייעים להקל על הלחץ (בצקת) שנוצר כתוצאה מהגידול. כתוצאה מהטיפול הסטרואידי עלולות להיגרם תופעות לוואי, כמו עלייה במשקל ,עליה ברמת הסוכר ,אי שקט וחוסר שינה.

כיצד "טיפולי מטרה" חדשניים משפיעים על הטיפול בגרורות מוחיות?

מלבד הטיפול הקרינתי, גם הטיפול המערכתי (סיסטמי) בסרטן הריאה עבר שינוי משמעותי בשנים האחרונות. עד לפני מספר שנים, הטיפול המערכתי היחיד שניתן היה טיפול בכימותרפיה.

למרות ההצלחה המסוימת (בכ-15% מהמקרים), היעילות של הטיפול הכימותרפי במקרה של גרורות במוח הייתה קטנה.

מערכת "מחסום דם-מוח" (BBB) אמנם אינה מונעת את התפתחות הגרורות במוח, אך חוסמת את חדירת הטיפול הכימותרפי למוח. לכן, טיפול זה מאוד מוגבל ולכל היותר תמך בטיפול הקרינתי.

בעשור האחרון, חל שינוי דרמטי בטיפול המערכתי (סיסטמי) עם גילוי קולטנים/רצפטורים, כגון: EGFR, ALK, ROS ואחרים, המהווים בסיס לטיפולי מטרה (Targeted Therapy).

כ-20% מחולי סרטן ריאה גרורתי הם חולים שמחלתם מבטאת קולטנים/רצפטורים אלה. המחלה שלהם מתאפיינת כמחלה גרורתית רב-מוקדית. כלומר, הסיכוי למציאת גרורות באתרים שונים בגופם גבוה יותר. לכן, למעשה, הסיכוי לגרורות במוח, כבר בשלב האבחנה, עומד על 25%. אכן, בהמשך כ-70%-80% מהם יפתחו גרורות במהלך המחלה.

המידע החדש הוביל לפיתוח טיפולים חדשים מונחי מטרה, החוסמים את הקולטנים על תאי הגידול ומונעים את התפתחות והתחלקות תאי הסרטן. בניגוד לטיפולי כימותרפיה, החולים יכולים לקבל את הטיפולים הללו בנוחות בביתם, באמצעות נטילת כדור, מבלי שיידרשו להגיע לבית החולים!

עד כה, פותחו שלושה דורות של תרופות מונחות מטרה לטיפול במוטציה EGFR. התרופות מהדור הראשון, בהן Iressa ו-Tarceva, כמעט אינן מצליחות לחדור את מחסום דם-מוח. לעומת זאת, מחקרים מצאו כי תרופות מהדור השני והשלישי, כגון: ג'יוטריף (Giotrif) וטגריסו (Tagrisso), עושות עבודה טובה יותר, מצליחות לעבור את המחסום ולטפל בגרורות המוחיות.

הטיפול האימונותרפי מסייע למערכת החיסונית לזהות את התאים הסרטניים כגורם זר ולתקוף אותם. צילום: שאטרסטוק

מהי השפעת הטיפולים האימונותרפיים החדשניים על גרורות במוח?

גם הגילוי של הטיפול האימונותרפי חיוני מאוד להבנת ולוויסות תפקוד מערכת החיסון. ההתקדמות בתחום הטיפול האימונותרפי (חיסוני) הצליחה להביא להישגים מרשימים בשנים האחרונות.

תרופות כגון: Keytruda, Opdivo ו-Yervoy מעוררות את המערכת החיסונית ומסייעות לה לזהות את התאים הסרטניים כגורם זר ולתקוף אותם.

בנוסף לטיפול המבורך בסרטן הריאות, נמצא שלטיפולים האימונותרפיים יש גם השפעה על גרורות במוח. מחקרים (בעיקר על מלנומה, אך גם על סרטן הריאה), הראו שיפור בהישרדות, ללא גרורות מוחיות, בהשוואה לחולים דומים.

בנוסף, חשוב לציין כי מחקרים אחרונים מוכיחים שהטיפולים האימונותרפיים החדשניים משפיעים על המערכת החיסונית ומעודדים יצירת מאגר לימפוציטים משופעלים (תאים ממערכת החיסון) בתוך מערכת העצבים המרכזית (CNS), המסוגלים לתקוף את הגרורות המוחיות.

לסיכום: סרטן ריאה גרורתי למוח עדיין מהווה אבחנה מאתגרת, הכרוכה בקושי ניכר בטיפול ובהתמודדות. עם זאת, ההתקדמות הרפואית בשנים האחרונות מעניקה לחולים הזדמנויות טיפוליות חדשות וטובות יותר, המאפשרות שימור איכות החיים ושיפור בהישרדות.

ד"ר שושנה רוזנברג-קרן, אונקולוגית בכירה, אחראית תחום סרטן הריאה במרפאת לין, בית החולים כרמל בחיפה.