פוליו בישראל - משותקים מפחד

לפני כמה שבועות התפרסמו כתבות מבוהלות לגבי הימצאות נוכחות נגיף פוליו במי הביוב של גוש דן, אז על מה ולמה אנחנו נבהלים?

באדיבות מגזין "הורים וילדים".

ממשרד הבריאות נמסר שאין מגפת פוליו בישראל ורק ממליצים להורים שאינם מחסנים, לגשת ולחסן את ילדיהם כי "נמצאו חיידקים בביוב".
ההודעה הרשמית נוסחה כך: "בבדיקה שגרתית שערך משרד הבריאות במי השפכים בגוש דן, נמצא נגיף פוליו אלים. משמעות הדבר סכנת הידבקות לילדים אשר לא קיבלו את חיסון הפוליו על פי תכנית החיסונים המומלצת. משרד הבריאות קורא לכל מי שלא חוסן או ילדיו לא חוסנו - להתחסן".

דובר השופדן (איגוד שפכים גוש דן) מיהר להגיב ולומר כי "לא ייתכן שנמצא נגיף אלים או נגיף חי בשפכים של גוש דן, שכן מי הביוב מטופלים והחיידקים מושמדים". הדובר טען כי מדובר במניפולציה של משרד הבריאות (שמעוניין ככל הנראה להגשים את היעד שהעמיד לעצמו ארגון הבריאות העולמי, למגר את הפוליו מהעולם בעזרת החיסונים). ממשרד הבריאות מיהרו להתנצל ולהודיע שאכן בדיקת מי הביוב הייתה לפני הכניסה לשופדן.
ד"ר שי פינטוב, רופא ילדים ומנהל שירותי הרפואה המשלימה של בית החולים אסף הרופא, מצדיק את עמדת המשרד, בטענה כי נמצאה מוטציה אלימה של הנגיף המעוררת חשש. פינטוב: "נכון שלא מתרחצים בביוב ולא שותים מי ביוב, אך עדיין קיים חשש שהנגיף יגיע למקומות נוספים. זה מה שגרם למשרד הבריאות להמליץ ללא מחוסנים להתחסן. לילדים מחוסנים אין מה לדאוג".

במאמר מקיף מאוד על חיידק הפוליו מ1988-, כותב החוקר חיים גריכטר, כי "באזורי מגפות מוצאים חיידקי פוליו בביוב, אולם ברור שהם תוצאת המחלה (עקב הפרשות של בני אדם חולים) ולא הגורם לה. במקרים נדירים, כשביוב זורם בצורה גלויה, הוא עלול לשמש מוקד להופעת מקרי מחלה משניים. הנגיף יכול להישאר בביוב אף למעלה מחצי שנה, אך אינו מתרבה בו וכמותו הולכת וקטנה כשההתפרצות באזור נפסקת".
פרופ' שאול דולברג, מנהל טיפול נמרץ יילודים ופגים באיכילוב: "כל הזמן מוצאים נגיפים בביובים שלנו, ורובם ככולם נמצאים שם בעקבות הפרשות ילדים שקיבלו חיסון מוחלש (בבליעה)".
גם ממשרד הבריאות מודים שאכן מוצאים מדי פעם נגיפי פוליו בביוב. דובר המשרד: "עד לשנים האחרונות הייתה שונות של עד 10.9 אחוזים בנגיפי הפוליו החיסוניים שמצאנו בביוב, יחסית לחיסונים שאנחנו מטפטפים לתינוקות. אולם בבדיקה שערכנו לפני כחודש ותוצאותיה נתקבלו באחרונה, נתגלה במי הביוב נגיף שברור כי הגיע ממקור חיסוני, והוא שונה בכ14- אחוזים מבחינה גנטית מן הנגיף החיסוני המקורי".
החשש, אומרים במשרד הבריאות, אינו מפני הידבקות כתוצאה ממגע עם ביוב מזוהם. "אנחנו מדינה מתוקנת והביוב לא חודר למערכת המים שלנו. הבעיה היא שהימצאות הנגיף המוטציוני בביוב מהווה אינדיקציה לכך שיש כמה עשרות תינוקות בגוש דן שנדבקו בו לאחר שקיבלו חיסון והם מפרישים אותו דרך הצואה. אותם תינוקות בעצמם, אגב, מחוסנים מפני פוליו. ילדים או אנשים אחרים שנמצאים בקשר עם אותם תינוקות, ולא חוסנו בעצמם, הם אלה שעלולים להידבק בפוליו".

