דליפת שתן במאמץ

מיכל שלום, שאלותיך טובות ונתייחס אליהן אחת אחת. 1. ניתוח קיסרי אלקטיבי מפחית סיכון לפגיעה ברצפת האגן אך כרוך בפתיחת בטן על כל המשתמע מכך. כיוון שנזק מסויים ברצפת האגן כבר קיים ומתבטא בדליפת שתן במאמץ לא הייתי ממליץ להוסיף על כך גם סיכונים של ניתוח קיסרי. ממילא תזדקקי לסוג כזה או אחר של טיפול בנושא דליפת השתן. 2. אין השפעה ישירה מוכחת של אלחוש אפידורלי על שיעור הנזקים ברצפת האגן. בנוגע לתנוחת הלידה מקובל שתנועתיות בלידה עוזרת בהתברגות הראש ובעקיפין במהלך הלידה אך אין הוכחה חד משמעית שהדבר מונע נזק ברצפת האגן. 3. גורמים מיילדותיים המעלים שכיחות לנזק כוללים לידת עובר גדול מעל 4000 גר', לידה מכשירנית (בעיקר מלקחיים), שלב שני מאורך. מאלה רצוי להימנע במידת האפשר. פיזיותרפיה לרצפת האגן במהלך ההריון לא הוכחה כמשנה את מהלך הלידה ותוצאותיה אך בוודאי שאינה מזיקה ואף עשוייה להועיל בהקשר של דליפת השתן. 4. עיסוי הפרינאום הוכח כמועיל רק לקראת הלידה הראשונה. בלידה הרביעית ככל הנראה שאין לכך הרבה משמעות. 5. ממליץ שלאחר הלידה ותקופת משכב הלידה (ששה שבועות לאחר הלידה) תקבעי פגישה במרפאה אורוגינקולוגית על מנת לעבור הערכת מצב מסודרת ולהמליץ על טיפול מתאים בהתאם למצב. בברכה, ד"ר בני פיינר מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה וכירורגיה משקמת לרצפת האגן

ליאת שלום, האם כוונתך לסרט TVT כנגד דליפת שתן במאמץ? במקרים בודדים בהם ישנה חשיפה של הסרט מבעד לרירית הנרתיק או כאב לאורך מהלך הסרט אכן ניתן להסיר מקטע מהסרט. מדובר בפעולה קצרה שמבוצעת בד"כ בהרדמה מלאה אבל עקרונית ניתן לבצעה גם במקומית (פחות נעים). הסיכוי לפגיעה ביעילות הסרט עקב כך מוערך בכ-30%, כלומר במרבית המקרים היעילות לא תיפגע באופן משמעותי. ניתן במידת הצורך לשלב את הפעולה עם הזרקה של חומר ייעודי לצורך עיבוי הסוגר (טכניקה הקרוייה Bulking agents) דרך דופן השופכה ובהנחייה אופטית בפעולה הקרוייה ציסטוסקופיה. בברכה

יעל שלום, הסרט המושתל ברקמה בניתוח ה-TVT (לטיפול בדליפת שתן 'במאמץ') עשוי פולימר הקרוי פוליפרופילן וטווי מסיב יחיד תוך יצירת פתחים גדולים באופן המאפשר מעבר תאי דלקת דרך הסרט. הטיפול הנ"ל הוצג לראשונה באמצע שנות ה-90 ומהווה כיום את הטיפול הניתוחי הנבחר בדליפת שתן במאמץ עם שנים רבות של ניסיון קליני בעולם ובארץ. קיים מחקר ענף הן על החומר עצמו והן על תוצאות הניתוח לאורך שנים אשר בדק את יעילותו ובטיחותו ומצא אותו בטוח ללא סיכונים מהסוג שאת מתארת. עם זאת, קיימים טיפולים נוספים גם כאלה שאינם ניתוחיים (חיזוק שרירי רצפת האגן ובשנים האחרונות שימוש בלייזר וגינלי ייעודי) וכן זעיר פולשניים (עיבוי סוגר השופכה ע"י הזרקת חומר ג'לטיני לדופן צינורית השתן תחת הנחייה אופטית) אשר אינם כרוכים בהשמת סרט ברקמות. בהתאם למצב הקליני ולהעדפות המטופלת אנו בוחרים את הטיפול המתאים ביותר. בברכה, דר' בני פיינר, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן

