פגים: כשהכליות לא בשלות

הכליות מסיימות את הבשלתן בשבוע ה-36. לפיכך, פגים, שנולדים לפני כן, נולדים עם כליות שאינן בשלות דיין ועם כמות רקמה נמוכה מהרגיל. תהליך ההבשלה ממשיך מחוץ לרחם, אך בהיקף וצורה שונה מאשר בצורה הפיזיולוגית.

בנוסף, חוסר הבשלות של מערכות הגוף האחרות של הפג כולל לב, ריאות, מערכת חיסון, עיכול וכו' חושפת את הפג לתחלואה מוגברת; כולל ירידה בחימצון הדם והרקמות (כמו בתשניק סב-לידתי), תנודות בלחץ הדם, זיהומים המלווים תהליכים דלקתיים חמורים כלל גופים - כל אלו מגבילים את השלמת ההבשלה הכלייתית. הפרעות אלו, שלרוב חולפות בזכות טיפול מקצועי ברמה גבוהה מאוד, שנהוג ביחידות לטיפול בפג, גורמות ב-30-40% מהפגים להפרעה חדה בתפקוד הכלייתי - אי ספיקת כליות חריפה. גם מצב זה ברוב המקרים חולף עם ההבראה של הפג מהמצב החריף. יחד עם זאת, חשוב לזכור כי כל התהליכים החולפים הנ"ל עלולים להשאיר חותם נוסף - נזק בלתי הפיך לכמות הרקמה התפקודית המוגבלת מלכתחילה.

מאחר והרפואה אינה יודעת לייצר נפרונים (היחידות התפקודיות הבסיסיות של הכליה) חשוב לדאוג שכל פג שהחלים משלב הפגות הראשוני ימשיך מעקב נפרולוגי להמשך חייו. זאת כדי לעקוב מקרוב אחר השלמת ההבשלה התפקודית של הכליות, הדרכה לגבי הימנעות מחשיפה לגורמים סביבתיים מזיקים כגון: תרופות וחומרים שונים כולל עישון וצמחי מרפא מסוימים, וגם ניטור סימני עומס ושחיקה כלייתיים, שעלולים להופיע עם הזמן, בשל הרקמה התפקודית המוגבלת. כי את הסימנים הנ"ל ניתן לעדן, על-ידי שילוב של סגנון חיים מתאים וטיפול תרופתי במטרה לשמר כמה שיותר את הרקמה הכליתיית המוגבלת הקיימת.

אותם גורמים שהביאו ללידה המוקדמת משאירים חותם ו"מתכנתים" את הפג לצבור בצורה מועדפת רקמת שומן בשל ה"קיפוח" שחוו ברחם. מכאן הנטייה המובנת אצל פגים לעודף משקל והשמנת יתר. עודף משקל מוכר כגורם שפוגע ישירות בכליות - גם ללא התיווך של סוכרת או תולדות אחרות.

מהי המשמעות של הדברים, מבחינת בריאותו של הפג בהמשך חייו?

חשוב לנסות מראש להעריך את כמות הרקמה שעומדת לרשותנו, באמצעות אולטרה-סאונד כליות ומדידה מדויקת של גודלן.

ככל שפג נולד מוקדם יותר, במשקל נמוך מקילו וחצי, כך גדל הסיכון שיישאר עם פחות רקמה כלייתית תפקודית לכל החיים. הביטוי לכך יכול להיות יתר לחץ דם, שעלול להופיע כבר בעשור הראשון לחיים ולרוב בעשור השני לחיים. יתר לחץ דם מוכר כגורם מרכזי בתחלואה בחיים הבוגרים, כולל פגיעה בכלי הדם של הלב, המוח, הכליות, שמתבטאים במחלת לב, אירועים מוחיים ופגיעה בתפקוד הכליות. ואכן, מחקרים מצאו כי פגים לשעבר, בעשור השני לחייהם, נמצאים בסיכון פי של 2.5 לסבול מיתר לחץ דם. חשוב לאבחן ולטפל ביתר לחץ דם בכל מקרה ובמיוחד במקרים אלו אחרת תיגרם פגיעה כלייתית נוספת וכן פגיעה לבבית ובכלי דם בכלל בגוף.

סימן נוסף של כליות עם כמות רקמה מוגבלת הוא הפרשה מוגברת של חלבון בשתן כביטוי לתהליכי עומס ושחיקה ברקמה שקיימת. כמו כן, במקרים נדירים יותר, כשהרקמה הכלייתית עוד יותר מוגבלת ויתר לחץ הדם והפרשת החלבון המוגברת, אינם מאוזנים ע"י טיפול מתאים, עלולה להתפתח הידרדרות בתפקוד הכלייתי, עד כדי אי ספיקת כליות כרונית ובמיקרים קשים במיוחד - אי ספיקת כליות סופנית - אז יש צורך בדיאליזה או השתלת כליה.

מה ניתן לעשות כדי להימנע מהפרעות כלייתיות בילד שהיה פג?

חשוב להיות במעקב מקצועי - נפרולוגי בכל ילד שנולד פג ובמיוחד מתחת למשקל 1500 ג"ר או במשקל נמוך לגיל ההריון (IUGR- INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION) או נולד לאם עם יתר לחץ דם בהריון או עם סוכרת הריונית או ידוע שיש לו בעיה במבנה מערכת השתן. זאת לפי הממצאים באולטרה-סאונד טרום-לידתי, מום בלב היילוד או ארוע של אי ספיקת כליות חריפה במהלך המוקדם בפגיה (גם אם התאושש לחלוטין על פי בדיקות הדם).

מה שניתן לעשות, זה לעדן את התנאים הסביבתיים כולל הימנעות מעודף משקל, עודף מלח או חלבון בתזונה, נטילת תרופות עם רעילות כלייתית נמוכה והקפדה על מעקב נפרולוגי, כולל מדידת לחץ דם, בדיקת שתן ומדי פעם בדיקות דם להערכת התפקוד הכלייתי או הדמיה של הכליות: אולטרה-סאונד כליות.

לפגים יש נטייה להפוך לשמנים בשל ה"צמצום" הסביבתי שחוו ברחם. הפגות שנובעת מהלידה המוקדמת הינה בחלק לא מבוטל מהמקרים ביטוי לסביבה תוך-רחמית "עוינת" ולכן הם "מתוכנתים" לצבור רקמת שומן. אותה סביבה חושפת אותם לפתח סוכרת בגיל צעיר. ידוע כי עודף משקל בפני עצמו מגביר את זרימת הדם לכליות וגם את תהליכי השחיקה בהן ולכן מגביר את הסיכון לפגיעה כלייתית בלתי הפיכה. זאת בעיקר בתקופת הילדות, מכיוון שהם חוו מצוקה ברחם - והגוף אוגר שומנים ל"עת צרה". לפיכך, יש להם נטייה לפתח יותר רקמת שומן. בגיל הילדות, האחריות היא בידי ההורים - ולכן עליהם להיות מודעים היטב לשמירה על אורח חיים בריא של ילדיהם, תוך התמודדות עם נטייתם הטבעית להשמין.

מה תפקיד ההורים?

חשוב לשים לב מה הילד אוכל ואילו תרופות ניתנות לו במהלך תקופת הילדות. מי שנולד עם כליות קטנות לגילו צריך להשגיח כל חייו - ולכן חשוב לוודא שכל תרופה שניתנת, גם בהמלצת רופא, אינה רעילה לכליות והאם יש חלופה אחרת.

חשוב לזכור כי גם צמחי מרפא ותרופות הומאופטיות או "טבעיות" עלולות להכיל חומרים פוגעניים מסוג זה ורצוי להימנע מהם. כמו כן, חשוב להיות במעקב אצל נפרולוג כדי לקבל את ההנחיות והתשובות המתאימות ובמסגרת זו לבצע בדיקות שגרתיות תקופתיות של לחץ דם, חלבון בשתן, תפקודי כליה וכיו"ב.

מדוע הפגים חשופים לאי ספיקת כליות?

פגים נולדים עם חוסר בשלות לא רק של מערכת השתן, אלא גם של הריאות, הלב ומערכת החיסון. על-כן הם עלולים להזדקק להנשמה או לתוספת חמצן בריכוז גבוה או להיות חשופים לזיהומים שמצריכים טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח.

בנוסף, הפגים מקבלים תרופות נוספות לא מעטות כולל משתנים, NSAIDS ( (NON STEROIDAL ANTI INFLAMMATORY DRUGS כמו אינדומד שניתן לסגירת הדוקטוס מעבר בלב שנותר פתוח בשל חוסר בשלות הפג. כל אלו עלולים לפגוע עוד יותר ברקמה הכלייתית המוגבלת ממילא.

השילוב של רקמה כלייתית מוגבלת ולא בשלה עם סביבה חוץ רחמית "עוינת" חושפים את הפגים לשיעורים גבוהים של אי ספיקת כליות חריפה - עד 30%. אמנם הרוב המכריע של הפגים מחלים לחלוטין מאירועים מסוג זה, אך הנזק שנגרם עלול לצמצם את הרקמה הקיימת לרמה שהעומס היומיומי עליה ישחק עוד יותר ויביא להידרדרות הדרגתית בתפקוד הכלייתי.

מהם הסימנים ליתר לחץ דם ולאי ספיקת כליות?

לרוב אין סימנים. לכן המעקב המכוון לאיתור הפרעות בפרמטרים אלו כה חשוב במרפאה מקצועית נפרולוגית.