"לא", קובע ד"ר דורון כרמי, רופא ילדים, ראש אגף ביטוחי בריאות בשירותי בריאות כללית ומנהל כללית מושלם. "לא צריך לצופף את החיסונים כי אין בכך כל יתרון, משום שעובר זמן עד שהנוגדנים מתפתחים. ממילא תינוקות קטנים ניזונים בעיקר מהנקה שגם משפרת את החיסוניות, או מפורמולות עם מים מינרלים או מים מורתחים ומסוננים".

ההעברה היא מהצואה לפה, כולל מגע בידיים לא נקיות בחפצים, אכילה ושתיית מים. הנגיף חודר בבליעה, מתיישב בריריות הלוע והמעיים ומתרבה בהן. בהמשך הוא עובר לבלוטות הלימפה ומהן מתפזר לתוך מערכת הלימפה ולאחר כמה ימים נראה גם בדם. כשהתנאים מאפשרים זאת, הוא חודר לנוזל עמוד השדרה ולמערכת העצבים, כנראה באמצעות הדם.
פרופ' דולברג: "ההידבקות מאדם נגוע, חולה או סמוי, לאדם בריא, מתרחשת כנראה באמצעות קשר פיזי. נמצא כי במשפחות לא מחוסנות (באופן טבעי או מלאכותי), מתרחשת הדבקה כמעט מלאה כאשר אחד מבני המשפחה נגוע בנגיף. ההדבקה נפוצה בעיקר בין ילדים קטנים ושכיחה במשפחות גדולות החיות בתנאי תברואה ירודים. המחלה מידבקת מאוד והנגיף עובר בקלות מחולה או מנשא סמוי על ידי מגע קרוב". מסיבה זו, על פי גריכטר, בהתפרצות בה מופיעים בין 3-1 מקרים שיתוקיים, יש כ1,000- מקרים סמויים והאוכלוסייה מתחסנת באופן כזה שהמחלה נפסקת מאליה.

קיימים כמה סוגים של המחלה. הראשונה, המכונה "המחלה הסמויה", נוטה להופיע בקיץ. ברוב המקרים סימני המחלה סמויים: אין לה כל סימנים או שסימניה קלים ולא ייחודיים. החולה סובל ממחלה קלה המתבטאת בחום, כאב ראש, כאב בטן, כאב גרון, בחילה והקאות. לא כל הסימנים הללו יופיעו יחד אצל אותו חולה ואפשר שלא יהיו סימפטומים כלל. ההחלמה צפויה תוך ימים ספורים.
בצורה השנייה, הלא שיתוקית, הסימפטומים מופיעים בעוצמה גדולה יותר ובנוסף מופיע קשיון עורף וכאב בעורף ובצוואר. המחלה נמשכת מספר ימים וההחלמה מלאה.
הצורה השלישית היא השיתוקית, ורק נגדה ניתנים החיסונים. תחילה מופיעים סימנים הדומים לשתי הצורות הראשונות, אלא שעל פי גריכטר, אצל חלק מהחולים, בעיקר בילדים, מופיעה אחר כך תקופה של הרגשה טובה למספר ימים, ובעקבותיה שיתוק של האיבר שנפגע עם כאב חזק בשריר שעלול להימשך שבועות. לעתים מופיעות עוויתות בשריר הפגוע.

