אי ספיקת לב גדשתית

האם סידן מחלב 1% מועשר נספג ? כלומר האם כמות השומן שבחלב מאפשרת ספיגת ויטמין D ועקב כך ספיגת סידן ? האם יש לקחת כדורי ויטמין D יחד עם מזון שומני או שניתן גם לקחת ללא מזון או לפחות ללא מזון שומני ? תודה.

ויטמין D 1,25-Dihydroxyvitamin D, Calciferol הוספת תגובה ויטמין D הוא הויטמין החשוב ביותר בשמירת רמת הסידן בדם. ויטמין D מגביר ספיגת סידן מהמזון ומצמצם אובדן סידן בשתן. לויטמין D תפקיד ביצירת כדוריות דם אדומות ועוזר במניעת סרטן. לויטמין D שתי צורות, מקור האחת בצומח ergocalciferolשהוא ויטמין D2 ומקור האחרת בחי cholecalciferol שהוא ויטמין D3. מקורות במזון ויטמין D נמצא בכמות רבה בשמן כבד דגים Cod liver oil. בביצים, דגים כמו מקרל, סלמון, הרינג מוצרי חלב. מרבית ויטמין D מיוצר בעור על ידי חשיפה לשמש. ויטמין D הוא מסיס בשמן, ניתן לקבלו באמצעות תזונה הכוללת ויטמין D או חשיפה לשמש. קרני השמש מסוג האולטרא סגול הופכות כולסטרול הנמצא בעור לויטמין D. פעילות הויטמין ספיגת ויטמין D מתבצעת במעיים הדקים עם עזרת מיצי מרה. ויטמיןD מאוחסן בכבד שם הוא משנה צורה ל- calcidiol, כאשר בהמשך הוא הופך בכליות ל- calcitriol ומשם מועבר בדם לשרירים ולשומני הגוף. ויטמין D חיוני לאיזון מינרלים בגוף. הוא עוזר בספיגה וניצול של סידן וזרחן. מינרלים אלה חשובים חיוניים לבריאות השיניים והעצמות. ויטמין D חשוב לקרישת הדם, לפעילות הלב, מערכת העצבים. ויטמין D נדרש לשמירת רמת האינסולין בדם. ממצאים ראשוניים מצביעים כי נטילת ויטמין D על ידי חולי סוכרת מגבירה את חלקם את הפרשת האינסולין. כמו כן לפעילות נורמלית של השרירים, גדילת תאים וניצול האנרגיה. אפשרויות טיפול: במצבי אלכוהליזם, אלרגיות, אסטמה, כיבי פה, בולמיה, ברונכיט, כאבי גב, פצעי לחץ קטראקט, כויות, סרטן, פצעי דלקת, צירוזיס של הכבד, הצטננות, דלקת לחמית העין, עצירות, דלקת שלפוחית השתן, דלקת עור, אמפיזמה, עייפות, שברי עצמות, כולסטרול גבוה, קשיי שינה, התכווצות רגליים, דלקת שד, דלקת מוח, הריון, פסוריאזיס, דלקת פה, דלקת עצב השת, שלפוחיות, שחפת, דלקת נרתיק, כיבים, אי סדירות מרה, בעיות בראיה. נדרש למחלת צליאק, כרון, ציסטיק פיברוזיס, רככת, דיכאון אוסטאופרוזיס קצב לב לא סדיר, סוכרת, רככת עצם, כאבי ראש, טרשת נפוצה, פרקינסון, ויטיליגו. חוסר בויטמין יתבטא: בילדים יתבטא ברככת, עצירה בגדילת עצמות, שיניים לא חזקות. במבוגרים, אוסטאומלסיה שזה רכות העצמות, שברים ועיוות עצמות, ספיגה לא מספקת של סידן, ומצב שני אצירת זרחן בכליות שמובילה לפגיעה במבנה העצמות. תחושת כהות דיקור, עוויתות בשרירים. עודפי נטילה עודפים של ויטמין D יכולים לגרום לרמות גבוהות של זרחן וסידן בדם וסילוק סידן בשתן, הצטברות סידן ברקמות הרכות ובכלי הדם ובכליות. סימנים נוספים אנורקסיה קצב לב לא סדיר, שלשול, נזק לכליות, עקצוץ בעור, בחילה, התכווצויות, עיניים צורבות, צמא מוגבר, אובדן משקל, פגיעה מנטלית. תופעות לוואי אפשריות אנורקסיה, עצירות, שלשול, פה יבש, כאבי ראש, צימאון רב, בלבול, טעם מתכתי, בחילות, עייפות רבה, הקאות, כאבי ראש. אינטראקציות שמן מינרלי יכול להרוס ויטמין D המאוחסן בדרכי העיכול. התרופות הבאות פוגעות באפקטיביות של ויטמין D antacids with aluminum, anticonvulsants, barbiturates, cholestyramine, colestipol, hydantoin, primidone כאשר נותנים ויטמין D עם תרופת הדיגיטליס תתכן הגברת קצב לב לא סדיר. התרופות Phenytoin AND Phenobarbital מצמצמות פעילות ויטמין D כאשר נוטלים ויטמין D עם רמה מוגברת של סידן או משתנים ויטמין D מגביר הסיכון להיפרקלצמיה. כאשר ויטמין D ניתן עם תרופות מכילות זרחן, ויטמין D מגביר את רמת הזרחן בדם. אלכולהיזם כרוני גורם לפליטת ויטמין D מהכבד. מי יכול להיפגע מחוסר ויטמין D נמצא כי למרות אכילה מספקת של הויטמין, אצל 37 אחוז מהנבדקים קימת רמה נמוכה של ויטמין D. חוסר בויטמין D יכול לקרות אצל אנשים הסובלים ממחלות כבד או כליות וכן אלכוהוליסטים. כמו כן יכול לקרות אצל הסובלים מפעילות יתר של בלוטת התריס. כמו כן הויטמין חסר בדם אצל חלק ניכר מהסובלים מסרטן הפרוסטטה במצב מתקדם. הויטמין חסר במיוחד אצל אנשים מבוגרים בגלל ספיגה מופחתת במעיים ופעילות חלשה של הכבד. מינון 800 עד 1000 יב"ל ליום ולא כמומלץ על ידי ה- RDA. שכן אין מחקרים המאשרים כי לרמה של 200 יב"ל היא רמת ה RDA השפעה כלשהי על רמת הויטמין בדם. Normal 25-hydroxyvitamin D lab values are: 50-140 nmol/l 20-56 ng/ml Optimal 25-hydroxyvitamin D values are: 125-150 nmol/l 50-60 ng/ml נטילה מוגברת מאוד לתקופות ארוכות יכולה לגרום לכאבי ראש, אובדן משקל ואבני כליות. במצבים נדירים ביותר הגברת צימאון, הגברת השתנה, שלשול, קושי להעלות במשקל אצל ילדים, לחירשות ועיוורון. במחקרים נטילת 10,000 יב"ל ליום הנה בטוחה למרבית האנשים, למעט הסובלים מאלרגיה לויטמין D. רמה מוגברת של סידן בדם הנגרמת מרמה מוגברת של ויטמין D יכולה להגביר מחלות לב בגלל הצטברות סידן בכלי הדם. מחקרים מדעיים : מחקר מאיטליה שפורסם בחודש שעבר בכתב עת יוקרתי מוצא כי לקיחת ויטמין D כתוסף מפחיתה ב 7% את התמותה מכל המחלות כולל סרטן. מאמרים אחרים שפורסמו השנה מראים כי נטילת ויטמין D מונעת התפתחות סרטן שד, סרטן מעי גס, סרטן לבלב וסוגי סרטן אחרים. Vitamin D Supplementation Decreases All Cause Mortality Including Cancer Deaths Researchers from Italy have reported that intake of normal doses of vitamin D is associated with a 7% reduction in all causes of mortality including deaths from cancer. The details of this meta-analysis were reported in the September 10, 2007 issue of the Archives of Internal Medicine. There is increasing evidence that higher intakes OR increased levels of vitamin D are associated with a decreased risk of several types of cancer. The current data suggests that doses of 1-2000 IU/day are necessary for this preventative effect. However, there is less data concerning the effects of vitamin D on other diseases. Researchers involved in the current study performed a meta-analysis of 18 randomized trials of supplemental vitamin D versus a placebo. The doses of vitamin D ranged from 300 to 2,000 IU with a mean daily dose of 528 IU. There were a total of 57,311 participants in this study. There were 4,777 deaths occurring over an average period of 5.7 years. Patients randomly allocated to receive vitamin D had a 7% reduction in overall mortality. These researchers concluded that supplemental vitamin D decreased all cause mortality. Comments: These data confirm decreased cancer mortality found in other studies, but interestingly suggest that vitamin D has a major impact on mortality from cardiovascular disease AND diabetes. Reference: Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation AND total mortality. A meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine. 2007; 167:1730-1737 צורות מולקולריות של ויטמין D: cholecalciferol, activated 7-dehydrocholesterol - Vitamin D3 calciferol, ergocalciferol - Vitamin D2 1,25-dihydrocholecalciferol - Calcitriol 25- hydroxyvitamin D -Calcidiol ויטמין D שייך לקבוצת הויטמינים (KEDA) המסיסים בשומן. מטבוליזם ויטמין D3: קרינת UVB של השמש הם המקור הראשוני של ויטמין D3 קלציפרול (loreficlacelohc) שמסונתז בבני אדם בעור 7-מ דהידרוכולסטרול (loretselohcordyhed-7). ויטמין D3 מצויה גם במזון, בביצים, שומן חיות ובעיקר בדגים. אולם התזונה הרגילה לרוב ענייה בויטמין למעט אנשים שתזונתם עשירה באכילת דגים. ויטמין D3 (loreficlacelohc) עובר מטבוליזם בכבד ל- D 25-hydroxyvitamin (loidiclac). בכליה עובר ה- calcidiol מטבוליזם D-ל dihydroxyvitamin 1,25- (loirticlac) שהוא החומר הפעיל והינו הורמון סטרואידי.צורה הורמונלית זו של ויטמין D3 רגישה לאויר ולאור ואינו משווקת כתוסף תזונה. מטבוליזם ויטמין D2: צמחים מסנתזים את הנגזרת D2 (loreficlac,loreficlacogre) צורה זו של ויטמין D פעילה פחות בהשוואה לויטמין 3D. ויטמין D3 יעיל פי 9 מויטמין D2 ובעל פעילות ארוכת טווח. הצורה המועדפת של ויטמין D: ויטמין D3 היא הצורה בעל יעילות גבוהה יותר מויטמין D2 ולכן צורה זו היא הצורה המועדפת. השמש היא המקור הטוב ביותר לסינתזה של ויטמין D3 ולמניעה של מחלות הנובעות מחוסר שלו. אך כיום, אנו עדים לעליה בסיכון למחלת הרככת ,עקב עליה גוברת בשימוש בקרמים המכילים מסנני קרינה. צריכה של ויטמין D3 מהמזון, הכולל מזון מועשר בויטמין D, אינה מספקת ואינה עונה על הדרישה היומית המינימאלית המומלצת (ADR). שתי הצורות של הויטמין נספגות בצורה שווה, אולם צורת הויטמין D3 מעלה את רמת D 25hydroxyvitamin (DHO) בסרום באופן ממושך, בעוד שבמתן צורת ויטמין 2D, רמת OHD 25 בסרום יורדת מהר לרמת הבסיס, לפיכך ויטמין D2 בעל פוטנציאל נמוך יותר ומשך פעילות קצר יותר. יש אף הסוברים כי השימוש בנגזרת D2 עלול לדלדל את מאגרי ויטמין 3D. צריכה יומית מינימאלית: ממחקרים עולה כי למחסור בויטמין D השלכות מרחיקות לכת על בריאותנו מעבר למחלת הרככת ולאוסטיאופורוזיס . רמות המטבוליט 25(OH)D בסרום, המטבוליט הפעיל של ויטמין D, משקפות את החוסר בויטמין D בגוף והדרישה לאספקתו. רמות נמוכות מ 20-25 ננומול/ליטר בסרום, מצביעות על חסר חמור בויטמין וקשורות למחלות רככת ואוסטיאופורוזיס. המלצות האקדמיה למדעים בארה"ב לצריכה מינימאלית של ויטמין D: ילדים, מתבגרים ועד גיל 50 - מומלץ לצרוך לפחות 200 יחב"ל/יום ( 5 מק"ג ליום). בני 50-70 מומלץ ליטול לפחות 400 יחב"ל/יום ( 10 מק"ג ליום). מעל גיל 70 מומלץ ליטול לפחות 600 יחב"ל ליום 15) מק"ג ליום) מומחים ממליצים כיום על נטילת 800-1000 יחב"ל/יום למבוגר ( 20-25 מק"ג ליום), כדי להגיע לרמות של 80 ננומולליטר 25(OH)D בסרום (91,81) לא נמצאה רעילות משימוש בויטמין D באנשים בריאים שצרכו את הויטמין במינון של עד ל- 10,000 יחב"ל (UI) ליום 250) מק?ג) (5,4,3), כמות שהגוף מייצר בעצמו בחשיפה לשמש בחודשי הקיץ בין השעות 12:00-15:00 ללא מקדם הגנה. לא נצפתה רעילות של הויטמין מחשיפה ממושכת לשמש. ממחקרים קליניים עולה כי נטילת 500-1000 יחב"ל ויטמין D מבטאת רמות של 30 ננוגרם/מ"ל. כדי להגיע לרמה של 50 ננוגרם /מ"ל, בהעדר חשיפה לשמש או קרינת UVB מלאכותית, נדרשת צריכה של 1,000 יחב"ל ליום. ממחקרים עולה כי למחסור בויטמין D השלכות מרחיקות לכת על בריאותנו מעבר למחלת הרככת ולאוסטיאופורוזיס. המינון המומלץ כיום הוא 800-1200 יחידות ליום (יחב"ל) ברציפות לאורך זמן. ממצאים מחקריים חדשים מצביעים על יעילות ובטיחות בשימוש בצריכת מינון גבוה של ויטמין D 4000-כ יחב"ל למשך 6 חודשים רצופים (34). ארצנו שטופת השמש אינה מקנה ערובה מפני חסר בויטמין D. כיום רווחת הדעה, שאין ילד או מבוגר שמקבלים את המינון המומלץ של ויטמין D משתי סיבות עיקריות: הראשונה, תזונה ענייה בויטמין D והשנייה, מודעות גבוהה לנזקי העור והסיכונים שבחשיפה ממושכת לשמש ללא מסנני קרינה. שילוב של תזונה עשירה בויטמין D, תוסף תזונה וקרינת השמש (חשיפה מתונה עם מסנני קרינה) יתרמו לרמות הדרושות של הויטמין בסרום, לשמירה על בריאות אופטימאלית ולירידה בסיכון לתחלואה. חשיבות הויטמין למניעת מחלות. הריון והתפתחות העובר והילוד: רמות ויטמין D אצל האישה ההרה תשפיע על התפתחות העובר ועל התינוק בתקופת ההנקה. חסר בויטמין D בתקופות אלו גורם להפרעות מטבוליות, ירידה במינרליזציה של העצם, הפרעה בגדילה, עיוות העצם, רככת ועליה בסיכון לשברים (83). נמצא מתאם בין משקל ילוד נמוך (WBL) וחסר בויטמין D אצל האם במשך ההיריון (93). רמות נמוכות של ויטמין D, גורמות להפרעה בצמיחת הרחם, וללחץ דם גבוה הגורמים ללידה מוקדמת ולסיכון למשקל ילוד נמוך. חסר בויטמין D באשה הרה בטרימסטר השני יגרום להתפתחות לקויה של הלבלב, גורם סיכון לסוכרת מסוג 1 בילוד (14), חסר בויטמין D בתקופת ההיריון גורם לפגיעה בשיניים בקרב פגים (04). אוסטאופורוזיס ושברים: מחלה מולטיפקטוריאלית הנגרמת ממחסור בויטמין D, ירידה בספיגת הסידן, עליה בהפרשת PTH מבלוטת התריס וכתוצאה מכך, עליה בתהליך ספיגת העצם המביא לעליה בסיכון לשברים בעצמות. ממחקרים קליניים עולה כי נטילה יומית של ויטמין D במינון של 700 יחב"ל ליום האטה את הירידה בצפיפות עצם הירך ועמוד השדרה ואת הסיכון לשברים במבוגרים. מתן 400 יחב"ל ליום ויטמין D במשך שנתיים, העלה את רמות 25(OH)D בסרום 35ב ננומולליטר, צפיפות עצם הירך עלתה כדי 6.2% והפרשת PTH ירדה. D יותר מסידן חשוב לבריאות העצמות בכדי לשמור על מסת עצם תקינה יש צורך הן במינרלים שונים, בעיקר סידן והן בויטמין D. מחקר שנערך באיסלנד חקר 2300-כ אנשים בריאים לגבי צריכה יומית של סידן ושל ויטמין D. תוצאות המחקר הראו כי אנשים עם רמות מספקות של ויטמין D היו גם בעלי רמות אידיאליות של HTP, גם כאשר צרכו פחות 800-מ מיליגרם של סידן ביום. החוקרים הגיעו למסקנה כי כמות מספקת של ויטמין D עשויה להיות חשובה יותר מצריכה גבוה של סידן בשימור רמות רצויות של PTH - הורמון הפאראתירואיד שרמתו בדם עולה כאשר ישנו חוסר של סידן ו ויטמין D. שינויים במבנה העצמות: רככת - מחסור חמור בויטמין D, בתינוקות ובילדים, גורם לירידה במינרליזציה של העצם שנמצאת בתהליך גדילה ומתבטא ברככת. אוסטאומלציה, אוסטאופורוזיס - במבוגרים העצם נמצאת במצב של שחלוף תמידי, מחסור בויטמין D גורם לירידה מתקדמת במינרליזציה של העצם. במחקר קליני , מתן 800 יחב"ל ויטמין D ו- 1,200 מ"ג סידן ליום במשך 3 חודשים , העלה את חוזק העצם והפחית את הסיכון לנפילות בכ - %05, בהשוואה למתן סידן בלבד. איבוד שמיעה - במבוגרים, עקב עליה בחללים שנוצרים בעצם השמיעה bone) aelhcoc) באוזן הפנימית. תוספת של ויטמין D שיפרה את מצב איבוד השמיעה. כאבי שרירים ועצמות: במחקר בקרב חולים הסובלים מכאבים שמקורם במערכת השריר והשלד התגלה כי ל-39% מהנבדקים היו רמות נמוכות של ויטמין D בסרום. 