המדריך: כל מה שחשוב לדעת על סינוסיטיס

הסינוסים, או בשמם העברי - מערות הפנים, הם  חללים של אוויר הנמצאים בגולגולת סביב האף. קיימים 4 זוגות סינוסים: במצח (סינוסים פרונטלים), בין האף לעיניים (סינוסים אתמואידלים), מאחורי הלחיים (סינוסים מקסילרים) ובחלק האחורי של חלל האף במרכז הגולגולת (סינוסים ספנואידלים). חללי הסינוסים מצופים ברירית נשימתית (מוקוזה), ובה נמצאות בלוטות הפרשה, אשר מפרישות ריר - מוקוס, שתפקידו להגן על ריריות האף ועל הסינוסים. המוקוס מתנקז דרך פתחי ניקוז קטנים הקיימים בכל סינוס, אל עבר חלל האף ומשם אל לוע האף – ונבלע. לסינוסים יש תפקיד בנשימה, בדיבור, בהפחתת משקל הגולגולת ובהגנה על ארובות העיניים ועל גזע המוח בעת חבלה – אז הם משמשים כמעין כרית אוויר. 

 דלקת של רירית הסינוסים. צילום: שאטרסטוק

מהי סינוסיטיס?

סינוסיטיס היא דלקת של רירית הסינוסים. כתוצאה מהדלקת, רירית הסינוסים מתעבה ומתחילה להפריש כמות רבה מוקוס. פעמים רבות, התעבות הרירית של הסינוסים גורמת גם לחסימה של דרכי הניקוז של הסינוסים. בעת החסימה, עלולות להצטבר הפרשות בתוך הסינוסים, העלולות להזדהם בחיידקים ולהפוך למוגלתיות. סינוסיטיס יכולה להיות חריפה ולהמשך עד חודש, או כרונית - הנמשכת מעל 3 חודשים. לעיתים, במצב הכרוני, הדלקת ברירית מתבטאת גם בהופעת פוליפים, שהם מעין גידולים לא סרטניים שעלולים לחסום את חללי האף ולגרום לחסימה אפית.

מדובר במחלה שכיחה ביותר ( 30% - מכלל האוכלוסייה), כאשר מרבית המקרים הם של סינוסיטיס חריפה (70%) והשאר (30%) הם של סינוסיטיס כרונית. 

מה גורם לסינוסיטיס ומי בקבוצת סיכון?

סינוסיטיס חריפה לרוב מתחילה בהצטננות הגורמת לגודש באף ולדלקת בריריות האף. אצל חלק מהאנשים, קצרה הדרך להצטברות הפרשות, להתפתחות זיהום ולחסימת דרכי הניקוז של הסינוסים. באופן כללי, אנשים הסובלים מאלרגיות , מעשנים, חולי אסטמה, וכל מי שחשוף באופן מוגבר לזיהום אוויר – הם המועדים יותר לחלות במחלה. גם אנשים עם מבנה צר של דרכי הניקוז של הסינוסים נמצאים בסיכון לסינוסיטיס חריפה. אירועים חוזרים של סינוסיטיס חריפה, שכיחים יותר באנשים החשופים למחלות וירליות כגון עובדי רפואה וגננות. גורם סיכון נוסף, פחות שכיח הוא חסר/כשל חיסוני (חסר של נוגדנים). יתכנו מספר גורמים לסינוסיטיס כרונית, אם כי לעיתים קרובות הסיבה אינה ברורה. גורמי סיכון שכיחים הם: רקע אלרגי, אסתמה, רגישות לאספירין ודומיו וכן מחלות שיניים (עששת, דלקות של שורשי השיניים בלסת עליונה, וכן לאחר השתלות שיניים והרמות סינוס). בחלק גדול מהמקרים, לא מדובר בתהליך זיהומי כי אם בתהליך דלקתי בלבד, הנגרם עקב רגישות יתר חיסונית של רירית האף והסינוסים, במנגנון הדומה לאסתמה.

מהם המזהמים השכיחים בסינוסיטיס?

סינוסיטיס עלולה להיגרם מזיהומים שונים - ובכללם:

נגיפים - אלה גורמים לצינון ולהתפתחות סינוסיטיס ויראלית (החולפת לרוב ללא טיפול).

חיידקים - במרבית המקרים, החיידקים שאחראים על היווצרות סינוסיטיס חריפה הם המופילוס, מורקסלה וסטרפטוקוקוס. סטאפילוקוק  אראוס וחיידקים גראם שליליים, שכיחים יותר כאשר מדובר במחלת סינוסיטיס כרונית.

פטריות - סינוסיטיס פטרייתית יכולה להתבטא בשתי צורות עיקריות: הצורה הכרונית, באנשים עם מערכת חיסון תקינה. לרוב רק סינוס אחד או שניים מעורבים. מצב זה נקרא fungal ball

לעומת זאת, חולים עם מערכת חיסון חלשה (כמו חולי סרטן או המקבלים תרופות לדיכוי מערכת החיסון), עלולים לפתח זיהום פטרייתי חריף חמור ומסכן חיים.

מהם הסימפטומים ודרכי האבחון של סינוסיטיס?

הסימפטומים האופייניים עשויים להופיע באופן מלא, או רק בחלקם, והם כוללים שתי קבוצות של סימפטומים - הסימפטומים השכיחים יותר, הקשורים לאף ולסינוסים: קושי בנשימה דרך האף, נזלת מוגלתית קדמית ו/או אחורית, ירידה בחוש הריח, כאבי ראש ו/או פנים. לעומת זאת, קבוצת הסימפטומים השנייה, קשורה להשפעת הדלקת על כלל מערכות הגוף, וכוללת בין היתר: הרגשה כללית רעה, הפרעות בשינה, קושי בריכוז, מצב רוח ירוד ותחושת לחץ באוזניים. בקרב חולי אסתמה תתכן החמרה של האסתמה בשל הסינוסיטיס. מחקרים מראים כי במצב של סינוסיטיס כרונית יש פגיעה קשה באיכות החיים על רקע הסימפטומים הללו.

כיצד מתבצע תהליך האבחון?

אבחון של סינוסיטיס חריפה מסתמך לרוב רק על רקע הופעת הסימפטומים הקליניים לעיל אשר נמשכים מעבר ל 10 ימים, או במקרה שהסימפטומים מחמירים לאחר 5 ימים. במקרים שאינם חד משמעיים ובמקרים של סינוסיטיס כרונית, יש לבצע בדיקה אנדוסקופית של חלל האף. בבדיקה זו, המתבצעת על ידי רופא אא"ג בלבד, מחדירים סיב אופטי דרך הנחיריים, המספק תמונה של חללי האף ודרכי הניקוז של הסינוסים. זו מאפשרת לרופא לאבחן ולראות אם יש נפיחות, הפרשה, חסימה של דרכי הניקוז או פוליפים בחלל האף.

כיום אין כמעט מקום לבצע צילום סינוסים רגיל לצורך אבחון. זאת מאחר שרמת הדיוק שלו נמוכה. לכן, במידת הצורך יש לבצע CT של הסינוסים. הCT מתבצע בחולים שלא הגיבו לטיפול, כשהאבחנה אינה ברורה או בחולים עם חשד לסיבוך או טרם ניתוח סינוסים. לעתים יש לבצע בירור נוסף הכולל: נטילת תרבית מהפרשה באזור הניקוז של הסינוסים על מנת לאבחן את החיידק הספציפי, בדיקת רופא שיניים להערכת מקור דנטלי לסינוסיטיס, הערכת נוכחות של אלרגיה, הערכה של תקינות מערכת החיסון ועוד.

האם מחלת הסינוסיטיס עלולה להיות מסוכנת?