יתר לחץ דם עלול להתבטא במיעוט מהמקרים בכאבי ראש וזאת רק כשהערכים גבוהים במיוחד. במקרים מעטים אלו עלולים להיות ביטויים נוספים: שינוי בהתנהגות לרוב "הסתגרות" ומה שנראה כדכדוך או עצבנות, אך ברוב המכריע של המקרים אין כל סימן ליתר לחץ דם! לכן צריך למדוד אותו פעם-פעמיים בשנה ולעיתים קרובות יותר אם הערכים היו לא תקינים.

הפרשה מוגברת של חלבון בשתן נטולת ביטוי חיצוני, אך בבדיקת שתן כבר אפשר לאבחן אותה.

ביטוי של הפרעה משמעותית בתפקוד הכלייתי יכולה להתבטא בצמיחה גופנית נמוכה או פגומה - "הילד/ה לא גדל/ה", אנמיה - חוסר דם שלא מגיב למתן תוספת ברזל, עייפות מוזרה, כאבי עצמות - כל אלו מופיעים רק במצבים מתקדמים של הפרעה בתפקוד הכלייתי. רצוי מאד שהילד יאובחן לגבי קיום הפרעה כרונית בתפקוד הכליות לפי בדיקות הדם ולא כשיש כבר סימנים מסוג זה כי אז המצב מתקדם למדי.

כיצד מטפלים בהפרעות הנ"ל בילדים שהיו פגים

אם מתגלה יתר לחץ דם חשוב לאשרר את האבחנה ולברר אם בנוסף לפגות קיימת בעיה נוספת מבנית בכליות ע"י ביצוע הדמיה (בשלב ראשון אולטרה-סאונד כליות ולעיתים דופלר בדיקת זרימה בעורקי הכליות גם כן בבדיקת אולטרה-סאונד).

לעיתים כדי לקבל הערכה מהימנה יותר מבוצע הולטר לחץ דם - רישום של לחץ דם באמצעות מכשיר שמוצמד לזרוע במשך 24 שעות. קבלת הנחיות מדיאטנית נפרולוגית לגבי דיאטה מתאימה דלת מלח והגבלה בקלוריות במידה ויש עודף משקל- וגם הגברת הפעילות הגופנית והגבלת שעות צפייה במסכים. לבסוף מתן טיפול תרופתי מתאים.

לגבי הפרשת החלבון המוגברת בשתן הגישה דומה למדי לזו ליתר לחץ דם. חשוב לציין כי צריכת כמות גדולה של חלבון בדיאטה אינה מועילה כלל כי דווקא היא זאת שמוסיפה שחיקה לכליות.

מהי מרפאה לנפרולוגיית פגים?

מרפאת מעקב לנפרולוגיית פגים נותנת מענה לא רק לפגים, שזה עתה השתחררו מבית החולים, אלא גם לבני שלוש, שש, עשר וגם חמש עשרה - שהיו פגים קטנים, או עברו אי ספיקת כליות חריפה ו/או סיבוכים שונים, לאחר לידה. פגים אלה באים להיבדק ולהישאר במעקב תקופתי של בדיקות דם, בדיקות שתן ולעיתים גם אולטרסאונד כליות ובדיקות נוספות ככל שנדרש בהתאם לממצאים. חשיבות הניטור הקבוע של היבטים שונים של התפקוד הכלייתי בפגים לשעבר יתרום למניעת נזק כלייתי נרחב על השלכותיו, שתוארו לעיל, כי אנו דוגלים ברפואה מניעתית.

במסגרת המרפאה הילד נבדק ע"י אחות, נפרולוג ילדים מומחה, אחות של המרפאה הנפרולוגית, דיאטנית עם התמחות בילדים עם בעיות כליה, פסיכולוגית ועו"ס. המזכירה של המרפאה היא זו שמתאמת בצורה אופטימלית את המעקב אחר הפג יחד עם משפחתו.

מהי רפואה מניעתית מבחינת האנשים הבוגרים שנולדו פגים?

מלבד המעקב הרפואי והבדיקות, יש להקפיד על:

שמירה על משקל גוף תקין והימנעות מעליה מהירה מדי במשקל.

צריכה מבוקרת של חלבון בהתאם לגיל משקל גוף והנחיות דיאטטיות מקצועיות.

הגבלת צריכת נתרן.

הימנעות מעישון.

הימנעות משימוש בתרופות וחומרים (כולל מ"צמחים" או תרופות הומאופטיות) רעילות לכליות.

שמירה על אורח חיים בריא שכולל פעילות גופנית ומגבילה שעות של "נייחות" כגון צפייה במסכים מעל שעתיים ביום.

ד"ר רוקסנה קלפר היא מנהלת המרפאה לנפרולוגיית פגים בביה"ח "דנה - דואק" לילדים, המרכז הרפואי ת"א (איכילוב) ומנהלת פורום נפרולוגיית ילדים.

סייעה בהכנת הכתבה: רון שגב פינלקמן, כתבת zap doctors

בואו לדבר על זה בפורום נפרולוגיה ילדים.