12.8) נ"ג/מ"ל בממוצע) (54,41). לוחם עיקש בגידולים במשך שנים נמנעו הרופאים מלהמליץ על צריכה של ויטמין ;,D; שמושג בעיקר בחשיפה לשמש, בגלל החשש מעלייה בסיכון לסרטן העור. אבל מחקרים שהתפרסמו בחודשים האחרונים קובעים שוויטמין D; הוויטמין שבא מהשמש, עוזר ויטמין אחד, שני סוגים ויטמין D הוא מולקולה מסיסה בשומן, שהגוף נדרש למקור חיצוני כדי להפעיל אותה. בגוף קיימים שני סוגי ויטמין D שזקוקים להפעלה חיצונית – הסוג העיקרי מתקבל מקרני השמש ומכונה ויטמין D3; (קולקלציפרול בשמו המדעי ואילו הסוג השני D2 ; (ארגוקלציפרול בשמו המדעי) – מצוי בצמחים ומתפנה מהגוף במהירות רבה יותר. קרני השמש האולטרה סגולות מסוג UVB משמשות מקור מרכזי לוויטמין ;D3; בגוף ;– 80% ; ואחריהן תזונה ותוספי תזונה. מריחת מסנני קרינה על הגוף מונעת את ספיגת הקרניים ואת ספיגת הוויטמין מהשמש. גם עור כהה, עלייה בגיל, השמנת יתר, עונות חורפיות ממושכות, לבישת בגדים ארוכים ועבודה משרדית בסביבה עירונית מפחיתים את היכולת לספיגת הוויטמין דרך השמש. למנוע סוגים רבים של סרטן. כך למשל במחקר שנערך במכון הלאומי לסרטן בארה"ב נמצא שמינון גבוה של ויטמין D במחזור הדם מפחית את הסיכון לסרטן מסוג לימפומה נון הודג'קין. מחקר אמריקאי אחר מצא קשר בין מחסור בוויטמין D להתפתחות סרטן האשכים, ששכיחותו גדלה בשנים האחרונות בעולם המערבי. ועוד: חוקרים יפנים מצאו שעלייה בריכוז ויטמין D בדם מפחיתה את הסיכון לסרטן במעי הגס והחלחולת. לדבריהם, רמה נמוכה של הוויטמין הזה בדם העלתה את הסיכון לגידול סרטני בחלחולת פי 4.6; בגברים ופי ;2.7; בנשים. בשורה נוספת הגיעה מנורבגיה, שם מצאו חוקרים שעלייה בחשיפה לוויטמין D מפחיתה את הסיכון לסרטן הערמונית. החוקרים מצאו קשר בין התחלואה בסרטן הזה לבין רמת החשיפה לשמש, כאמור המקור העיקרי לוויטמין D; ויטמין D מועיל גם לסרטנים הנשיים: מחקר שנערך באוניברסיטת קרייטון בארה"ב מצא שמתן סידן וויטמין D בתוספי תזונה מסייע למניעת סרטן בנשים אחרי גיל המעבר, ואילו מחקר שנערך בבית הספר לבריאות הציבור במינסוטה קבע שצריכת ויטמין D מפחיתה את הסיכון לסרטן השד. למעשה, כבר בחודש מרץ 2002 התפרסם בכתב העת 'Cancer; מאמר שלפיו היעדר חשיפה לקרני השמש מעלה את הסיכון לתמותה מסרטן השד ומסרטן המעי הגס – כנראה בגלל מחסור בוויטמין D דרך מצוינת לקבל ויטמין D מהתזונה (צילום: ויז'ואל/פוטוס) בחודש מאי האחרון קבע מחקר נרחב, שפורסם בכתב העת האירופי לסרטן, שוויטמין D שנספג מהשמש בחשיפה מבוקרת מגן על הגוף מפני גידולים סרטניים בקיבה, במעי הגס, בכבד, בשלפוחית השתן, בלבלב, בריאות, בכליות, בשד ובערמונית. המחקר אסף מידע רפואי מ?13 מדינות ברחבי העולם (לא כולל ישראל) וסיכם נתונים של יותר מ?4 מיליון חולי סרטן. מעדויות חדשות שמצטברות בספרות הרפואית עולה שוויטמין D נלחם בגידולים סרטניים בכמה אפיקים: ראשית הוא מונע התפתחות בלתי מבוקרת של תאים סרטניים בגוף, ובמקביל מונע יצירת כלי דם שמזינים את הגידול הסרטני, תורם להרס תאים חריגים שמתפתחים בגוף ועלולים להפוך בהמשך לסרטניים ומעודד התפתחות תקינה של תאים בתה? ליך הטבעי של התמיינות. אבל ויטמין D לא רק עוזר במניעת סרטן, אלא גם תורם לעיכוב בהתפתחות גידולים סרטניים או מניעת חזרה של גידולים. מחקר שנערך באוניברסיטת הרווארד בארה"ב מצא שחולים בסרטן הכליה שצורכים כמויות גדולות של ויטמין D בתוסף תזונה חיים חמש שנים בממוצע יותר מחולים שצרכו כמויות קטנות של הוויטמין. מחקרים גילו שוויטמין D מסייע גם בהארכת חיים של חולים בסרטן המעי הגס, השד, הערמונית, הריאות ולימפומה מסוג הודג'קין. חוקרים אמריקאים תיארו בחודש ספטמבר כיצד מנגנון הפעולה של ויטמין D מאפשר למנוע חזרה של סרטן הערמונית. לטענתם, מולקולות של הוויטמין, שנעות במערכת הדם, מזהות ומחסלות תאים סרטניים שמתפתחים בערמונית אצל חולים שהחלימו, בסיוע מולקולות של סידן והורמונים שונים, ובראשם ההורמון הגברי טסטוסטרון. סרטן: לויטמין D תפקיד חשוב בבקרת גנים שמשתתפים בתהליכי גדילת התאים, התמיינות (דיפרנציאציה) ושגשוג (פרוליפרציה). טיפול בויטמין D גרם לעיכוב גדילת התאים הסרטניים. מחקרים הראו יחס הפוך בין רמות של 25(OH)D בסרום והסיכון לפתח פוליפים במעי. מחקר ארוך טווח בקרב 88,000 נשים העלה כי, ככל שעלתה צריכת הויטמין , ירד הסיכון לפתח סרטן שד בנשים בפרי-מנופאוזה. קיים מתאם בין רמות גבוהות של 25(OH)D בסרום והסיכון למניעת סרטן פרוסטטה. 25(OH)Dתומר בסרום שנמוכות 19-מ ננומול /ליטר או גבוהות 80מ ננומול/ ליטר ,קשורות בסיכון גבוה יותר לפתח סרטן פרוסטטה. נמצא מתאם הפוך בין רמות גבוהות של ויטמין D והסיכון לפתח סרטן שלפוחית השתן, שד, מעי, ושט, שחלות, רחם, ערמונית, כליה. במחקר שנערך על ידי חוקרים מאוניברסיטת קליפורניה- סאן-דייגו ושממצאיו יתפרסמו בגיליון פברואר 2006 במגזין הרפואי Health Public Of Journal American נמצא כי צריכת 1000 יחב"ל ויטמין D ליום עשויה להפחית משמעותית את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס, השד והשחלות. פרופ' Garland חוקר מאוניברסטית קליפורניה, המתמחה רפואה מונעת, מוסיף ואומר כי נכון להיום לא קיים רכיב נוסף, כמו הויטמין D, אשר יש ביכולתו למנוע את מחלות הסרטן השונות. ואף מחדד סוגיה זו על ידי השוואת יעילותו של ויטמין D למניעת סרטן לקשר הישיר שבין עישון וסרטן ריאות. כמו כן טוען כי נכון להיום המזון שאנו צורכים לא מכיל מספיק ויטמין D ולכן לא מאפשר הגעה למינונים רצויים של רכיב זה. מחלות אוטואימוניות: במחקרים נצפתה ההשפעה המועילה של המטבוליט הפעיל של ויטמין D לטיפול במחלות אוטואימוניות מסוג סוכרת (MDDI), טרשת נפוצה (SM) דלקת פרקים (AR). טרשת עורקים, לופוס (ELS) ופיברומיאלגיה (13,03). נשים שנטלו 400 יחב"ל ליום ויטמין D, היו 40%ב פחות בסיכון לפתח MS מנשים שלא נטלו את הויטמין. סוכרת: לרמות נמוכות של ויטמין D בסרום השפעה על הסינתזה והפרשת הורמון האינסולין מתאי ביתא בלבלב וסיכוי לפתח עמידות לאינסולין (8). רמה נמוכה של 25(OH)D בסרום (מתחת 20-ל נ"ג/מ"ל) קשורה בתנגודת לאינסולין ובתסמונת מטבולית. לחץ דם גבוה: נטילת ויטמין D3 הפחיתה רמות לחץ דם בחולים. למערכת רנין- אנגיוטנסין חשיבות רבה ברגולציה של לחץ דם ומאזן אלקטרוליטים. מחקרים קליניים הראו יחס הפוך בין רמות ויטמין D3 ,לחץ דם ופעילות רנין. כשל לבבי (FHC): נמצא קשר ישיר בין רמות נמוכות של 25(OH)D בסרום בקרב חולים עם מחלת לב FHC.