במקרה שהזיהום מתפשט מהסינוסים לארובת העין או לכיוון המוח - המחלה בהחלט כרוכה בסיכון. הסימנים להתפשטות זיהום לארובת העין הם: בלט של העין, נפיחות של העפעפיים, הפרעה בתנועת גלגל העין.  הסימנים להתפשטות זיהום למוח הם: חום גבוה- 39 מעלות ומעלה, כאבי ראש חזקים, ערפול או חסר נוירולוגי. הסיכון לכך אמנם נמוך ביותר, אך כאשר הוא מתממש - מדובר בסכנת חיים של ממש ולכן יש לפנות בדחיפות לבית חולים.

כיצד מטפלים?

השלב הראשון לטיפול בסינוסיטיס הוא טיפול שמרני, הכולל שטיפות אף עם מי מלח, נוגדי כאבים, נוגדי גודש ותרסיסי סטרואידים. לעיתים יש צורך בנטילת אנטיביוטיקה ולעיתים רחוקות יותר יש צורך בנטילת סטרואידים בכדורים או בזריקה.  ברוב המכריע של המקרים, בסינוסיטיס חריפה טיפול זה מספק. אם הטיפול השמרני אינו צולח, במצבים בהם הדלקות חוזרות ופוגעות באיכות החיים או כאשר קיים חשש להתפשטות הזיהום לארובת העין או למוח, עוברים לשלב ב' - ניתוח. במקרים קשים של סינוסיטיס כרונית עם פוליפים שאינם מגיבים לטיפול שמרני רגיל ולטיפול ניתוחי, ניתן לשקול שימוש בתרופות ביולוגיות חדשות, הנמצאות בשימוש בקרב חולי אסתמה,  במקרה שהמטופל חולה גם באסתמה ועומד בקריטריונים מתאימים. כמו כן, לעיתים במקרים שלא מגיבים לטיפול יש לשלול מחלות דלקתיות אחרות (מחלות בהן מערכת החיסון תוקפת מערכות שונות בגוף ובין השאר את הסינוסים), ע"י ביצוע בדיקות דם ספציפיות וביופסיה מרירית הסינוסים. 

כיצד מתבצע ניתוח סינוסים?

הניתוח מתבצע, על פי רוב, בהרדמה מלאה,  דרך האף, בשיטה האנדוסקופית בה מחדירים דרך הנחיריים סיב אופטי זעיר (אנדוסקופי) ומכשירים זעירים נוספים, לצרכי ניתוח. הניתוח מבוצע בפנים, ללא כל חתך, ומטרתו היא להרחיב את דרכי הניקוז והפתחים של הסינוסים, לנקז הפרשות ומוגלה מתוך הסינוסים ולכרות פוליפים מחלל האף והסינוסים. כל זאת על מנת לאפשר הבראה של הרירית המודלקת וחזרה לאוורור ולתפקוד תקין של הסינוסים. בנוסף, הרחבת הפתחים ודרכי הניקוז מאפשרת לחולה לקבל טיפול מקומי לסינוסים במידת הצורך, באמצעות תרסיסים, טיפות או שטיפות, במטרה למנוע חזרה של הדלקת וכן להימנע ממתן טיפולים בכדורים או בזריקות שעלולים להשפיע על כלל מערכות הגוף. הדבר חשוב במיוחד במקרים של סינוסיטיס כרונית עם פוליפים. אגב, לעיתים בזמן הניתוח יש לבצע יישור מחיצת האף,  במקרה שהיא עקומה, זאת על מנת לאפשר גישה נוחה לחללי הסינוסים.

בניגוד לשנים עברו אשר בתום הניתוח הוכנסו טמפונים לאף למניעת דימומים, אותם היה צורך להוציא לאחר יום או יותר, כיום המגמה היא להימנע מראש מהכנסתם או להשתמש בטמפונים נמסים שאין צורך להוציאם. כך אפשר להימנע מהכאב הכרוך בהימצאותם ובהוצאתם. כיון שהסינוסים סמוכים לארובות העיניים ולמוח, במקרים שהאנטומיה מורכבת או כאשר מדובר בניתוח חוזר, ניתן להשתמש בזמן הניתוח גם במכשיר ניווט ממוחשב רפואי, שמאפשר להתבסס על "מפת הדרכים" של CT החולה המקנה אפשרות לעבוד בדיוק מרבי, תוך כדי זיהוי הנקודות הקריטיות לטיפול והימנעות מפגיעה באזורים הסמוכים. במקרים ספציפיים, ניתן לבצע "צנתור" לסינוסים בעזרת בלון, במקום להרחיב את פתחי הסינוסים בעזרת המכשור הרוטיני.