השיתוק נובע מפגיעת הנגיף בעצבים המוטוריים המעצבבים את השרירים, ובמיוחד בעצבים הנמצאים במוח השדרה. עוצמת השיתוק מותנית במספר תאי עצב שנפגעו והוא מתקדם כל עוד נמשך החום. לרוב השיתוק לא סימטרי - הגפיים התחתונות נפגעות יותר מהעליונות, אבל ידוע גם על שיתוק בארבע הגפיים. קושי בנשימה נגרם עקב פגיעה בעצבים התנועתיים המעצבבים את שרירי הנשימה, או עקב פגיעה בעצבים המוחיים המפקחים על הנשימה. במקרים אלה יש הכרח להנשים את החולה עד לשיפור במצב. לאחר ירידת החום מתרחשת בדרך כלל הטבה איטית שנמשכת חודשים ואף שנים, ובדרך כלל נותר שיתוק מסוים באיבר שנפגע.

בצורה הראשונה והשנייה של המחלה אין צורך באשפוז ואין טיפול מיוחד. טיפול תרופתי בבית להורדת חום ולשיכוך כאבים יכול להועיל. הטיפול בצורה השיתוקית מורכב ומבוצע באשפוז, כולל שיקום פיזיותרפי.
"נגיף שיתוק הילדים שייך לקבוצת נגיפי המעיים והוא יתקיים היטב בסביבה חומצית. הוא רגיש לחום וייהרס ב55- מעלות בתוך שלושים דקות", כותב גריכטר. "משמע שהרתחת מים למשך מחצית השעה תחסל את הנגיף. פסטור גורם לו להרס וכלור בריכוז נמוך הורס אותו, אבל בביוב זקוקים לריכוזים גבוהים יותר של כלור". פרופ' דולברג: "זיהוי המחלה מתאפשר רק כאשר קיים פוליו שגורם לשיתוקים או לדלקת קרום המוח. אין שלבים בדרך לזיהוי וגם אין לזה טיפול. הדרך לטיפול במחלה היא מניעה באמצעות חיסון".

פרופ' דולברג מדווח כי למחלה 18-6 ימי דגירה, כ92- אחוז מהנדבקים אינם מראים סימני מחלה, 7 אחוזים חולים במחלה לא ספציפית ולעתים גם בדלקת קרום המוח ללא שיתוקים. אחוז אחד או פחות - לוקה במחלה עם שיתוקים. חלק מהשיתוקים עוברים עם הזמן וחלקם נשארים לכל החיים. מתוך המשותקים יש עד 8 אחוזים של תמותה.
במדינות מתפתחות הגיל המותקף ביותר הוא לרוב עד שנתיים, ולכן המחלה מכונה "שיתוק ילדים". על פי דיווחו של גריכטר, המחלה בארצות אלה מקומית ומופיעה במקרים בודדים ללא קשר ביניהם, והמקרים המופיעים בגיל צעיר מוסברים בתנאי סניטציה ירודים. "בארצות אלה ההתפרצויות מעטות מאחר שהאוכלוסייה מתחסנת באופן טבעי וברמה גבוהה. חיסון בהדבקות מנגיף בר (ממחלה אמיתית) תקף ככל הנראה לכל החיים", כותב גריכטר. "בארצות מפותחות, בעלות תנאי תברואה גבוהים, חלה עלייה בגיל הנפגעים שעומד על 14-5 ואף למעלה מכך. עובדה זו גורמת לאוכלוסייה להיות רגישה וחשופה יותר לנגיף".
ד"ר כרמי: "גם אם נניח שהשיפור ברמת הניקיון הפחית את התחלואה, הרי שהוא הפחית גם את סיכויי ההתחסנות הטבעית מהתחלואה, ולכן האוכלוסייה הבוגרת יותר נמצאת בסכנה. חשוב לחסן, שכן הולכים ומתמעטים הסיכויים להתחסנות טבעית".