נמצא מתאם משמעותי בין חסר בויטמין לחומרת הסימפטומים. החוקרים סבורים כי רמות נמוכות של הויטמין עלולים להביא לשינויים ברמות של סידן בשריר הלב ולהפרעה בתפקודו לכווץ הלב ,בחולי CHF. השמנה: השמנה מקושרת לחסר בויטמין D. נמצא קשר הפוך בין רמות 25(OH)D בסרום ו - IMB. ממחקרים עולה כי ויטמין D, מפחית את הפרשת ההורמון לפטין שמיוצר על ידי תאי השומן ומעורב בבקרת משקל הגוף (43). PMS: מחקרים הראו כי צריכת סידן וויטמין D מפחיתה את הופעת תסמונת PMS ואת עוצמת הסימפטומים (33). בריאות השיניים: מחלת חניכיים (DP) ,מחלת דלקת כרונית עם סיכון לנשירת שיניים. ממחקרים עולה הקשר בין רמות נמוכות של 25(OH)D בסרום ומחלת חניכיים, בקרב אוכלוסיית גברים ונשים מעל גיל 50. ממחקר בנשים שנטלו סידן וויטמין D למניעת אוסטיאופורוזיס נמצאה השפעה מועילה על הפחתה בסיכון לנשירת שיניים (63). עייפות ודיכאון: נמצא קשר בין רמות נמוכות של ויטמין D בסרום ,לעייפות כרונית ולדיכאון עונתי lanosaeS) Disorder) evitceffA, טיפול בויטמין D הביא לשיפור ניכר בסולם מדדי דיכאון Depression Hamilton (elacs), עם עליה ברמות של 25(OH)D בסרום (4). מחלות מערכת הנשימה, טוברקולוזיס (BT) המחלה קשורה בירידה ברמות D(HO)52בסרום. ויטמין D יגרום לחיזוק פעילות המקרופגים של מערכת החיסון כנגד הבקטריה. מדוע אנו זקוקים להשלמה תזונתית של ויטמין D? זיהום אויר ומשטחי זכוכית משמשים כמסנן לקרינת UVB מהשמש. חשיפה לקרני השמש פחותה באנשים שמאושפזים ובעיקר מבוגרים שממעטים לצאת מהבית. באנשים שמכסים את גופם בלבוש ועם השימוש הגובר במסנני קרינה .מקדם הגנה SPF מעל 8 מפחית יצור ויטמין D 95%ב (1). אנשים בעלי גוון עור כהה (כמות מרובה של הפיגמנט מלנין), מסנתזים פחות ויטמין D בחשיפה לשמש מבעלי גוון עור בהיר (1). באנשים מבוגרים נמצאו רמות נמוכות של ויטמין D עקב ירידה 7-בכמות loretselohcordyhed, חומר המוצא ליצור ויטמין D3 ( loreficlacelohc) בעור. לאחרונה העלתה הדאגה, כי בקרב תינוקות שניזונים מחלב אם בלבד ואינם נחשפים לשמש, במיוחד בעלי גוון עור כהה, יפתחו רככת. שימוש בתרופות כמו נוגדי פרכוסים, סטרואידים שפוגמים במטבוליזם של הויטמין. אנשים שסובלים מהפרעות בתפקוד הכליה והכבד ( אתרי הסינטזה של הויטמין). אנשים שמתקשים בספיגת שומנים, חסר באנזימי לבלב, חולים בציסטיק פיברוזיס, צליאק, מחלות כבד וכבד שומני, מנותחים במערכת העיכול, קיצור קיבה. אנשים שסובלים מבעיות בספיגת מזון, כולל ניתוחי מעיים, מחלות מעיים דלקתיות (DBI), קרוהן. אנשים שסובלים מאלרגיה לחלב ומוצריו, אי סבילות ללקטוז, טבעונים. אנשים שמנים- ויטמין D לאחר שנוצר בעור או שמתקבל מהתזונה נאגר ברקמות השומן. בשמנים הויטמין מצטבר ברקמות השומן ואינו זמין בצירקולציה. עונות השנה- ממוצע רמות OHD 25 בסרום בקיץ ,באוכלוסיית בוגרים לבנים בטווח בין 30 35- ננוגרם/ מ"ל, יורדת 25ל ננוגרם /מ"ל בחורף. אינטראקציות בין ויטמין D ורכיבי תזונה נוספים: קדמיום- יכול למנוע את יצירת הויטמין. חומצה פנטוטנית - נחוצה לסינתיזה של הויטמין. אבץ- ויטמין D יכול לשפר רמות אבץ בחולים שעוברים דיאליזה. שומן- נחוץ לספיגת הויטמין. אינטראקציות עם תרופות: anabolic, androgenic, steroids, corticosteroids phenytoin (Dilantin), fosphenytoin (Cerebyx), :תרופות המשפיעות על המטבוליזם של הויטמין phenobarbitol (Luminal), carbamazepine (Tegretol), AND rifampin (Rimactane). cholestyramine (Questran), colestipol (Colestid), orlistat (Xenical), :תרופות המונעות את ספיגת הויטמין mineral oil, AND the fat substitute Olestra ובכך לירידה ,25(OH)D3 -1-hydroxylase מונע פעילות האנזים (ketoconazol) :תרופות אנטי פטרייתיות ברמות המטבולית הפעיל של ויטמין D. (Antacid) :תרופות סותרות חומצה מדענים מבינים היום כי לוויטמין D תועלות רבות שאינן מסתכמות רק בבניית עצמות חדשות וכי לרבים מבני האדם אין די ויטמין מסוג זה. האם המחסור השכיח בוויטמין D תורם להתפתחות מחלות חמורות? מאת לוז א' טאוורה-מנדוזה וג'ון ה' וייט בעבר כינו זאת "ריפוי באור השמש", ובראשית המאה ה-20, לפני עידן האנטיביוטיקה, זה היה הטיפול היעיל היחיד הידוע בשחפת. איש לא ידע למה הטיפול מועיל, וכל שידעו היה כי חולי שחפת שנשלחו לנוח באזורים שטופי שמש חזרו לעתים קרובות בריאים. אותו "טיפול" בדיוק התגלה כבר ב-1822 כטיפול יעיל בפורענות היסטורית אחרת, מחלת הרככת, מחלת ילדות מעוותת צורה שנגרמה מאי-יכולתו של הגוף לייצר עצמות קשות. הרככת פשתה במאות ה-18 וה-19 באירופה בעת שהתרחשו תהליכי התיעוש והמעבר מן הכפרים אל הערים מזוהמות האוויר. באותה העת הבחין רופא בעיר ורשה שהבעיה נדירה יחסית בקרב ילדי הכפר הפולנים. הוא החל לערוך ניסויים בילדים עירונים, ומצא שאפשר לרפא אותם מרככת באמצעות חשיפתם לאור השמש. ב-1824 גילו מדענים גרמנים שגם שמן דגים יעיל מאוד נגד רככת, אך הטיפול הזה לא זכה לשימוש נרחב, בין השאר מפני שרופאים עדיין לא הבינו שמזון עשוי להכיל כמויות זעירות של חומרים מזינים בלתי נראים החשובים לבריאות. מאה שנים נוספות חלפו עד שמדענים קישרו בין הטיפולים התזונתיים ברככת ובין השפעותיו המיטיבות של אור השמש. בראשית המאה ה-20 בדקו חוקרים חולדות שנגרמה להן רככת יזומה, והם מצאו שהאכלתן בפיסות עור שנחשף לשמש מסייעת להן להירפא, כמו שמן הדגים. הגורם המכריע המשותף לעור ולשמן דגים זוהה רק ב-1922 וכונה ויטמין D. באותה העת הרעיון של "אמינים חיוניים" - vital amines - או ויטמינים היה נושא מדעי חדש ופופולרי. מחקרי המשך שבדקו לעומק את תפקידיו של הוויטמין בגוף הושפעו במידה רבה מן הדעה שוויטמין D הוא מהחומרים המזינים שכמויות זעירות שלהם חיוניות לבריאות וזמינים לבני אדם רק במזון. בשל הקשר לרככת, במשך 50 שנים לאחר גילוי המולקולה עסק רוב המחקר בנושא בבדיקת תפקידה בבניית עצמות ובהבנת פעילותה בכליות, במעיים ובשלד עצמו כאמצעי בקרה על כניסת סידן מזרם הדם אל העצמות ועל יציאתו מהן. ואולם ב-25 השנים האחרונות התרחבו המחקרים על תפקידיו של ויטמין D וגילו ש"ויטמין אור השמש" חיוני לדברים נוספים מלבד בניית עצמות. עדויות נרחבות מראות עתה שהחומר גורם לפעילות אנטי-סרטנית חזקה ומשמש וסת חשוב בתגובות מערכת החיסון. נוסף על כך, רבים מן היתרונות של ויטמין D שהתגלו לא מכבר מצויים בשיאם כשרמות החומר בדם גבוהות בשיעור ניכר מן הרמה המצויה בקרב אוכלוסיות רבות. ממצאים אלה ונתונים אפידמיולוגיים הקושרים בין רמות נמוכות של ויטמין D ובין מחלות מחזקים את הסברה שהחוסר הנפוץ בוויטמין D תורם להתפתחותן של כמה מחלות חמורות. מתג רב-תכליתי כדי להבין את הממצאים החדשים, כדאי לחזור ולסקור מהו בעצם ויטמין D וכיצד הגוף האנושי משתמש בו. אנשים יכולים לקבל את המולקולה המכונה ויטמין D ממקורות מזון מסוימים כגון דגים עתירי שומן ושמן דגים, והיום גם מתוספי מזון. עם זאת אנחנו יכולים לייצר אותה גם בעצמנו באמצעות תגובה כימית המתרחשת בעור בעת חשיפתו לאור אולטרה-סגול בתחום B (UVB). לפיכך נראה כי ויטמין D אינו ויטמין כלל וכלל, שהרי חשיפה מתונה ל-UVB חוסכת את הצורך להשיגו באמצעות מזון. אך באזורים הממוזגים של העולם במשך שישה חודשים בשנה אין די אור UVB שיעורר בעור את ייצורו של ויטמין D, ובחודשים אלו חיוני להשיג את החומר ממקורות מזון. המונח ויטמין D הוא למעשה כינוין של שתי מולקולות דומות מאוד המגיעות מכל אחד מן המקורות, אור ומזון. ויטמין D3, הקרוי גם כו?