יום הסוכרת העולמי – סקירת טיפולים חדשים בתחום הסוכרת

מניין החולים בסוכרת הוא כה גבוה, עד כי היא נחשבת למגיפה עולמית, במיוחד בעולם המערבי שבו צריכת המזון המהיר וההשמנה מעלות את הסיכון לסוכרת מסוג 2. ב-14 בנובמבר בכל שנה מציינים ברחבי העולם את יום הסוכרת הבינלאומי במטרה להגביר את המודעות למחלה המתפשטת בעולם וכדי לחנך לתזונה ואורח חיים בריאים יותר.

סוכרת היא אחת המחלות הנפוצות ביותר בעולם והיא שומרת על מעמדה המפוקפק כבר מספר עשורים. היא מתאפיינת ברמות גבוהות של סוכר בדם שעלולות לפגוע במערכות רבות. אם היא לא מטופלת או מאוזנת כיאות, היא עלולה לגרום לסיבוכים קשים ואף למוות. אבל דווקא בשל העלייה המתמדת בחולי הסוכרת, עולם הרפואה לא נח לרגע וישנה התקדמות מדעית משמעותית ואף פורצת דרך בתחום.

ביקשנו מד"ר מאיה איש שלום, רופאה בכירה במכון האנדוקריני בבית החולים איכילוב, מאוחדת מודיעין ומרפאת DMC, מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה וסוכרת, לסקור עבורנו את כל מה שמתחדש בתחום.

הבסיס למחלת הסוכרת

"הבסיס למחלת הסוכרת משני הסוגים הוא חוסר באינסולין", מסבירה ד"ר איש שלום, "כאשר החוסר בסוכרת מסוג 1 הוא מלא ומתרחש על רקע הרס תאי הבטא בלבלב על ידי מערכת החיסון. סוכרת מסוג 2 היא שכיחה יותר ו-90% מכלל חולי הסוכרת לוקים בה. נהוג לחשוב שסוכרת מסוג 2 נובעת מתנגודת לאינסולין ומחוסר יכולת של הלבלב להפריש מספיק אינסולין כדי לפצות על התנגודת הזו, אך כיום יודעים שמדובר במחלה הטרוגנית אשר ברובה אכן קשורה לתנגודת אינסולין.

"הבסיס לתנגודת הוא עודף משקל בשילוב עם חוסר פעילות גופנית. עם זאת, ב-%20 מהחולים בה, הסוכרת  קשורה לירידה בהפרשה של אינסולין ללא תנגודת וללא עדות לפעילות של מערכת החיסון נגד תאי הבטא בלבלב".

ד"ר איש שלום מוסיפה כי ישנה גם סוכרת קלה, שיכולה להופיע עם הגיל כיוון שככל שמתבגרים ישנה ירידה בתפקוד תאי הבטא בלבלב וגם שינוי בהרכב הגוף (עלייה במסת השומן וירידה במסת שריר). "קיימים גם סוגים נוספים של סוכרת, כמו סוכרת הריון שנגרמת בגלל תנגודת לאינסולין בשל הורמונים המופרשים על ידי השלייה. לרוב, היא חולפת אחרי הלידה, אך 60% מבין הנשים שלקו בה בעת ההריון מועדות לפתח סוכרת מסוג 2 במהלך חמש השנים שלאחר הלידה, בעיקר בקרב נשים עם עודף משקל".

ד"ר איש שלום מספרת לנו גם על סוכרת מסוג LADA: "זו סוכרת שבה מערכת החיסון תוקפת את תאי הבטא בלבלב, אבל ההתקדמות שלה איטית יותר מאשר בסוכרת מסוג 1, והיא מתאפיינת בכך שבחצי השנה הראשונה שלאחר האבחון, אין צורך בטיפול באינסולין, אולם הצורך לשימוש באינסולין יכול להופיע בהמשך".

ישנה גם סוכרת מסוג MODY, שנפוצה ב-3%-5% מהחולים. זוהי סוכרת מונוגנטית שמתנהגת כמו סוכרת מסוג 2, אך תוקפת אנשים ללא עודף משקל ויכולה להופיע מתחת לגיל 25. היא מאופיינת בירידה בהפרשת אינסולין ומגיבה פעמים רבות לטיפולים תרופתיים שמגבירים הפרשת אינסולין. "חשוב לאבחן אותה, כי הרבה פעמים טועים לחשוב שמדובר בסוכרת מסוג 1 והלוקים בה, בניגוד לחולים בסוכרת מסוג 1, פעמים רבות בתחילת הדרך לא זקוקים לטיפול באינסולין". ד"ר איש שלום מבהירה כי הטיפולים יהיו שונים עבור כל הסתמנות קלינית של סוכרת.