קיימים שני חיסונים לפוליו הניתנים בסדרת חיסוני דחף (חיסונים חוזרים): חיסון מומת כנגד שיתוק ילדים המכונה סאלק, וחיסון נגד שיתוק ילדים מסוג סייבין, שהוא חיסון של נגיף חי מוחלש הניתן בבליעה. אין לתת אותו לילד אשר הוא או סביבתו הקרובה סובלים מדיכוי של מערכת החיסון או מטופלים בתרופות שמדכאות את מערכת החיסון.

רצף החיסונים המומלץ בישראל:
בשנה הראשונה לחיים מומלצים החיסונים הבאים לפוליו:
בגיל חודשיים - זריקה (נגיף מומת).
4 חודשים - זריקה (מומת) + טיפות לפה (נגיף מוטנטי מוחלש).
6 חודשים זריקה.
12 חודשים - זריקה (מומת) + טיפות לפה (נגיף מוטנטי מוחלש).

בעבר, רווחה הדעה כי הנגיף המוחלש יוצר יותר נוגדנים בלוע מהנגיף המומת ומגן יותר על האדם. הוא מחסן את המעי ומונע הפרשות של נגיף בר בצואה (כיוון שהוא תופס את המקום...). הנגיף המומת המוזרק אל הדם כמעט ולא יוצר נוגדנים במעי, ולכן מי שמחוסן רק בחיסון המומת לא אמור לחלות בהיתקלו בנגיף אלים, אבל עדיין יפריש נגיף אלים דרך יציאותיו.

ד"ר חיים רוזנטל, הומיאופת ומנהל "טיפה מן הטבע" שברעננה, טוען כי החיסון המוחלש מחסן באופן הקרוב ביותר לחיסון הטבעי. גריכטר מציין לטובה את העובדה שהחיסון המוחלש ממשיך לעבוד עוד כשישה שבועות ולתפקד כחיסון דחף לכל האוכלוסייה.
מהלך מגמתי זה (לחיסון בלתי רצוני ובלתי מודע של כלל האוכלוסייה) אינו מקובל על פרופ' דולברג, שטוען כי מאז שנות החמישים ניתן בישראל הנגיף המוחלש המסכן את האוכלוסייה: "המחלה נדירה בארץ, אבל הנגיף שכיח מאוד. הפרשות התינוקות מסכנות בעיקר מבוגרים שחוסנו בעבר, אבל חסינותם נחלשה (כמו למשל חולי סרטן) ואחרים שלא חוסנו". לדבריו, אם למקבל החיסון יש בעיה חיסונית, הוא עלול להפריש את החיסון זמן ארוך יותר לאחר קבלתו, וקיימת האפשרות שהנגיף יתרבה במערכת העיכול במשך שנים ויהפוך אלים רק כעבור שנים".

