כיצד מטפלים בבקעים בדופן הבטן?

בקע, המוכר גם בשמות הרניה (hernia) או קילה (ביטוי ישן יותר), מתבטא כפגם בשכבה החזקה של דופן הבטן (Fascia) האוחזת את תוכן חלל הבטן ועומדת כנגד לחצים הנוצרים בתוכו. שכבה זו דומה לקלף חזק, וכאשר קיים בה פגם (חור), נוצר בקע.

מה גורם לבקע?

בתוך חלל הבטן שלנו קיים לחץ קבוע בעיקר בזמן שאנחנו ערים, אשר פוחת כאשר אנחנו במצב שינה. לחץ זה בחלל הבטן עלול להתגבר במצבים שונים, ביניהם:

• בעת ביצוע פעילות ספורטיבית, הרמת משא כבד או בעבודה הכרוכה במאמץ פיזי רב.
• בעת שיעול כרוני בעקבות עישון כבד הגורם למחלת ריאות כרונית.
• במצב של עצירות כרונית.
• הגדלה שפירה של הערמונית (פרוסטטה) – מצב שבו מתקשים במתן שתן ולכן לא מצליחים לרוקן את שלפוחית השתן באופן מיטבי. שלפוחית הבטן המלאה במרבית הזמן מוסיפה לעליית הלחץ בבטן.
• עודף משקל - זהו אחד מגורמי הסיכון החשובים ביותר בגרימת בקעים בדופן הבטן, וזאת משום שנוצר לחץ תוך בטני מוגבר באופן כרוני.
• הריונות חוזרים.

קיימים גורמי סיכון נוספים להתפתחות בקע הקשורים בירידת בדרגת החוזק של רקמות בגוף בקרב אנשים הנוטלים סטרואידים, מעשנים וכן גיל מבוגר ("עייפות החומר"). גם אנשים עם צלקות בדופן הבטן על רקע ניתוחי בטן קודמים, מסיבות שונות, נמצאים בסיכון לפתח בקע משום שהצלקת תהיה תמיד האזור החלש בדופן הבטן.

באופן טבעי, בגוף האדם קיימים אזורי חולשה בדופן הבטן, אשר נמצאים לאורך קו האמצע של הגוף, כולל באזור הטבור וכן באזור המפשעות.

הפרעה מטבולית בייצור הקולגן (החומר התורם לחוזק רקמות הגוף) היא אחת מהסיבות להיווצרות בקעים בקרב בני אותה משפחה וכן מספר בקעים שונים באדם אחד. ישנן עובדות המצביעות על כך שהפרעה זו יכולה להיות תורשתית. בקעים מולדים לרוב בקעים יאובחנו לאחר הלידה או בילדות.

אילו סוגי בקעים שכיחים אנחנו מכירים?

בקע מפשעתי

בקע טבורי

בקע בצלקת ניתוח

כיצד מאבחנים בקע?

אבחון הבקע נעשה בשתי דרכים שונות: הראשונה, באמצעות בדיקה ידנית שנעשית על ידי רופא כירורג; והשנייה, באמצעות בדיקת הדמיה כמו בדיקת הדמיה קולית (אולטרסאונד) או טומוגרפיה ממוחשבת (CT). ברוב המקרים האבחון נעשה באמצעות הבדיקה הידנית שנחשבת לבדיקה מדויקת מאוד, אך במקרים מסוימים כמו עודף משקל והימצאות של צלקות ניתוח ישנות או ניתוחים קודמים, הבדיקה תיעשה בהדמיה.

מה הם הסימנים להיווצרות של בקע?

בקע יכול להתבטא בנפיחות מקומית במפשעה או באזור אחר של דופן הבטן, ללא כאב או תסמינים נוספים. כמו כן, בקע יכול לגרום לכאב המופיע בזמן או לאחר מאמץ. כאב זה נרגע באיטיות ולאחר מנוחה.

לרוב הכאב יורגש סביב אזור הבקע, אך הוא עלול להיות גם מוקרן לאזורים שונים הרחוקים מאזור הבקע. לדוגמה, בקע בטבור יכול לגרום לכאב בכל הבטן או לכאב המקרין בעיקר לבטן העליונה, ובקע במפשעה יכול להקרין לכיוון שק האשכים ואף לשיפולי הבטן בצד הבקע.

מה צפוי לקרות לאחר אבחנה של בקע?

הנוכחות המתמדת של הלחץ התוך-בטני צפויה לגרום להתרחבות הפגם ולגדילת הבקע. אם זהו מקרה של אדם עם בקע במפשעה הגורם לכאב ומפריע לשגרה, הרי שמומלץ לתקן את הבקע באמצעות ניתוח. אם הבקע גורם למעט הפרעה, שמתבטאת בכאב קל לעתים רחוקות, הרי שניתן לדחות את הניתוח ולהמשיך במעקב בהתאם להמלצת הארגון האירופאי לכירורגיה של הבקע (EHS). יחד עם זאת, מטופל במעקב נדרש לדעת שקיים סיכוי של 70% לסבול בעתיד מהבקע ברמת חומרה כזו שתצריך ניתוח.