מהם אחוזי ההצלחה של ניתוח סינוסים?

כאשר מדובר ברופא מנתח מומחה, מיומן ומקצועי ובאינדיקציות הנכונות לניתוח, סיכויי ההצלחה עומדים על כ-70-80% לטובת שיפור משמעותי בסימפטומים. בשאר המנותחים יתכן שהניתוח יהיה מוצלח ויהיה שיפור, אך הוא לא בהכרח יהיה משמעותי מבחינת המטופל. פרט מעניין נוסף הוא שהניתוח מצליח לשפר את חוש הריח בכ-30-50% מהמקרים בלבד, ולעיתים לתקופה מוגבלת בלבד. במקרה של סינוסיטיס עם פוליפים קיים סיכון לחזרה של הסינוסיטיס והפוליפים אצל כ—20-30% מהמנותחים במהלך החמש שנים לאחר הניתוח (סיכוי לחזרת פוליפים גובר כשיש רקע של אסתמה ורגישות לאספירין).

יש לזכור כי במרבית המקרים המחלה היא כרונית, ומטרת הניתוח היא לשלוט בה ולמזער את הסימפטומים באמצעות שימוש בתרופות מקומיות (סטרואידים לרוב, כפי שחולי אסתמה משתמשים במשאפים באופן כרוני), לתוך האף ולחללי הסינוסים – ובכך להימנע מניתוח נוסף. וכאמור, חלק מהמנותחים יבריאו לחלוטין אחרי הניתוח, כתלות בסיבה לסינוסיטיס. 

האם קיימים סיכונים כלשהם בניתוח?

סה"כ מדובר בניתוח בטוח, וזאת כאמור בהנחה שהוא מבוצע בידיים מיומנות. עם זאת, ייתכנו בין 5-10 אחוזים לסיבוכים קלים, ביניהם: דימום, כאבים, זיהום והיווצרות צלקות באזור הניתוח. הסיכון לסיבוך מורכב ונדיר יותר עומד על עד כ-1% בלבד, והוא כולל:  פגיעה בצינור ניקוז הדמעות, דימום משמעותי, חדירה לבסיס הגולגולת עם דליפה של נוזל מוחי לתוך האף  וחדירה לארובת העין ופגיעה בשרירי גלגל העין.

 מאופיינת בתסמינים שונים. צילום: שאטרסטוק

מתי ניתן לחזור לשגרה?

תהליך ההחלמה קצר יחסית: במרבית המקרים נדרש יום אשפוז לאחר הניתוח. לאחר מכן, המטופל משוחרר לביתו ועליו להימנע ממאמצים למשך כשבוע. חשוב לבצע את החזרה לשגרה בהדרגתיות - ובהתאם להנחיות הרופא.

לסיכום: סינוסיטיס היא דלקת ב"סינוסים" - מערות האף. הדלקת מאופיינת בתסמינים שונים ומגוונים: החל מנזלת מוגלתית וגודש אפי, דרך כאבי ראש ועד לאיבוד חוש הריח. במקרים רבים היא עשויה לחלוף באמצעות טיפול שמרני בלבד, במקרים אחרים תידרש התערבות כירורגית . בד"כ הניתוח אינו כרוך בסיכון משמעותי והוא לרוב מאפשר למטופל לחזור לחיי שגרה טובים ונוחים.

פרופ' איתן סודרי הוא מומחה לאף אוזן גרון, מנהל היחידה לניתוחים אנדוסקופיים של האף, סינוסים ובסיס הגולגולת במרכז הרפואי רבין.

סייעה בהכנת הכתבה: מיכל הלפרין, כתבת ZAP DOCTORS .