"מקרי הפוליו בעולם מקורם כיום בחיסון. יש כאן אבסורד נוראי שבו הרפואה בעצם משמרת את המחלה. אחת המחשבות היום אצל קובעי המדיניות בתחום הבריאות היא כי יש להוציא את החיסון משגרת החיסונים, שכן בעשרים השנה האחרונות כל מקרי הפוליו מקורם בחיסונים, ולא בפוליו בר שמקורו במחלה וניתן לאתרו לפעמים בעולם השלישי", אומרת ד"ר נועה פרנקל, מומחית ברפואת ילדים, הומיאופתית ויועצת ב"טיפה מן הטבע". "חלק מהרופאים מאמינים שאם יפסיקו לחסן, המחלה תיעלם, ולא יזדקקו יותר לחיסון".
ד"ר פרנקל מטפלת בהורים שמחפשים ייעוץ בדילול מערך החיסונים או במניעת חיסונים מילדיהם, וכיום היא מציעה הצעת פשרה בנוגע לחיסון נגד פוליו: חיסון אחד בזריקה ואחריו שלושה חיסונים מוחלשים, רצוי אחרי גיל שנה, ובימים של לחץ אפשר להתחיל לפני. "מצאתי פשרה, כי כל עוד מחסנים עלולים להיתקל בנגיפי המחלה, ולכן אין ברירה אלא לחסן. זהו מעגל מטופש, אלא שהוא קיים. הפוליו היא מחלה ממזרית כי המון אנשים נחשפים כשפוליו חודר למי השתייה, ולכן היא כה בעייתית. בעזה יש חיידקים בביוב. באור עקיבא חדרו מי ביוב למי השתייה לפני 15 שנים, וגם היום מי ביוב מגיעים עד הים, וזה לא בסדר אפילו אם עברו טיפול. אני נוטה היום להקדים ולחסן נגד פוליו. אפשרות נוספת היא לתת טיפות הומיאופתיות שלמעשה מפעילות את מערכת החיסון בצורה מאוד ספציפית כנגד מחלת הפוליו, ולכן יש סיכוי גבוה שאם הגוף ייפגש עם המחלה, הוא יידע כיצד להפעיל את המנגנונים המגינים. אבל אפקט הטיפות נמשך כשישה שבועות, ולכן יש לחזור על הטיפול שוב ושוב. טיפות כאלה ניתן להשיג דרך מטפלים הומיאופתים שמתחברים לרעיון או בבתי מרקחת שיש בם מוצרים הומיאופתיים".

פרופ' דולברג: "כן. התגובה לווירוס היא מיידית ויוצרת נוגדנים שניתן למדוד אותם. עם זאת, לאחר זמן מה רמת הנוגדנים יורדת לרמה שאינה ניתנת לבדיקת מעבדה, אך מקנה חיסוניות. סדרת זריקות הילדות מקנה חיסוניות מלאה בכ99- אחוז מהמחוסנים לכל החיים".

אחת האמהות דיווחה שקיבלה טלפון מאחות טיפת חלב שהתקשרה אליה כדי להודיע להורים שאינם מחסנים, כי באפשרותם להגיע ולקבל חיסון כנגד פוליו בלבד, ולא חיסון משולב כפי שנוהגים לתת בישראל. בדיקה בנושא זה מגלה שהורה שדורש לתת לילדו את חיסון הפוליו בלבד, בזריקה או בטיפות, ויודיע על כך לטיפת חלב, יוכל לקבל שם את השירות.

לפני 1949 היו בישראל רק מקרים בודדים של שיתוק ילדים, ללא קשר ביניהם. בין 1948-1940 הופיעו מדי שנה כ- 30 מקרים. במגפה שהתרחשה ב- 1949 היו כ- 128 מקרים שיתוקיים. המגפה התעצמה וב1950 היו 1,621 מקרים ו918 מקרים בשנת 1951.
בחמש השנים שאחר כך היו 650 מקרים בשנה. 90 אחוז מכל המקרים היו בילדים עד גיל חמש. ב- 1957 הוכנס השימוש בחיסון. שנה אחר כך הופיעה התפרצות גדולה: 573 מקרי שיתוק. בשנים 1960-1959 הופיעו כ- 37 מקרים שיתוקיים ושוב התפרצות רצינית ב- 1961.
גריכטר כותב: "הדעה הרווחת היא כי הסיבה להתפרצויות אלה הייתה קשורה בשימוש בתרכיב מומת בעל יעילות נמוכה יחסית שהיה נהוג אז". הוחלט לעבור לחיסון המוחלש (סייבין) וב- 1962הופיעו 18 מקרים, כאשר ב- 1963 היו שלושה מקרים בלבד, מה שעודד חיסון מסיבי של האוכלוסייה.
בין השנים 1988-1971 דווח על תשעה מקרים שיתוקיים כתוצאה ממגע עם החיסון המוחלש, שבעה מהם תינוקות שקיבלו את החיסון. ההתפרצות הגדולה ביותר מאז הייתה ב- 1988 באזור חדרה, שדווקא נבחר שש שנים קודם לכן לאזור ניסוי בו ניתן רק חיסון מחוזק מומת שלוש פעמים בשנת החיים הראשונה. לאורך שש שנים הוכיח הניסוי את עצמו, ואז החלו להופיע מקרים באור עקיבא ובאזורים נוספים. התברר כי החולים חוסנו בעבר, ולא בשש השנים האחרונות. גריכטר מניח כי הניסוי פגע באוכלוסייה שלא זכתה יותר לחיסון טבעי בגלל החיסונים, וגם לא לחיסון עדר בעקבות ההפרשות. לכן, כשהגיע נגיף אלים מהשטחים הסמוכים לישראל, הרי שהילדים שהמעי שלהם לא היה מחוסן, הפרישו אותו והפכו מידבקים לסביבתם הלא מוגנת.