הספרות המקצועית ממליצה המלצות שונות הנוגעות לניתוח בקע בקרב אנשים מבוגרים. גישתי האישית היא להמליץ לאוכלוסיית סיכון זו ניתוח לתיקון הבקע באופן אלקטיבי ובתנאים מיטביים. שכן, ניתוח דחוף באוכלוסיה זו יהיה קשור בשיעור תחלואה ואף בתמותה לא מבוטלים.

מה הם הסיבוכים מבקע?

הסיבוך המרכזי מבקע הוא אירוע כליאה והסיכון לאירוע זה עולה בקרב אלה העוסקים בפעילות גופנית מאומצת וסובלים מכאב ומהגבלה. אירוע כליאה הוא מצב שבו איבר כמו מעיים, שלפוחית שתן, או שומן מתוך חלל הגוף, נדחף בחוזקה דרך הפגם ו"נתקע" או עובר כליאה.

מה עושים באירוע של כליאה? יש לשכב על הגב, עם רגליים מקופלות אך כשכפות הרגליים מונחות על המיטה ולנסות לעסות את הבליטה הרגישה עד להיעלמותה (בדרך זו התוכן הכלוא משתחרר וחוזר פנימה). אם הכאב נמשך, יש לפנות בדחיפות למיון בית החולים הקרוב.

לשמחתנו, אחוז השכיחות לאירוע כליאה בבקע מפשעתי עומד על 3% לאורך שלושת החודשים הראשונים שלאחר הופעת הבקע, כאשר שכיחות זו עולה ל-4.5% במהלך השנתיים הראשונות. לעומת זאת, בקרב נשים, אחוז השכיחות לאירוע הכליאה עומד 22% במהלך שלושת החודשים הראשונים להופעתו, ואף עולה ל- 45% במהלך השנתיים הראשונות.

כיצד מתקנים בקע?

מרבית הבקעים כיום מתוקנים בגישה לפרוסקופית ובאמצעות טלאי של רשת גדול דיו למניעת חזרה של הבקע. הנחת הרשת באזור הפגם מעוררת בגוף תגובה דלקתית המביאה ליצירת צלקת על גבי הרשת ובכך מביאה לאטימת הפגם ולחיזוק האזור. השימוש בטלאי רשת הביא לירידה משמעותית בשיעורי ההישנות של הבקע לאחר הניתוח.

בניתוחי בקע מפשעתי, הלפרוסקופיה מאפשרת הנחת טלאי רשת המכסה את כל הנקודות האפשריות להתפתחות בקע במפשעה. בלפרוסקופיה לתיקון בקע בדופן הבטן (בקע טבורי, בקע בצלקת הניתוח וכן הלאה) מאפשרת הלפרוסקופיה לסקור את דופן הבטן ולעתים אף למצוא בקעים נוספים, סמויים, נוסף על הבקע אשר בעקבותיו נקבע הניתוח. במקרים אלה מונחת רשת מתאימה המכסה את כל אזורי הבקע.

לגישה הלפרוסקופית יש יתרונות שעולים על הגישה הפתוחה. ראשית, הגישה הלפרוסקופית מאפשרת ניתוח דרך חתכים קטנים בגוף שדרכם מוחדרת מצלמה ומכשירי עבודה. זאת, בשונה מהגישה הפתוחה אשר נעשית דרך חתך רחב יותר. שנית, ההתאוששות מניתוח בגישה לפרוסקופית קלה יותר בהשוואה לזו בגישה הפתוחה.

מסיבות אלו הגישה הלפרוסקופית לתיקון בקעים במפשעה היא הגישה המובילה בכל העולם כיום. עם זאת, חשוב להדגיש כי ניתוח לתיקון בקע במפשעה בגישה פתוחה, אשר נעשה בטכניקה טוב, גם אם ההתאוששות ממנו מורכבת יותר, יהיה יעיל עם שיעורי הישנות זהים לאלה בגישה הלפרוסקופית.

מתי תיקון בקע ייעשה בגישה הפתוחה?

אנחנו נעדיף לתקן בקע בגישה הפתוחה במקרים שבהם יהיה קשה לבצע את התיקון בגישה לפרוסקופית. לדוגמה, אם מדובר באישה לאחר ניתוח לכריתת רחם בגישה פתוחה או לאחר ניתוח קיסרי, וכן אם מדובר בגבר לאחר כריתת שלפוחית השתן או בלוטת הערמונית. במקרים אלה הגישה הלפרוסקופית תהיה אתגרית, אם כי לא בלתי אפשרית.

מה הם הסיבוכים לאחר ניתוח לתיקון בקע?