טיפולים נהוגים בעבר

"בעבר, שזה עד לפני קצת יותר מעשור, הטיפולים התרופתיים שהיו בידינו סייעו באמת לירידה ברמת הסוכר", אומרת המומחית לסוכרת, "אבל היו יכולים להביא להיפוגליקמיות ולעלייה במשקל ולא היו להם יתרונות נוספים מעבר לאיזון רמות הסוכר, למעט 'מטפורמין' שלגביו יש רמזים מחקריים לתרומה להגנה על הלב וכלי הדם, ואינו מעלה את הסיכון לעלייה במשקל או להיפוגלקמיות".

אורחות חיים נכונים מסייעים לטיפול במחלת הסוכרת

"היום אנחנו יודעים כי הבסיס לטיפול הן בסוכרת מסוג 1 והן בסוכרת מסוג 2 על גווניהן השונים הוא יצירת הרגלי חיים נכונים. פעילות גופנית אירובית ואנאירובית עוזרת בסוכרת מסוג 2 להפחית את התנגודת לאינסולין, ובסוכרת מסוג 1 – פעילות אירובית מפחיתה את רמות הסוכר. פעילות גופנית הוכחה גם כבעלת מסוגלות להגנה על הלב וכלי הדם.

"בסוכרת מסוג 2, לפעילות גופנית יש השפעה ממש כמו של תרופות והיא יכולה להביא לירידה ב-A1c (המוגלובין מסוכרר) של אחוז שלם", מבירה ד"ר איש שלום ומדגישה כי התזונה חשובה לא פחות.

"כל מה שהוא פחמימה, הוא בעל פוטנציאל להעלות את רמות הסוכר בדם, כיוון שפחמימה הופכת לגלוקוז. לכן, ככל שמצמצמים את צריכת הפחמימות, הסיכוי לתנודתיות בסוכר יורד. חשוב לומר כי היום אנחנו יודעים שהתגובה לפחמימות שונות – היא אישית, וכל אחד מגיב אחרת לאכילה של אותו מזון בעליית רמות הסוכר בדם. אפשר לבדוק באמצעות מד סוכר רציף ולראות את התגובה הגליקימית למזונות השונים".

ארסנל הטיפולים התרופתיים

מלבד תובנות לגבי אורח החיים, מספרת ד"ר איש שלום כי בעשור האחרון פותחו תרופות חדשות, שגם בהן מוכנסים כל הזמן שיפורים. "משפחה אחת של תרופות היא אנלוגים ל-GLP1. זה בעצם הורמון שמשפר את תפקוד תאי הבטא בלבלב, מפחית תיאבון ובכך מסייע להפחתת משקל. יש לו גם השפעה אנטי דלקתית ואנטי טרשתית והוא מונע אירועים לבביים. הוא גם בעל השפעה חיובית ישירה ועקיפה על כבד שומני. למשפחה זו משתייכות התרופות – ויקטוזה, אוזמפיק וטרולסטי.

"התרופות ניתנות בהזרקה יומית או שבועית, כשלאחרונה הגיעה לארץ נגזרת של סמגלוטייד (ריבלסוס), שניתנת בכדור פומי בכל יום – דרך הפה. התרופות האלו מביאות לירידה במשקל של בין שלושה לשישה ק"ג בממוצע, אך באחוז ניכר מהחולים המשקל יורד אפילו בעשרה קילוגרמים. התרופות הללו מורידות את ה-A1c ב-1.5%.

"הירידה במשקל היא משמעותית ומביאה פעמים רבות לאיזון הסוכרת והמחלות הנלוות – ירידה בלחץ הדם, שיפור בשומני הדם, שיפור בכבד שומני, שיפור פוריות וברמות הטסטוסטרון בגברים, הפחתת דום נשימה בשינה ועוד. לתרופות האלו ישנה גם השפעה מגנה כלייתית והן מפחיתות הופעה של חלבון בשתן ומונעות במעט הידרדרות בתפקוד כלייתי.

"הבעייתיות היחידה שלהן היא תופעות לוואי באחוזים נמוכים במערכת העיכול כגון בחילות, כאבי בטן, שלשולים ועצירות. התופעות הללו הן תלויות מינון וחולפות עם הזמן. אין שום סיגנל לעלייה כלשהי בממאירות, אך יש חשש קטן לדלקת בלבלב ולכן לא מומלץ לתת את התרופות הללו לאנשים שחוו בעבר דלקת בלבלב שאינה על רקע סיבות הפיכות כמו אבנים בדרכי מרה או טריגליצרידים מוגברים".