ל?ק?לציפ?רול, נוצר בתאי עור הקרויים קרטינוציטים מן החומר 7-הידרו-כולסטרול, והוא תוצר פירוק כימי של כולסטרול בתגובה על אור UVB. ויטמין D2, הקרוי גם א?רגוק?לציפ?רול, הוא נגזרת של ס?ט?רול צמחי דומה, והוא נבדל מעט מוויטמין D­3 במבנהו. ואולם אף לא אחת מן הגרסאות המולקולריות האלה משתתפת בפעילות ביולוגית בגוף. ראשית, כל אחת מן המולקולות עוברת סדרה של שינויים באמצעות אנזימים מתאימים בתהליך הקרוי הידרוקסילציה. התהליך מוסיף למולקולת הוויטמין שני שלישים של מולקולת מים (קבוצת OH) ומייצר את החומר 25-הידרוסי-ויטמין D (או 25D). ההמרה מתרחשת בעיקר בכבד, אך כמה סוגי תאים בעור מסוגלים לבצע אותה גם באופן מקומי. מכל מקום, רוב ויטמין D המצוי בזרם הדם הוא 25D הנוצר בכבד. כשהגוף זקוק לוויטמין, מתבצע שלב המרה נוסף וסופי ובו מיוצר חומר אחר, שהוא החומר הפעיל מבחינה ביולוגית: מולקולות 25D עוברות עוד שלב של הידרוקסילציה לקבלת החומר 1,25-די-הידרוקסי-ויטמין D (או 1,25D). האנזים האחראי למשימה הזאת, 1-אלפא-הידרוקסילאז, התגלה בראשונה בכליות, ותהליך העיבוד המתרחש בכליות אחראי לרוב האספקה השוטפת של 1,25D בגוף. מדענים מבינים היום שרקמות רבות אחרות, ובהן תאי מערכת החיסון והעור, מסוגלות לייצר את האנזים ולבצע המרה של 25D בעצמן. העור הוא אפוא רקמה ייחודית המסוגלת לייצר בעצמה את החומר 1,25D בעת חשיפה לקרינת UVB. עם זאת מקור חשוב של ויטמין D פעיל מבחינה ביולוגית שחשיבותו לא הוערכה כראוי עד לא מכבר הוא ייצור מקומי של 1,25D ברקמות אחרות באמצעות המרת 25D המצוי בזרם הדם. כשמביאים בחשבון את טווח הפעולה הרחב של ויטמין D, מבינים מדוע סוגים מסוימים של תאים עשויים להזדקק לייצור מקומי של הצורה הפעילה שלו. מולקולת 1,25D מתפקדת כמתג המסוגל "להדליק" ו"לכבות" גנים בכל רקמה בגוף האדם. צורה זו של ויטמין D נקשרת לחלבון הקרוי קולטן ויטמין D, VDR, המשמש גורם שעתוק בתוך גרעין התא. כשחלבון VDR נקשר ל-1,25D הוא מחפש את בן זוגו, חלבון הקרוי קולטן רטינואיד-X, RXR , ונקשר אליו. התצמיד שנוצר נקשר לאזור מסוים של הדנ"א התאי הסמוך לגן המטרה. קישור החלבונים אל הדנ"א מפעיל מכונה תאית שמתחילה לשעתק את הגן הסמוך ולהפיק עותק שהתא יכול לתרגם לחלבון. החומר 1,25D גורם לתא לייצר חלבון מסוים, וכך הוא משנה למעשה את תפקוד התא. היכולת הזאת לעורר פעילות גנית בתאים שונים היא הבסיס להשפעה הפיזיולוגית הרחבה של ויטמין D. מאחר שוויטמין D מיוצר ברקמה אחת, נע בכל הגוף ומשפיע על רקמות רבות אחרות, אפשר להגדירו מבחינה טכנית כהורמון. למעשה, החלבון VDR משתייך למשפחה של חלבונים המשמשים קולטנים בגרעין התא ומגיבים על הורמונים סטרואידים רבי-עוצמה כמו אסטרוגן וטסטוסטרון. ההערכה היא ש-1,25D מווסת את פעולתם של לפחות 1,000 גנים, ובהם כמה גנים המעורבים בעיבוד הסידן בגוף, ויש בכך כדי להסביר את תפקידו הידוע בבניית עצמות. ואולם ב-20 השנים האחרונות זיהו מדענים גנים רבים אחרים המושפעים מפעילותו של ויטמין D בגוף, ובהם גנים בעלי תפקידי מפתח במגוון מנגנוני הגנה של התאים. ביצורי ויטמין D מאז שנות ה-80 רמזו כמה סדרות של עדויות כי ויטמין D מסייע לגוף להתגונן מפני סרטן. מחקרים אפידמיולוגיים רבים מצאו יחס הפוך ברור בין חשיפה לשמש ובין שכיחותם של כמה סוגי סרטן. מחקרים שבחנו בעלי חיים ותרביות תאים תמכו בהנחה הזאת ועזרו לאתר את המנגנונים המעורבים. למשל, בעכברים המשמשים דגם לסרטן הראש והצוואר נמצא שהתרכובת EB1089, גרסה מלאכותית של 1,25D, צמצמה את צמיחת הגידול ב-80%. תוצאות דומות התקבלו בבעלי חיים המשמשים דגם לסרטן השד ולסרטן הערמונית. זיהוי הגנים שהפעילה הגרסה המלאכותית הזאת של ויטמין D עזר להסביר את תגובת הגוף על התרכובת. התחלקות תאים או צמיחה בלתי מבוקרת הן מסימני ההיכר של תאים סרטניים. בניסויים נמצא שהתרכובת EB1089 שינתה את אופן פעולתם של כמה גנים וכך דיכאה את יכולת התאים להתחלק. אחד הגנים שהתרכובת מעוררת הוא הגן GADD45a, המופעל בתאים רגילים לאחר שהדנ"א שלהם נפגע. הגן מעורר תגובה שעוצרת את חלוקתם ומקטינה את הסיכון שהתאים הבריאים שנפגעו יהפכו לתאים סרטניים. נוסף על כך, EB1089 מפעיל גנים המגבירים את התמיינות התאים הסרטניים ומביאים אותם לשלב התפתחותי בוגר יותר המגביל את יכולת ההתרבות שלהם. עוד כתריסר גנים המעורבים בניהול מאזן האנרגיה של התא ובסילוק רעלים ממנו נקשרו לפעילות האנטי-סרטנית של EB1089. התרכובת הניסיונית הזאת, שנועדה לחקות את הפעילות הביולוגית של 1,25D בלי שהסידן בדם וברקמות יגיע לרמה רעילה, היא אחת מכמה תרופות אפשריות לטיפול בסרטן שמפתחות חברות התרופות על יסוד התכונות האנטי-סרטניות היעילות של ויטמין D. ואכן קבוצת המחקר שלנו באוניברסיטת מק'גיל עסקה ב-2004 בחקר פעילותו של ויטמין D בכל הקשור לסרטן. בעת המחקר גילינו במקרה צורה שונה לגמרי של התגוננות פיזיולוגית הנשלטת על ידי 1,25D. רבים מן הגנים שפעולתם מבוקרת על ידי ויטמין D התגלו בשנים האחרונות בידי מדענים שעסקו בסריקת הגנום האנושי כדי למצוא קטעים הקרויים אתרי תגובה לוויטמין D (VDREs) – רצפי קוד מיוחדים של דנ"א הסמוכים לגנים שאליהם נקשר תצמיד החלבונים VDR-RXR. בשיתוף פעולה עם סילווי מאדר מאוניברסיטת מונטריאול סרקנו את כל הגנום באמצעות אלגוריתם ממוחשב לאיתור VDREs ולמיפוי מקומם לעומת גנים שבסביבתם. מחקרי המיפוי לא רק עזרו לנו להבין טוב יותר כמה מן הפעולות האנטי-סרטניות של ויטמין D, אלא גם חשפו VDREs הממוקמים סמוך לשני גנים אחרים המקודדים פפטידים בעלי פעילות אנטי-מיקרוביאלית: ק?ת?ליצידין וד?פ?נ?סין ב??ט?