יעל שלום, ניתן להסיר את הסרט אך זו לא פעולה פשוטה וקיים בה סיכון מסויים. עקרונית הסרט לא נועד להיות מוסר כעבור זמן. עושים זאת רק במקרים מאד חריגים. בברכה, דר' בני פיינר, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן

דינה שלום, זו שאלה טובה שיכולה לאכלס סימפוזיון במשך כמה ימים בקלות. אבל בקצרה, כמנתח חשוב שיהיו לך בארגז הכלים מקוון גדול ככל האפשר של אפשרויות כדי להתאים את הפתרון הכירורגי למצב הקליני הספיציפי של המטופלת שניצבת מולך. יש מצבים בהם יש יתרון לגישה הבטנית (לפרוסקופית/רובוטית) ויש מצבים אחרים בהם יש יתרון לגישה הוגינלית. אגב האפשרות לשימוש ברשת בגישה וגינלית מבחינה פרקטית עברה מן העולם בעקבות איסור אחרון של איגוד ה-FDA האמריקאי על החברות המסחריות להמשיך לשווק רשתות בארה"ב עקב חשש מסיבוכים ספיציפיים. בעקבות זאת החברות משכו את מוצריהן מהמדפים בכל העולם כולל בארץ. עדיין ניתן לבצע ניתוח משקם ולטפל ביעילות בצניחה גם דרך הנרתיק (ללא רשת) וגם דרך דופן הבטן כאמור (שם אין מגבלה על השימוש ברשת במידת הצורך). השיקולים בהחלטה כוללים את גיל המטופלת, מחלות רקע, הסטוריית ניתוחים קודמים אם היו, וכן העדפותיה והעדפות המנתח במקרה שיש כאלה. אישית אני במקרים מסויימים מעדיף את השיטה הלפרוסקופית (או רובוטית כיום) ולעיתים את הגישה הוגינלית. כאמור 'אין חליפה אחת שתואמת לכל המידות'. ולעניינך האישי, אין תחליף להערכה ספיציפית ע"י רופא מומחה בתחום. לאחר ששמעת דעות שונות ושיקולים שהעלו רופאים שונים עליך לשקלל את כל שנאמר ולהחליט מה נראה לך הטוב ביותר עבורך. בברכה, ד"ר בני פיינר, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן

בנוגע ל-TVT מניעתי - הדיעות חלוקות וגם הספרות המחקרית אינה חד משמעית. אישית אני דוגל בכך שמה שלא מקולקל לא מתקנים ולו עקב העובדה שכל הליך ניתוחי נושא בחובו סיכונים (גם אם מועטים) והליך שאינו נחוץ עלול להסתיים בסיבוך שלא לצורך. במידה שבעתיד יופיעו תסמיני אי נקיטת שתן במאמץ, תמיד ניתן לבצע TVT (או טיפול אחר) ומדובר סה"כ בהליך קצר ולא בניתוח גדול. לגבי השמת הרשתות - כאשר הרשת מוכנסת דרך חתך בנרתיק - עבודות המחקר האיכותיות מראות סיכון של כ-10-15% לסיבוך הקרוי 'ארוזיה' כלומר חשיפה של הרשת מבעד לרירית הנרתיק אשר עלולה להצריך טיפול ניתוחי נוסף בעתיד. לעומת זאת כאשר הרשת מושמת בגישה בטנית (לפרוסקופית או רובוטית) אין לה שום מגע עם רירית הנרתיק ולכן הסיכוי לחשיפה נמוך בסדר גודל (אם הניתוח נעשה עקב צניחת הנרתיק באשה שבעברה כריתת רחם) ואף פחות מכך באשה שלא עברה כריתת רחם. מסיבה זו אני רואה יתרון בכך שאם נעשה שימוש ברשת, שהרשת תושם בגישה הבטנית ללא חשיפה לנרתיק. פעולה זו מצריכה קצת יותר מיומנות בכירורגיה לפרוסקופית מתקדמת כיוון שלשם ביצועה, חשיפת הנרתיק והפרדתו משלפוחית השתן ומהרקטום, כמו גם הצמדת הרשת לדפנות הנרתיק נעשות בלפרוסקופיה, פעולות אשר מטבען דורשות מיומנות לפרוסקופית גבוהה. ובנוגע למנתח כזה או אחר כמובן שהפורום אינו מהווה במה ראוייה לדיון. בברכה, ד"ר בני פיינר, מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן