הסכנה השקטה של הקיץ: הכשות נחשים

לאחרונה פורסמו נתוני מגן דוד אדום שמצביעים על עלייה משמעותית של 50 אחוז(!) במקרי הכשות נחשים בישראל בחודשיים האחרונים, לעומת התקופה המקבילה אשתקד.

על פי הנתונים: מתחילת חודש אפריל 2019, טיפלו החובשים והפראמדיקים של מד"א ב-45 בני אדם שהוכשו על ידי נחשים. מותו של אחד מהם נקבע בבית חולים, שניים פונו במצב קשה ו-5 במצב בינוני. לעומת זאת, בתקופה המקבילה בשנה שעברה (2018) טיפלו צוותי מגן דוד אדום ב-30 בני אדם שהוכשו, בהם 2 שהיו במצב קשה ו-2 במצב בינוני.

עכן חרטומים. נחש ארסי ממשפחת הצפעיים. צילום: שאטרסטוק

כמה עובדות בסיסיות על הכשת נחשים

• תקופת הכשות הנחשים מתחילה בכל שנה באביב ונמשכת עד סוף הקיץ, בד"כ בין אפריל לאוקטובר, והסיבה לכך היא שבדומה לבני האדם - גם הנחשים מוצאים מסתור בחורף הקר ויוצאים ממסתורם בעונה החמה ולכן בתקופה זו יש מפגש תכוף יותר בין בני האדם לנחשים.
  
  
• העלייה במספר ההכשות בשנה האחרונה, נגרמת כתוצאה מקצב גידול האוכלוסין והתרחבות הבנייה, שלמעשה מצמצמת את שטח המחייה של הנחשים ואת המרחק הפיזי בינם לבין בני האדם.
  
  
• הנחש הארסי השכיח והמסוכן ביותר באזורנו הוא נחש הצפע המצוי (בעבר כונה צפע ארץ ישראלי): גודלו נע בין 120-30 ס"מ, ראשו בצורת משולש, צבעו חום ועל גופו מעוינים שמתמזגים לכיוון הראש. כמו כן, קיים גם צפע חרמון המצוי באזור החרמון ועוד 7 מיני נחשים ארסיים המצויים בדרום הארץ ובבקעת הירדן.
  
  
• ההכשה הראשונה של הנחשים בכל שנה, בדרך כלל בתקופה שמאפריל ועד תחילת יוני, היא הקשה והמסוכנת ביותר. זאת מכיוון שבתקופת החורף, הנחש אוגר בגופו רעל ולכן בהכשה הראשונה מופרש רעל בכמות גדולה יותר ובריכוז גבוה יותר. בהמשך תקופת ההכשות, ככל שהנחש מכיש יותר פעמים, כך כמות הרעל קטנה יותר וריכוזו נמוך יותר ולכן האפקטיביות של הרעל פחותה וההכשה מסוכנת פחות.
  
  
• נחשים אינם תוקפים ואינם מכישים בני אדם באופן ספונטני, אלא כאמצעי התגוננות כשהם מרגישים מאוימים. כשמישהו דורך על נחש מבלי משים או מזיז את האבן שמתחתיה הוא תפס מחסה, הנחש מפרש זאת כאיום ישיר ולכן מכיש כדי לגונן על עצמו. זו גם הסיבה לכך שרוב ההכשות הן בגפיים התחתונות או בגפיים העליונות.

מהי השפעת ההכשה על הגוף?

הרעל שמופרש בעת ההכשה עלול להשפיע ולפגוע במערכת הגוף השונות: הוא יכול להשפיע על מערכת העצבים המרכזית, על מערכת הדם, על תפקודו התקין של הלב, על התפקוד התקין של פעילות המעיים, ואף לערב את כל איברי הגוף. בדרך כלל הפגיעה מתרחשת בשתיים עד שלוש מערכות חשובות, אך היא יכולה לסכן חיים ואף להוביל עד לכדי מוות.

ברוב המקרים ניתן לראות באזור ההכשה סימנים של שתי שיניים. צילום: שאטרסטוק

הם הסימנים הקליניים של הכשת נחש?

• תחושת דקירה - רוב האנשים שמגיעים למיון לאחר שהוכשו על ידי נחש, מספרים כי הם ראו את הנחש שהכיש אותם, ואלו שלא ראו את הנחש המכיש מדווחים שהרגישו מעין דקירה כואבת.
  
• מראה אופייני - ברוב המקרים ניתן לראות באזור ההכשה סימנים של שתי שיניים, הדומים לשתי דקירות מחט שהמרחב ביניהן הוא סנטימטר עד שני סנטימטרים. לעתים ניתן לראות רק נקודה אחת, מה שמעיד על כך שהנחש לא הספיק להכיש עם שתי השיניים שלו ולכן הכיש רק עם שן אחת. מסביב להכשה תופיע נפיחות, אודם וייתכן דימום מקומי קל.
  