א 2. שני החלבונים הקטנים האלה פועלים כאנטיביוטיקה טבעית נגד מגוון רחב של חיידקים, וירוסים ופטריות. זה היה קצה חוט למחקרים נוספים שערכנו בתרביות של תאי אדם. במחקרים אלו מצאנו שחשיפה ל-1,25D הביאה לידי עלייה מתונה יחסית בייצור החלבון דפנסין בטא 2 בתאים. עם זאת בכמה סוגי תאים אחרים, ובהם תאי מערכת החיסון וקרטינוציטים, הייתה עלייה חדה בייצור הקתליצידין. עוד הראינו שתאי מערכת החיסון שטופלו ב-1,25D ונחשפו אחר כך לחיידקים גורמי מחלה שחררו חומרים, כנראה קתליצידין, שהמיתו את החיידקים. פיליפ ליו ורוברט מודלין מאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס ושותפיהם קידמו מאוד את כיוון המחקר הזה ב-2006. הם הראו שתאי מערכת החיסון האנושית מגיבים על דופן התא של חיידקים בייצור של חלבוני VDR ושל האנזים הממיר 25D בזרם הדם ב-1,25D הפעיל מבחינה ביולוגית. בניסויים שערכה קבוצת המחקר הזאת עוררו האירועים האלה את תאי מערכת החיסון לייצר קתליצידין ולבצע פעילות אנטי-מיקרוביאלית נגד מגוון חיידקים, ובהם חיידק שהוא אולי המרתק מכולם: חיידק השחפת, Mycobacterium tuberculosis. הקבוצה חשפה אפוא בפעם הראשונה מנגנון מתקבל על הדעת העומד בבסיס הטיפול היעיל והמסתורי של אור השמש בשחפת. אמבטיות השמש המריצו את תאי מערכת החיסון של החולים לייצר את חומר הגלם הדרוש להפקת אנטיביוטיקה טבעית שנלחמה בחיידקי השחפת. ככל שמתבהרת הפיזיולוגיה של ויטמין D, מבינים החוקרים שכמה מפעולות ההגנה של החומר בגוף נובעות כנראה מתפקידיו ברקמת המקור של המולקולה: העור. לפיכך אפשר להבין את עיכוב ההתרבות של תאים סרטניים על ידי 1,25D, שהרי ידוע שחשיפת יתר לקרינת UVB מזיקה לדנ"א של תאי עור, ועלולה לגרום להם להיעשות סרטניים. יש המשערים שהתגובה האנטי-מיקרוביאלית המבוקרת על ידי ויטמין D התפתחה כדי לפצות על תפקידו של הוויטמין בדיכוי כמה תגובות אחרות של מערכת החיסון, בייחוד כאלה שגורמות לדלקת חמורה. רבים מאתנו התנסו לצערם בעור "שרוף" בשל חשיפת יתר ל-UVB. ברמת הרקמה נובעת האדמומיות מהצטברות נוזלים ומדלקת. אף על פי שדלקת מבוקרת היא מנגנון שעוזר לריפוי פצעים ומסייע למערכת החיסון להילחם בזיהום, דלקת מופרזת עלולה לגרום לנזקים. אין זה מפתיע אפוא שמחקרים לא מעטים מראים עתה ש-1,25D פועל גם כחומר אנטי-דלקתי באמצעות השפעה על תגובות מערכת החיסון. למשל, תת-סוגים שונים של תאי חיסון מתקשרים זה לזה באמצעות הפרשה של חומרים הקרויים ציטוקינים, המעוררים תגובות חיסוניות מסוימות. נמצא שוויטמין D מדכא תגובה חיסונית מופרזת באמצעות חסימת התקשורת הציטוקינית. הראיות הישירות הראשונות לתפקיד הטבעי של ויטמין D במניעת דלקת נמצאו בניסויים שנערכו בראשית שנות ה-90 בבעלי חיים. הניסויים הראו שעכברים שטופלו ב-1,25D היו מוגנים מדלקות שנגרמו בדרך כלל מפצעים ומן הכימיקל המגרה די-ניטרו-בנזן. לעומתם, עכברים שסבלו ממחסור בוויטמין D גילו רגישות יתר לאותן פגיעות. תפקידו של ויטמין D כמדכא חיסון מעלה מיד על הדעת מגוון חדש של אפשרויות לטיפול במחלות אוטואימוניות הנגרמות משחרור יתר של ציטוקין, כמו סוכרת אוטואימונית, טרשת נפוצה (MS) ומחלת המעי הרגיז, באמצעות ויטמין D או נגזרותיו. ברבות השנים הבינו המדענים שסוגים רבים של תאים, ובהם תאי מערכת החיסון, מסוגלים לנצל 1,25D המצוי במחזור הדם ולהמיר 25D בדם בצורה הפעילה של הוויטמין. הדבר אישש את הסברה שהפעולות האנטי-דלקתיות של 1,25D אינן מוגבלות רק לתאי עור שנכוו כוויות שמש. מחסור מגפתי? ההבנה של-1,25D יש טווח רחב של פעילות ביולוגית, נוסף על תפקידו באיזון סידן, תואמת ראיות אפידמיולוגיות רבות שלפיהן רמות נמוכות של ויטמין D קשורות קשר חזק לכמה סוגים של מחלות, ובהן סרטן, מחלות אוטואימוניות ואפילו מחלות זיהומיות כמו שפעת, ולשינויים עונתיים בשיעורי תחלואה. נוסף על כך, גם במעבדה וגם במחקרים קליניים נמצא שרבות מן התגובות הפיזיולוגיות שתוארו קודם יעילות במיוחד כשהריכוז של 25D בגוף גבוה מן הרמה הנפוצה באוכלוסיות רבות. בקרב חברי קהילת המחקר של ויטמין D שוררת הסכמה רחבה שרמת ויטמין D בגופם של אנשים רבים מאוד באזורים הממוזגים בעולם נמוכה במידה ניכרת מן הריכוז הדרוש לשמירה על הבריאות, בייחוד בחודשי החורף. חדירת קרינת UVB דרך האטמוספרה של כדור הארץ יעילה יותר באזורים הטרופיים מבאזורים הממוזגים, שאליהם היא מגיעה בעיקר בקיץ. רוב בני האדם משיגים ויטמין D בעיקר באמצעות חשיפה ל-UVB. רמת ה-D25 באוכלוסייה יורדת אפוא ככל שעולים בקווי הרוחב, אולם יש סטיות מן המגמה הזאת הנובעות מהבדלים אתניים ותזונתיים ומשינויים באקלים המקומי ובגובה מעל פני הים. על פי פעילותו של ויטמין D בוויסות הפעילות הגנטית, נמצא קשר ברור בין עלייה בקו הרוחב ובין סיכון מוגבר לחלות במחלות מסוימות, בייחוד מחלות אוטואימוניות כגון טרשת נפוצה. טרשת נפוצה היא מחלה כרונית המחמירה בחלוף הזמן, והיא נגרמת מתקיפה של תאי מערכת החיסון את מעטה המיאלין, המקיף את סיבי העצב של מערכת העצבים המרכזית ומגן עליהם. שכיחות המחלה גבוהה במידה ניכרת באזורים הרחוקים ביותר מקו המשווה בצפון אמריקה, באירופה ובאוסטרליה, ויש ראיות משכנעות הקושרות את התפוצה הזאת לחשיפה נמוכה מדי ל-UVB. התקדמות המחלה ושכיחות ההתקפים מעידים על מחזוריות המבוססת על עונות השנה: פעילות המחלה מגיעה לשיאה באביב (לאחר החורף, כשרמות ה-D25 בגוף נמוכות ביותר) והיא נרגעת בסתיו לאחר קבלת תגבורת של ויטמין D3 בקיץ. מדענים באוניברסיטת דרום קליפורניה מצאו אצל 79 זוגות של תאומים זהים יחס הפוך בין חשיפה מוגברת לשמש בילדות ובין הסיכון לחלות בטרשת נפוצה במהלך החיים. הסיכון של התאומים שבילו בילדותם זמן רב יותר מחוץ לבית לחלות בטרשת נפוצה ירד עד כדי 57%. תבניות סיכון דומות נמצאו גם לגבי סוכרת אוטואימונית, מחלת קרוהן, שהיא מחלה אוטואימונית הפוגעת במעיים, וכמה סוגים של מחלות ממאירות. למשל, השכיחות של סרטן שלפוחית השתן, סרטן השד, סרטן המעי הגס, סרטן השחלות וסרטן פי הטבעת בקרב אוכלוסיית צפון ארצות הברית גבוהה פי שניים משכיחותם בקרב האוכלוסייה בדרום ארצות הברית. נוסף על מחקרים רבים שמצאו קשר בין חשיפה לשמש לשכיחות מחלות, בעת האחרונה נערכו מחקרים שמצאו מתאם דומה בין הסיכון לחלות בטרשת נפוצה ובין ריכוז 25D בנוזל הדם, כפי שנמדד בבדיקת דם ישירה. חוקרים בבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת הרווארד ערכו סקר רחב ממדים שבדק דגימות נוזל דם מאוחסנות של כשבעה מיליון אנשי סגל צבא ארצות הברית והצי האמריקני והשווה אותן לתיעוד הרפואי שלהם כדי למצוא את אלה שלקו בטרשת נפוצה בשנים 2004-1992. החוקרים מצאו שהסיכון ללקות במחלה לאחר בדיקת הדם היה נמוך במידה ניכרת בקרב נבדקים שריכוז 25D בנוזל הדם שלהם היה גבוה בעת הבדיקה. הסיכון של חיילים שריכוז ה-25D בנוזל הדם שלהם היה גבוה מ-40 ננוגרם למיליליטר ללקות במחלה היה נמוך ב-62% מן הסיכון של החיילים שריכוז ה-25D בדמם היה נמוך מ-25 נ"ג למ"ל ללקות בה. מדידת רמות ה-25D בדם היא השיטה המקובלת ביותר לניטור ויטמין D זמין בגוף. תקן הבריאות המקובל, המבוסס בעיקר על הצורך בבניית עצמות, קובע שריכוזי 25D בטווח של 30-45 נ"ג למ"ל נחשבים למינימום הדרוש. ריכוז של 25D בנוזל הדם הנמוך מן הטווח של 29-21 נ"ג למ"ל נחשב