באזור חתכי הניתוח תופיע לעתים נפיחות או בליטה חסרת צבע, הופעת אודם על העור או גוון כחלחל. סימנים אלה יכולים להצביע על הצטברות של נוזלים או על שטף דם תת עורי בסביבת חתכי הניתוח. מצבים אלה לא מצריכים טיפול ולרוב נעלמים ספונטנית.

לעתים חיידק מהעור יחדור אל תוך החתך הניתוחי ויגרום לזיהום פצע המתבטא באודם, חום מקומי ולעתים גם הפרשה מוגלתית. במקרים אלה יהיה צורך בטיפול אנטיביוטי באמצעות משחה או באמצעות כדורים. אם הופיעו סיבוכים לאחר הניתוח מומלץ לגשת למנתח.

בקרב 2% מכלל המנותחים העוברים ניתוח לפרוסקופי לתיקון בקע במפשעה תופיע אצירת שתן – מצב שבו המנותח מתקשה במתן שתן לאחר הניתוח. לרוב, לאחר הליכה או לאחר מקלחת המנותח מצליח לתת שתן ספונטני. לעתים רחוקות, יש צורך בהחדרה חד פעמית של קטטר לשלפוחית השתן המביאה לריקון השלפוחית ולמתן שתן ספונטני.

אנשים הסובלים מהגדלה שפירה של הערמונית נדרשים להמשיך ולקבל את הטיפול התרופתי הקבוע להגדלת הערמונית ולא להפסיקו גם במהלך תקופת הניתוח. אדגיש שסיבוכים בשלפוחית השתן או בכלי הדם באגן נדירים אם נותחתם על ידי מנתח מנוסה.

כאב מתמשך לאחר הניתוח

סיבוך אפשרי נוסף הוא כאב מתמשך במפשעה לאחר ניתוח (Progressive Groin Pain) לתיקון הבקע. כאב זה מוגדר ככאב במפשעה הנמשך למעלה משלושה חודשים לאחר הניתוח, והוא מופיע ללא סיבה אחרת מוגדרת לאחר בדיקה של המנתח. לרוב, מדובר בכאב בעל אופי "דוקר", "שורף", אשר לעתים ילווה בירידה חלקית בתחושה באזורי המפשעה, בסיס הפין ושק האשכים.

סיבוך זה שכיח בקרב 15% מכלל הניתוחים לתיקון בקע מפשעתי, ושכיח פחות בניתוחים הנעשים בגישה לפרוסקופית.

הסיבות שעלולות להביא לכאב מתמשך לאחר הניתוח

מנגנון הכאב יכול להיות ישיר כמו על ידי צריבה, נעיצת סיכה (בניתוח לפרוסקופי) או תפירה (בניתוח פתוח) של עצב התחושה המפשעתי. לחלופין, הכאב יכול להיות עקיף, מעצם מגע הרשת עם עצב התחושה המפשעתי, אשר מביא לתגובה צלקתית הפוגעת במעטפת העצב, או בשל התקפלות הרשת על עצמה, כך שנוצר גוש רשת מצולק שעלול ללכוד את העצב.

מהו הטיפול לכאב מתמשך במפשעה (PGP)?

במהלך שלושת החודשים הראשונים שלאחר הניתוח ניתן לטפל בכאב המתמשך במפשעה באמצעות תרופות נוגדות דלקת כגון "אדוויל" או "נורופן" אשר לרוב יביאו להקלה. אם אין הקלה, המטופל יופנה למרפאת כאב, שם יטופל בשיטות שונות לשיתוק עצב התחושה של המפשעה.

לעתים נדירות יהיה צורך בניתוח אשר במהלכו נעשית כריתת העצב. מסיבה זו, ישנה גישה, בעיקר בניתוחים בגישה פתוחה, אשר דוגלת בכריתה מונעת של עצב התחושה, ובכך מחד מונעת את הסיכון לסיבוך זה ומאידך גורמת לאובדן תחושה בעור המפשעה.

כיצד מתאוששים מניתוח בקע?

ההתאוששות לאחר תיקון בקע במפשעה או מפשעות בגישה לפרוסקופית אינה קשה. מרבית המנותחים יזדקקו למשככי כאב במשך יומיים-שלושה, ויוכלו לחזור לעבודה לאחר תקופה של כשבועיים. לאחר חזרה לפעילות שגרתית, לא קיימת הגבלה בפעילות הגופנית. חתכי הניתוח קטנים, לרוב נתפרים בתפר נמס, ולכן אין צורך בהוצאת תפרים בהמשך. רחיצת אזורי הניתוח מתאפשרת כבר לאחר 24 שעות מהניתוח.

במקרה של ניתוח פתוח, לרוב המנותחים יזדקקו למשככי כאב לתקופה ארוכה יותר, בין ארבעה לשישה ימים. אבל, בניגוד לגישה הלפרוסקופית, ישנה הגבלה בפעילות הגופנית ובהרמת משא כבד. כמו כן, המנותח מחויב לציית להמלצות המנתח על חזרה הדרגתית לפעילות גופנית עקב חשש לנזק לתיקון והישנות הבקע.