ד"ר קובי פריד, רופא והומיאופת, מתאר עובדות מהספרות הרפואית שמעוררות
תהייה האם החיסונים באמת יעילים או שאולי הם אלה המשמרים את המחלה בעולם: "בארה"ב, בין השנים 1984-1975 דווח על יותר ממאה מקרים של פוליו כתוצאה מחיסון. בבריטניה בין 1991-1985 דווח על פי הספרות הרפואית על 13 מקרים של פוליו כתוצאה מחיסון בפוליו. באזור מסוים בסין הייתה ב- 1971 ירידה בשכיחות מקרי הפוליו לאחר חיסון מסיבי בנגיף המוחלש, אבל במקביל הייתה עלייה של פי עשרה בתחלואה של ג'וליאן ברה-סינדרום - מחלה של שיתוק וניוון שרירים עקב פגיעה עצבית. בניתוח הממצאים שפורסם ב1994- בLANCET- (הירחון המדעי האמריקאי) המסקנה הייתה שהחיסון המסיבי השפיע על העלייה במספר מקרי התחלואה בג'וליאן ברה. ב1961- פרצה מגפת פוליו במסצ'וסטס ארה"ב, ומניתוח הממצאים עלה שהיו יותר מקרי שיתוק באוכלוסייה המחוסנת לעומת האוכלוסייה הלא מחוסנת. בניתוחי הסטטיסטיקות בסוף שנות החמישים בארה"ב, ניכרה עלייה משמעותית במקרי הפוליו, למרות החיסון המסיבי של האוכלוסייה. דיווח בירחון LANCET (351,1998) מתאר גל תחלואה של פוליו בהודו בעקבות החיסון המשולש (דיפטריה, טטנוס ושעלת). חוקרים סבורים כי הזריקה המשולשת היא שעוררה את מחלת שיתוק הילדים.
לדברי ד"ר פריד, רוב הנתונים מתייחסים לתגובה לחיסון המוחלש. הנתונים הללו, שהם חלק ממסכת נתונים רחבה יותר, מחייבים בדיקה מעמיקה וביקורתית של תהליך קבלת ההחלטות לגבי יעילות השימוש בחיסונים השונים בארץ ובעולם. מנגד טוען ד"ר כרמי, כי עובדתית יש פחות מקרי פוליו בעולם מאז החלו לחסן. "נכון שבין הנפגעים יש יותר אנשים שקיבלו חיסון, אבל הם מהווים כ80- אחוז מאוכלוסיית העולם, ולכן סטטיסטית יש להם יותר סיכוי להיות בין הנפגעים", הוא מסביר. "יש כאלה שממיליון ואחת סיבות לא חוסנו טוב או שהחיסונים שלהם לא נקלטו והם עלולים במרוצת חייהם לחלות במחלה, למרות הכוונה הטובה של המחסן", מוסיף ד"ר כרמי.

בואו לדבר על כך בפורום רפואת ילדים