לריכוז לא מספיק והוא מלווה לעתים קרובות בצפיפות עצם מופחתת. כמה תסמינים של רככת עלולים להופיע כשהריכוז יורד אל מתחת ל-20 נ"ג למ"ל ואז גם עולה הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס. למרבה הצער, ריכוזים נמוכים כל כך אינם כה נדירים, בייחוד בחורף. בפברואר ובמארס 2005, לדוגמה, מצא מחקר שסקר 420 נשים בריאות בארצות צפון אירופה, דנמרק (קופנהגן, קו רוחב 55°), פינלנד (הלסינקי, 60°), אירלנד (קורק, 52°) ופולין (ורשה, 52°) ש-92% מן הנערות המתבגרות בארצות האלה סבלו מרמות 25D נמוכות מ-20 נ"ג למ"ל, ומתוכן 37% סבלו ממחסור חמור של פחות מעשרה נ"ג של 25D למ"ל. עוד נמצא ש-37% מן הנשים המבוגרות יותר סבלו ממחסור בוויטמין D ו-17% מהן סבלו ממחסור חמור בו. מלבד קו רוחב, יש עוד גורמים התורמים למצב של מחסור בוויטמין D, והחשוב בהם הוא צבע העור. עור לבן מפיק ויטמין D בקצב מהיר פי שישה מעור כהה, מפני שרמת המלנין הגבוהה בעור כהה חוסמת את החדירה של קרינת ה-UV. לפיכך רמות ה-25D בקרב אפרו-אמריקנים בארצות הברית הן בדרך כלל כמחצית מרמות ה-25D בקרב לבנים בארצות הברית. למעשה, נתונים שנאספו בסקר הלאומי לבחינת מצב הבריאות והתזונה בארצות הברית מראים ש-42% מן הנשים האפרו-אמריקניות שנבדקו סבלו ממחסור חמור ב-25D, שהגיע לריכוזים של פחות מ-15 נ"ג למ"ל של נוזל הדם. אין ספק שהמודעות הציבורית הגוברת לנזקי העור הנגרמים מחשיפה ממושכת לשמש תורמת אף היא למחסור בוויטמין D. משחות שיזוף מסננות קרינה ומפחיתות את ייצור ויטמין D בעור ביותר מ-98%, אם מורחים אותן כראוי באזורי הגוף החשופים לשמש. ואולם כדי לייצר די ויטמין D לשמירה על בריאות תקינה יש להיחשף לשמש במידה שתגרום לפחות לאדמומיות קלה. לשם כך צריכים רוב בעלי העור הבהיר והבינוני בצפון אמריקה להיחשף לאור השמש במשך 5 עד 15 דקות בין 10 בבוקר ל-3 אחרי הצהריים במשך הקיץ. תוספי ויטמין D עשויים לפתור את המחסור הנפוץ באזורים הממוזגים, אבל יש מחלוקת לגבי המינון הנכון. האקדמיה האמריקנית לרפואת ילדים ממליצה על צריכה יומית של 200 יחידות בין-לאומיות (IU) לילדים, אך חוקרים רבים סבורים שזהו ערך נמוך מן הרצוי אפילו למניעת רככת. [יחידה בין-לאומית אחת של ויטמין D מוגדרת כפעילות הביולוגית הנגרמת מצריכה של 25 נ"ג של ויטמין D2 או D3 – העורכים.] הצריכה היומית המומלצת למבוגרים בצפון אמריקה ובאירופה היא בין 200 IU ל-600 IU, על פי הגיל. ב-2006, לאחר שסקרו מחקרים רבים המשווים בין צריכת ויטמין D ובין הריכוז של 25D שנוצר ממנו בנוזל הדם, הסיקו חוקרים מבית הספר לבריאות הציבור של אוניברסיטת הרווארד ואחרים שהצריכה היומית המומלצת אינה הולמת. הם סבורים שלפחות מחצית המבוגרים בארצות הברית צריכים לצרוך לפחות 1,000 IU של ויטמין D3 ביום כדי להעלות את ריכוזי ה-25D בנוזל הדם שלהם למינימום בריא של 30 נ"ג למ"ל. אין שום כלל המאפשר לחשב את רמות ה-25D בנוזל הדם המיוצר בעקבות נטילת תוספים בגלל הבדלים אישיים ואולי גם בשל שיעורי המחסור השונים. מחקר בקרב נשים הרות הראה, לדוגמה, שמנות יומיות של 6,400 IU העלו את רמות ה-25D בנוזל הדם העלאה ניכרת עד ריכוז של כ-40 נ"ג למ"ל ואז התייצבו. כמו כן נמצא שוויטמין D2 יעיל פחות מוויטמין D3 בהעלאת ריכוזי 25D בנוזל הדם ובשמירה עליהם לאורך זמן. אין ספק שייתכן מינון יתר רעיל של תוספי ויטמין D, אם כי הדבר נצפה רק לאחר צריכה יומית ממושכת של 40,000 IU או יותר. לעומת זאת מעולם לא נצפתה רעילות של ויטמין D שמקורה בחשיפה ממושכת לשמש. לצורך קבלת אמת מידה: אישה בוגרת לבנת עור הנחשפת לשמש הקיץ בביקיני מייצרת כ-10,000 IU של ויטמין D בתוך 15 עד 20 דקות. חשיפה ממושכת יותר לשמש אינה מביאה לידי יצירת כמויות גדולות יותר של ויטמין D, מפני שקרינת UVB גם מפרקת את הוויטמין וכך נבלמת הצטברותו בעור. עדויות מצטברות מרמזות שהשפעות קלות וארוכות טווח של מחסור בוויטמין D, ואפילו מחסור קל, עלולות להצטבר ולהתגלות בהמשך החיים בנטייה מוגברת לשברים בעצמות, ברגישות מוגברת לדלקות ולמחלות אוטואימוניות ובשיעורים גבוהים יותר של סוגי סרטן מסוימים. המחקר רומז בפירוש שיש צורך, לכל הפחות, בהגברת המודעות לתועלת הרחבה של ויטמין D, בהסכמה רפואית מבוססת בנוגע למידת החשיפה לשמש הרצויה ובהמלצות ברורות באשר למינון היומי המיטבי של ויטמין D ממקורות תזונתיים. כל אלה יביאו תועלת רבה לציבור הרחב. מושגי מפתח ויטמין D, ששנים רבות יוחס לו רק תפקיד ביצירת עצמות, פעיל למעשה בכל אברי הגוף האנושי ובעל השפעה עזה על תגובות מערכת החיסון ועל מנגנוני ההגנה של תאים. גוף האדם יכול לקבל את הוויטמין ממזון או לייצר אותו בעור החשוף לשמש. עם זאת בדיקות דם מראות שבדמם של אנשים רבים יש פחות ויטמין D מהדרוש כדי לשמור על בריאותם. קשר ברור בין רמות נמוכות של ויטמין D ובין סרטן, מחלות אוטואימוניות ומחלות זיהומיות מרמז שדרוש שינוי בהמלצות המינון היומי של מרכיב המזון ההכרחי הזה. עובדות בסיסיות ייצור של ויטמין פעיל המונח "ויטמין D" הוא למעשה כינוין של שתי מולקולות שונות מעט זו מזו: מולקולה D­3 המיוצרת בעור האדם ומולקולה D­2 שמקורה בצמחים ובני אדם יכולים להשיגה מן המזון. שתי הגרסאות של ויטמין D חייבות לעבור כמה שלבים של המרה כימית באמצעות אנזימים כדי שצורתן תהיה הצורה הפעילה מבחינה ביולוגית, הידועה בסימון 1,25D. מקורות ויטמין D הוויטמינים D3 ו-D2 מצויים באופן טבעי בכמה מזונות ואף מוסיפים אותם לכמה מוצרים "מועשרים". המזון מספק כמות קטנה יחסית של ויטמין D לעומת ויטמין D הנוצר בעור בתגובה על אור UVB (IU = יחידות בין-לאומיות). שמן דגים (כפית אחת): 1,360 IU של D3. טונה מבושלת, סרדינים, מקרלים או סלמון (100-85 גרם ): 360 IU–200 IU של D3. פטריות שיטאקה טריות (100 גרם ): 100 IU של D2. פטריות שיטאקה יבשות (100 גרם ): 1,600 IU של D2. חלמון ביצה: 20 IU של D3 או D2. מוצרי חלב מועשרים, מיץ תפוזים או דגני בוקר (מנה אחת): 100 IU–60 IU של D3 או D2. חשיפת כל הגוף ל-UVB (במשך 15 עד 20 דקות באמצע היום באמצע הקיץ, לבעלי עור בהיר): 10,000 IU של D3. ויטמין D בפעולה מתג גני רחב פעילות הצורה בעלת הפעילות הביולוגית של ויטמין D, הקרויה 1,25D, "מדליקה" גנים מסוימים ומעוררת אותם לייצר את החלבונים שהם מקודדים. לחלבונים האלה עשויה להיות השפעה פיזיולוגית מקומית או נרחבת בגוף. הסברה היא ש-1,25D מבקר את פעילותם של יותר מ-1,000 גנים שונים בלפחות תריסר רקמות וסוגי תאים בכל הגוף. על המחברים לוז א' טאוורה-מנדוזה (Tavera-Mendoza) וג'ון ה' וייט (White) חקרו יחד את הפעילות המולקולרית של ויטמין D בתאי אדם במעבדתו של וייט באוניברסיטת מק'גיל. הם חשפו היבטים של תפקיד הוויטמין במניעת סרטן וגילו, עם עמיתיהם, שוויטמין D מווסת את פעולתם של גנים המעורבים בתגובות התא על פולשים מיקרוביאליים. טאוורה-מנדוזה