משפחה שנייה הם מעכבי SGLT2. לדברי איש שלום, תרופות אלו מורידות את הסף להפרשת הסוכר בשתן. "על ידי הפרשת הסוכר בשתן, הן מורידות את רמות הסוכר בדם בלי קשר לאינסולין ובעקבות אובדן הסוכר דרך השתן, מביאות גם הן לירידה במשקל. לקבוצה זו משתייכות תרופות כמו פורסיגה, גרדיאנס, סטגלטרו ודומיהן. יש להן אפקט הגנה כלייתי משמעותי והן יכולות להפחית התקדמות של פגיעה כלייתית על רקע הסוכרת וכן  למנוע הגעה לדיאליזה. התרופה פורסיגה הוכחה כיעילה גם בחולים עם פגיעה כלייתית שלא על רקע הסוכרת. בנוסף, התרופות הללו מורידות מעט את לחץ הדם ומשפרות את פרופיל השומנים".

"תופעת הלוואי העיקרית שלהן היא פטרת באיברי המין, במיוחד בקרב נשים או גברים שלא נימולו ועלולות במקרים מעטים להביא לדלקות בדרכי השתן. בנוסף, באופן נדיר ובסיכוי של שלושה מקרים לאלף מטופלים ובעיקר בחולים שיש להם חסר באינסולין, הן יכולות לגרום לחמצת קטוטית, בעיקר על רקע זיהום, התייבשות, צריכת אלכוהול מוגברת או תזונה מאד דלה בפחמימות – קטוגנית. לכן, למטופלים בתזונה קטוגנית שצורכים עד 50 גרם פחמימות ביום, מומלץ להימנע מתרופות אלו מהחשש לחמצת ובמצבים של מחלה, חום, התייבשות וכו', להפסיק זמנית את נטילת התרופות מהמשפחה הזו".

ד"ר איש שלום מספרת כי גם בטיפול בחולים עם סוכרת מסוג 1 יש חידושים, יש היום משאבות שמהן מוזרק אינסולין קצר טווח בלבד, שמהווה תחליף לאינסולין ארוך הטווח ומאפשר את שינוי המינון לאורך היממה (למשל, מינון מוגבר לפנות בוקר בעקבות השפעת השחר), או הפחתתו סביב פעילות גופנית ארובית. לפני ארוחות, המטופל נותן למשאבה הוראה ומוזרק אינסולין בהתאם לכמות הפחמימות בארוחה ולרמת הסוכר בדם באותו רגע.

"הגדולה היא, שכיום קיימות כבר מערכות של לבלב מלאכותי שכוללות משאבה שמתקשרת עם חיישן של מדידת סוכר רציפה והמערכת מתאימה את מינון האינסולין לרמת הסוכר ולמעשה מפחיתה משמעותית את הסיכוי לזינוק ברמות הסוכר. כך שאם ניתנה מנה לא מספקת של אינסולין לארוחה, המשאבה יודעת לתקן את זה ולהוסיף עוד אינסולין לפי הצורך, ואף יודעת לעצור הזלפת אינסולין כאשר יש צפי לנפילה ברמות הסוכר".

תרופות הדור הבא

ד"ר איש שלום מספרת כי בתוך שנתיים יגיעו לארץ תרופות שמשלבות את התרופות ממשפחת האנלוגים ל-GLP1 עם הורמונים נוספים כגון GIP, גם הוא הורמון שמעורב בוויסות משק הסוכר. תרופות אלו, שישלבו את שני ההורמונים, יפחיתו לדבריה יותר מעשרה ק"ג במשקל ואת ההמוגלובין המסוכרר ביותר משני אחוזים. "תהיינה תרופות נוספות שישלבו הורמונים נוספים שיגרמו לוויסות משק הסוכר עם הפחתת תיאבון. אנחנו יודעים שהורדה של מעל ל 15% ממשקל הגוף יכולה להוביל בסוכרת שאינה ארוכת שנים לרימיסיה של המחלה".

בנוסף, עובדים על פיתוח אינסולין פומי שאינו בהזרקה ו"יהיה אינסולין בהזרקה שיעבוד בהתאם לרמות הסוכר וכך ימנע נפילות סוכר היפוגליקימיות. הוא יהיה בקונפורמציה כזו, שהוא יהיה פעיל רק כשהסוכר עולה. גם במערכת הלבלב המלאכותי ישולבו כנראה שני הורמונים כך שהמערכת תדע להוציא את המטופל ממצבים בעייתיים של סוכר נמוך ללא התערבות".

ד"ר איש שלום מבשרת לנו על כך שעובדים במרץ על אפשרות של ייצור והנדסה של תאי בטא במעבדה על מנת להשתיל אותם כתחליף בלבלב. "אבל זה בפיתוח וייקח עוד זמן כיוון שיש קושי לייצר מסה ולמנוע מהמערכת החיסונית לתקוף שוב את התאים".

אין ספק שהתרופה הטובה ביותר לסוכרת מסוג 2 היא מניעה ושמירה על אורח חיים בריא ומשקל תקין. אבל אם כבר חליתם, דעו שהמדע לא שוקט על שמריו ובאיזון נכון של המחלה, אפשר לחיות עד גיל מבוגר וללא סיבוכים.