  
• נפיחות - אצל חלק מהמטופלים מתפתחת באזור ההכשה נפיחות מקומית, שגדלה עם הזמן. בחלק מהמקרים הנפיחות יכולה לערב מפרקים נוספים, כגון נפיחות של כל הרגל לאחר הכשה בכף הרגל, או נפיחות לכיוון הזרוע לאחר הכשה בכף היד.
  
  
• תת לחץ דם ותגובה אלרגית קשה

מעבר לתסמינים המקומיים יכולים להתפתח תסמינים כלליים נוספים. תסמינים אלה יכולים להופיע שניות לאחר ההכשה ועד שעות לאחריה – תלוי במיקום ההכשה, בכמות הארס ובתגובה האישית של האדם שנפגע. התסמינים הכללים האפשריים:

• התכווצויות - התכווצויות בגוף שמקורן בהשפעת הרעל על מערכת העצבים המרכזית.
  
• כאבי בטן – סימפטום נוסף של ההכשה יכול לבוא לידי ביטוי בכאבי בטן, הקאות ו/או שלשולים.
  
• הפרעות בקצב הלב – כתוצאה מפגיעה של הרעל בשריר הלב.
  
• קוצר נשימה – שיכול להעיד על בצקת ריאות שנגרמה כתגובה משנית לפגיעה בתפקוד הלב.
  
• קרישיות דם - הפרעה בתפקוד של מנגנון קרישת הדם.

חשוב לדעת: לא אצל כולם מופיעים כל הסימנים - לחלק מהאנשים יש רק תופעות מקומיות והם אינם מפתחים שום סימפטום מערכתי; חלק מהאנשים מפתחים רק תגובה של כאבי בטן, הקאות ושלשולים; אחרים רק הפרעות בקצב הלב וכך הלאה. אצל חלק קטן מהאנשים לא מתפתח שום סימן פרט לנקודות האופייניות ולעיתים לכיחלון המקומי.

***ילדים מתחת לגיל שנתיים, קשישים ואנשים עם מחלות רקע שונות כמו מחלות לב, סוכר, לחץ דם וכדומה, מוגדרים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים מכיוון שמערכת החיסון שלהם חלשה יותר.

מהו הטיפול הרפואי במקרה של הכשת נחש?

ניטור מדדים

מכיוון שהכשת נחש שאינה מטופלת בזמן עלולה להסתבך ולגרום לפגיעה קשה ואף למוות, השלב הראשון בטיפול באדם שהוכש על ידי נחש הוא ניטור המדדים שלו (כדי לבדוק האם הרעל השפיע ופגע בשריר הלב, במנגנון קרישיות הדם וכדומה) והענקת סיוע נשימתי: מחברים אותו למוניטור EKG, לוקחים ממנו בדיקות דם, נותנים לו חמצן ומעבירים אותו מיידית למיטה מיידית במחלקה לרפואה דחופה עד קבלתו למחלקה לטיפול נמרץ.

***גם במקרים שבהם אין סימפטומים נוספים מעבר לתסמינים החיצוניים המקומיים, מחברים את המטופל למוניטור להשגחה של 24-6 שעות, כדי לוודא שלא יתפתח סימפטום כלשהו במהלך הזמן.

נטרול הארס

בשלב השני, אם מופיעים אחד או יותר מהתסמינים הכלליים, מזריקים למטופל נסיוב (סרום שמכיל נוגדנים נגד הארס ופועל למעשה כחיסון אקטיבי) בהתאם לפרוטוקול הטיפולי. השפעת הנסיוב היא כמעט מיידית ולאחר ייצוב מצבו של המטופל, מאשפזים אותו להשגחה.

***הנסיוב הוא אמנם הדרך היחידה וההכרחית לנטרל את השפעת הארס, אבל חשוב לדעת שהוא מכיל חלבון זר לגוף וכתוצאה ממנו עלולות להתפתח תופעות לוואי שונות כגון ירידה בלחץ הדם ו/או איבוד הכרה. מכיוון שחייבים להמשיך את הטיפול בנסיוב גם אם מתפתחת תופעת לוואי שלו, משלבים לסירוגין בעת הצורך זריקות אדרנלין וקורטיזון.

מהן תופעות הלוואי האפשריות לאחר השחרור מביה"ח?

לאחר השחרור מביה"ח נותר לעתים שטף דם באזור ההכשה, ויש צורך במנוחה של מספר ימים לפני החזרה לשגרה. בד"כ לפני החזרה לעבודה, המטופל מוזמן לביקורת בביה"ח, או לכל הפחות אצל רופא המשפחה.