היא כיום פוסט-דוקטורנטית בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד ועורכת מחקר על ויטמין D וסרטן השד. לאחר ששני החוקרים למדו ממקור ראשון במעבדה על תועלותיו הבריאותיות של הוויטמין, הם החלו ליטול תוספים שלו בחודשים שבהם אין די אור שמש בערים הצפוניות שהם מתגוררים בהן, כדי להפיק בעור את כמות הוויטמין הדרושה. וייט נוטל 4,000 יחידות בין-לאומיות של ויטמין D3 בכל יום בחודשי "החורף של ויטמין D". טאוורה-מנדוזה נוטלת 1,000 יחידות בין-לאומיות. כמה 25D צריך? הערכת הכמות של ויטמין D הזמין בגוף מבוססת על מדידת הריכוז של 25D בנוזל הדם. ריכוז של 45-30 נ"ג למ"ל של נוזל דם נחשב לריכוז המינימלי ההכרחי לבריאות העצמות, אף שיש תגובות תאיות מועילות הפועלות ביעילות המרבית בריכוזים גבוהים יותר. סיכוני הבריאות גוברים בריכוזים נמוכים מ-30 נ"ג למ"ל. ריכוזים של יותר מ-150 נ"ג למ"ל גורמים להצטברות עודפי סידן בדם וברקמות ועלולים לגרום לתסמיני רעילות. ויטמין D: זה כל ההבדל עדויות מצטברות מרמזות שרמות נמוכות כרוניות של ויטמין D מעלות את הסיכון לחלות בכמה מחלות חמורות. דוגמאות לממצאים המתבססים על רמות ויטמין D בנוזל הדם באוכלוסייה או על חשיפה ל-UV: לסובלים מריכוזי 25D נמוכים מ-20 נ"ג למ"ל של נוזל דם יש סיכון מוגבר ב-50%-30% לחלות בסרטן השד, בסרטן הערמונית ובסרטן המעי הגס. לנשים המתגוררות בקווי רוחב גבוהים (למשל, נורווגיה ואיסלנד) יש סיכון גבוה פי חמישה לחלות בסרטן השחלות לעומת נשים בקו המשווה. לנשים בנות 55 ויותר המתגוררות בנברסקה ונוטלות מדי יום 1,100 יחידות בין-לאומיות של D3 במשך שלוש שנים יש סיכון מופחת של 77% לחלות בכל סוגי הסרטן לעומת בנות גילן המתגוררות בנברסקה שאינן נוטלות יחידות בין-לאומיות. לבעלי רמות D25 גבוהות מ-40 נ"ג למ"ל של נוזל דם יש סיכון מופחת של 62% לחלות בטרשת נפוצה לעומת בעלי רמות נמוכות מ-25 נ"ג למ"ל. לילדים פינים שקיבלו מנה יומית של 2,000 IU ויטמין D3 בשנה הראשונה לחייהם יש סיכון מופחת של 80% לחלות בסוכרת אוטואימונית (סוג 1) במשך כל החיים. בעיה חובקת עולם "החורף של ויטמין D" רוב האנשים מקבלים ויטמין D בעיקר באמצעות חשיפה לקרינת UVB. המיקום והעונה משפיעים אפוא על הסיכון של אוכלוסייה מסוימת לסבול ממחסור בוויטמין. במהלך תקופות בשנה, המוכרות בשם "החורף של ויטמין D", קרינת UVB בקווי רוחב מסוימים חלשה מדי אפילו להתחלת ייצור הוויטמין בעור. האוזון חוסם קרני UVB, ולכן עוצמתן בשיאה בקרבת קו המשווה, שם מסלול קרני השמש דרך האטמוספרה הוא הקצר ביותר, וייצור ויטמין D אפשרי כל השנה. זווית חדירה חדה יותר בקווי רוחב גבוהים יותר מחלישה את עוצמתן של קרני UVB עד רמה נמוכה מדי לייצור ויטמין, בייחוד בחורף. ועוד בנושא: Unraveling the Enigma of Vitamin D. Beyond Discovery Series, Nation­al Academy of Sciences, 2003. www.beyonddiscovery .org/content/view. article.asp?a=414 1,25-Dihydroxyvitamin D3 Is a Di­rect Inducer of Antimicrobial Pep­tide Gene Expression. Tian-Tian Wang et al. in Journal of Immunology, Vol. 173, pages 2909–2912; 2004. The Pleiotropic Actions of Vitamin D. Roberto Lin AND John H. White in BioEssays, Vol. 26, No. 1, pages 21–28; January 2004. The Urgent Need to Recommend an Intake of Vitamin D That Is Effective. Reinhold Vieth et al. in American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 85, No. 3, pages 649–650; March 2007. Vitamin D Deficiency. Michael F. Holick in New England Journal of Medicine, Vol. 357, No. 3, pages 266–281; July 19, 2007.

שלום רב קרדיולוג חשד כבר לפני חצי שנה שה mitral regurgitation שבאקו מאמץ הוגדר כבינוני הוא בעצם קשה לאור תת ההערכה ולאור זה שאבי מאוד סימפטומטי ובאקו מאמץ הוא לא הצליח ללכת יותר מדקה וחצי .מאז אבי אושפז 2 פעמים בכותרת של chf exacerbation .האשפוז האחרון לפני שבוע היה גם בגלל ירידת המוגלובין עד ל 7 וצואה שחורה,קיבל מנת דם וגם בגלל chf exacerbation וחשד לדלקת ריאות .התסנינים נעלמו אחר פוסיד .בוצע גסטרוסקופיה ללא מקור לדימום .מתוכנן לו קולונוסקופיה לשבוע הבא .ובנוסף עשו ישיבת צוות בקרדיולוגיה והחליטו לעשות מיטרל קליפ בדחיפות בגלל ההחמרות באי ספיקת לב וההאשפוזים בגלל זה .השאלה מה התיזמון של מיטרל קליפ וקולונסקופיה ,מה קודם למה ,כי אני מבין שקולונסקופיה מחייבת הפסקת נוגדי קריש ,השאלה היא האם מיטרל קליפ מחייב נוגדי קרישה לפרק זמן ואם כן אולי כדאי לעשות קולונסקופיה קודם או שמסוכן לעשות קולונסקופיה במצב כזה כי סדציה תסכן אותו כשהוא באי ספיקת לב , ושאלה שניה .אחות אמרה לנו שאי אפשר לעשות TEE בגלל שיש חשד לדמם במערכת העיכול ,השאלה אם זה נכון מכיוון שנעשה גסטרוסקופיה ולא נמצא דמם או מקור לדמם במערכת העיכול העליונה ,ואם אי אפשר ,האם אפשר לעשות מיטרל קליפ בלי TEE תודה רבה

שלום רב קרדיולוג חשד כבר לפני חצי שנה שה mitral regurgitation שבאקו מאמץ הוגדר כבינוני הוא בעצם קשה לאור תת ההערכה ולאור זה שאבי מאוד סימפטומטי ובאקו מאמץ הוא לא הצליח ללכת יותר מדקה וחצי .מאז אבי אושפז 2 פעמים בכותרת של chf exacerbation .האשפוז האחרון לפני שבוע היה גם בגלל ירידת המוגלובין עד ל 7 וצואה שחורה,קיבל מנת דם וגם בגלל chf exacerbation וחשד לדלקת ריאות .התסנינים נעלמו אחר פוסיד .בוצע גסטרוסקופיה ללא מקור לדימום .מתוכנן לו קולונוסקופיה לשבוע הבא .ובנוסף עשו ישיבת צוות בקרדיולוגיה והחליטו לעשות מיטרל קליפ בדחיפות בגלל ההחמרות באי ספיקת לב וההאשפוזים בגלל זה .השאלה מה התיזמון של מיטרל קליפ וקולונסקופיה ,מה קודם למה ,כי אני מבין שקולונסקופיה מחייבת הפסקת נוגדי קריש ,השאלה היא האם מיטרל קליפ מחייב נוגדי קרישה לפרק זמן ואם כן אולי כדאי לעשות קולונסקופיה קודם או שמסוכן לעשות קולונסקופיה במצב כזה כי סדציה תסכן אותו כשהוא באי ספיקת לב , ושאלה שניה .אחות אמרה לנו שאי אפשר לעשות TEE בגלל שיש חשד לדמם במערכת העיכול ,השאלה אם זה נכון מכיוון שנעשה גסטרוסקופיה ולא נמצא דמם או מקור לדמם במערכת העיכול העליונה ,ואם אי אפשר ,האם אפשר לעשות מיטרל קליפ בלי TEE תודה רבה

אמא שלי בת 77 ברקע IHD, CHF, CABG, CVA, DM2, DVT צלולה סיעודית, התאשפזה לאחרונה עקב בצקות ברגליים וקשיי נשימה, באקו: LOW CO LOW GRADIENT AS מפל שיא 27 ממ"כ עם תפקוד ירוד של LV ו- EF 30%, דלף מיטרלי וכישלון לב ימני, מורחב מאוד עם TAPSE דל 14 מ"מ (!!), לחץ ריאתי 50 ממ"כ בנוכחות פרפור, והפרעת הרפייה דרגה 2 כיום היא מאושפזת בסיעוד מורכב ומתלוננת על כאבים והבצקות הפכו אותה לסוג של בלון ענק ונראה שהפוסיד אינו מועיל יותר והשאלה אם יש משהו שיוכל לעזור ללב? או משתנן טוב יותר? אנחנו חסרי אונים מולה :(