אצל חלק מהחולים, כעבור שבעה עד עשרה ימים ממתן הנסיוב, עלולה להתפתח "מחלת הסרום" (Serum Sickness): מחלה זו אינה מסכנת חיים, אך היא מגבילה מבחינה תפקודית ויכולה לבוא לידי ביטוי בכאבי פרקים, כאבי שרירים, חולשה או הופעת חום. במקרה כזה מאשפזים את החולה לכיומיים-שלושה, מעניקים לו טיפול בנוגדי כאב (קורטיזון), מייצבים את מצבו ומשחררים אותו לביתו.

עשה ואל תעשה בעת הכשת נחש

להתנהלות המידית לאחר הכשת נחש יש חשיבות רבה מבחינת ההשלכות הרפואיות, ולכן חשוב לא להסתמך על מיתוסים ושמועות ולפעול על פי ההמלצות הרשמיות. הנה כמה מכללי "עשה ואל תעשה" שחשוב לזכור:

• לא לרוץ - בריחה מהנחש היא אינסטינקט, אבל ריצה גורמת לסירקולציה בדם ולכן עלולה לגרום לארס להגיע לכל האיברים החיוניים. במקרה של הכשה, כדי למנוע מהארס להתפשט בכל הגוף חשוב להיות במצב של מנוחה מוחלטת.
  
• לקבע את האיבר שנפגע – כדי למנוע את התפשטות הארס, חשוב להימנע ככל האפשר מתזוזה של האיבר הפגוע, ולכן מומלץ לקבע אותו או להניח תחתיו משטח יציב.
  
• לא למצוץ את הדם מאזור ההכשה – עד לפני כ-20 שנה סברו שמציצת הדם מקטינה את כמות הרעל שנכנס לגוף, אולם כיום כבר הוכח במחקרים רבים שמציצת הדם אינה מפחיתה את כמות הרעל ואף עלולה לסכן את האדם שמוצץ את הדם בהעברת הרעל אליו דרך פצעים קטנים בפה (שהוא אינו תמיד מודע לקיומם).
  
• לא לחבר את שתי נקודות הארס – בעבר, כאשר שתי נקודות הארס היו במרחק של כס"מ זו מזו, נהגו לבצע חתך קטן כדי לחבר ביניהן, במטרה לנקז החוצה את הדם הנגוע. גם שיטה זו הוכחה כלא יעילה לחלוטין ואף מסוכנת.
  
• לא למרוח משחות על אזור ההכשה – אין מניעה לשטוף את האזור המוכש עם מים, אך אין למרוח עליו משחות מסוגים שונים (משחה נגד כוויות, אלוורה, משחת שיניים, קרם הגנה מהשמש וכו'), שעלולות לגרום לגירוי מקומי.
  
  
• לא להגזים עם קרח או מים קרים – אמנם אין מניעה להניח על האזור המוכש מים קרים או קרח, אבל הנחה רצופה שלהם עלולה לגרום לכוויות קור, ולכן יש להניח אותם לסירוגין.
  
• לא לשפשף ולא לגרד – שפשוף ו/או גירוד של האזור המוכש עלול לגרום להתפשטות הארס במערכת הדם ולכן אין לעשות זאת.
  
• לא לשים חסם מעל אזור ההכשה – בעבר נהגו לשים חסם עורקים מעל אזור ההכשה כדי למנוע את התפשטות הרעל בגוף, אולם הנחת החסם גורמת לרעל להצטבר במקום אחד ולהתפשט במהירות ובבת אחת ברגע שבו פותחים את החסם, מה שמוביל לתגובה קשה בכל הגוף.
  
• לקרוא למד"א – אל תנסו להתפנות עצמאית לביה"ח. צוותי מד"א מכירים את הפרוטוקול הרפואי, יידעו לעזור אם מתפתחים סימנים קליניים כלשהם ואף יידעו להכניס עירוי מהצד שלא הוכש, כדי שבמקרה של נפיחות ניתן יהיה לדעת אם היא נגרמה כתוצאה מההכשה או מהעירוי.

לסיכום: הכשת נחש היא מסוכנת מאוד וחשוב לפעול במהירות ובצורה נכונה, כדי להפחית ככל האפשר את התפשטות הרעל בגוף.

ד"ר אשקר ג'לאל הוא מומחה לרפואה פנימית, מומחה לרפואה דחופה, מנהל המחלקה לרפואה דחופה בביה"ח הלל יפה, משמש כטוקסיקולוג של ביה"ח ומרצה בפקולטה לרפואה של הטכניון.

סייעה בהכנת הכתבה: יערית טרבלסי, כתבת zap doctors.