סרטן השד: בחירות כירורגיות

רגע קבלת הידיעה המבשרת שאישה חלתה בסרטן השד הוא ללא ספק רגע מפחיד. הידיעה על המחלה, על כך שמרגע זה ועד להודעה חדשה ישתנו החיים, יחד עם העמידה בפני פרויקט קשה ומתיש - כל אלה גורמים לא פעם לסחרור ולבהלה. בשלב זה נכנסים לחיים גורמים חדשים - הדאגה לבני המשפחה ולעצמך, החרדות הרבות מהצפוי לקרות. מחשבות דוגמת האם זה סוף העולם? האם החיים נגמרו עבורי? מה עם הילדים? איך מודיעים להורים? האם הטיפולים כואבים? כמה יש לי לסבול בדרך? האם שווה לסבול בכלל? אל כל אלה נוסף הצורך לקבל החלטות לגבי התהליך שהאישה עומדת לעבור. התוצאה היא לא פעם קבלת החלטות במצב של אי שקט נפשי, לחץ זמן, חוסר ידע, ואי ודאות רבה, המובילה לקבלת החלטות שגויות.

אולם יש גם דרך אחרת - לא חייבים לפעול מתוך לחץ ואין חובה למהר, אין זה מצב חרום הדורש פעולה מיידית, ובהחלט יש זמן לשקול ולחשוב.

קודם כל, מומלץ לקחת שבוע או שבועיים, ובמהלכם להתוודע אל הבעיה ולחשוב על סדר הפעולות שבהן עומדים לנקוט. בתקופה הזו מתחילים להתייעץ עם רופאים ומטפלים שונים, לחשוב ולאסוף עוד ועוד רעיונות. ככל שכמות המידע גדלה, כך גדל גם הבלבול. היכן כדאי לעבור את הטיפולים ואצל איזה רופא? האם הכל כלול בסל הבריאות? כמה חוות דעת לשמוע ואיך לשקול את הדעות השונות? האם הכי יקר זה הכי טוב? האם טיפולים "חדשניים" או "ניסיוניים" יסייעו? ומה לגבי טיפולים טבעיים, ואיך מתייחסים לכל מה שכתוב באינטרנט - מה מסננים ובמה מתחשבים?

כך, עם כל הערבוביה הזאת בראש, מגיעים לשלב ההחלטות. ההמלצה לנשים היא להקשיב לתוכניות הטיפול השונות, כדי שניתן יהיה לבחור ביניהן. חשוב לזכור שכל אחת מחפשת פתרון נכון לה, ולא בוחנת מה רופא זה או אחר יודעים. פשוט ללכת צעד אחר צעד. לא חייבים לעשות את כל הבדיקות, הייעוצים והטיפולים מייד בהתחלה.

לטיפול בסרטן השד ארבעה מרכיבים: ניתוח, כימותרפיה, הקרנות ומניפולציה הורמונלית. טרם התחלת הטיפול, יש לקבל החלטות חשובות באשר לדרך שבה תטופל המחלה והדרך שבה יתבצע תהליך השיקום. ישנן עשר החלטות רפואיות שיש לקבל עם המחלה:
כימותרפיה - לפני הניתוח או אחריו?
כריתת שד - מלאה או חלקית?
האם לכרות את בלוטת הזקיף או כל בלוטות הלימפה?
במקרה של כריתת שד מלאה - האם לשחזר את השד בו זמנית?
אם החלטת על שיחזור שד באותו ניתוח, תצטרכי להתעמק גם בסוג השחזור - מתלי עור, שתלים ועוד.
בירור גרורות, CT, מיפוי עצמות או PET CT - מתי והאם בכלל?
MRI - האם צריך לבצע לפני ניתוח או טיפול? האם כל אחת צריכה?
כימותרפיה או הורמונותרפיה?
האם צריך עכשיו בדיקה גנטית? האם יש לזה השפעה על הטיפול? מתי לעשות ולמי?
האם יש צורך בכריתת שחלות להורדת סיכון לחלות בסרטן שחלות (נוגע רק לנשאיות גנטיות של BRCA)?

לשאלות הנ"ל נוספת ההחלטה בנוגע לבחירת הרופא או הצוות המטפל. לפני ההחלטה כדאי לקבל חוות דעת נוספת ולהתרשם. אם יימצאו רופא או רופאה שאיתם נוצרים קרבה וקשר טוב, ומרגישים שיש על מי לסמוך, יכול להיות שהתשובות על השאלות הקודמות תהיינה פשוטות יותר.

1. האם לבצע ניתוח או טיפול אונקולוגי? עם התקדמות המחלה והתגברות החשש לגרורות, כדאי לשמוע כמה שיותר חוות דעת. דברי גם עם הכירורג וגם עם האונקולוג - כדאי לעשות עבודת מחקר לפני התייעצות איתם, ולבוא עם שאלות מוכנות שיעזרו בתהליך גיבוש ההחלטה. לפעמים עדיף להתחיל בכימותרפיה, ורק לאחר הקטנת הגידול להמשיך בניתוח. כאשר מדובר בגוש קטן בשד שנמצא במסגרת ממוגרפיה, אפשר להתחיל בניתוח.

2. באיזה סוג ניתוח כדאי לבחור? ההחלטה על סוג הניתוח היא החלטה נוספת שיש לקבל טרם הניתוח - האם לבצע כריתה חלקית, שנקראת גם "למפקטומי", שמשמעותה הוצאת הגוש הסרטני בשוליים נקיים מגידול בלבד, או כריתה מלאה של השד, הנקראת "מסטקטומי"?

כריתה חלקית, למפקטומי - כאשר מדובר בגוש אחד קטן, אפשר להסתפק בכריתה חלקית בלבד, הוצאת הגוש הסרטני מהשד. זהו הניתוח שרוב הנשים בוחרות לעבור כיום. הסיכוי להחלמה שווה בכריתה מלאה ובכריתה חלקית, ולרוב הנשים קל יותר להתמודד עם כריתה חלקית. כמו כן, אם תשני את דעתך, אפשר בשלב שני לעבור כריתה מלאה. את הצעד ההפוך, אם בוצעה כריתה מלאה, לא ניתן לעשות. החזרה המקומית של הגידול בכריתה חלקית בלבד גדולה יותר, ולכן כריתה חלקית מלווה בהקרנות לשד. אין קשר בין סוג הניתוח והצורך או אי הצורך בטיפולים כימותרפיים בהמשך. כמו כן אין קשר בין סוג הניתוח והסיכון לגרורות או תמותה בעתיד.

כריתה מלאה, מסטקטומי - יש מצבים שבהם חייבים לבצע כריתה מלאה. בדרך אלו מצבים שבהם התגלה יותר מגוש אחד, או שהגוש מאוד גדול, או שאי אפשר להקרין את השד מסיבות שונות.

3. האם לבצע שחזור שד, ואם כן, מתי? אם הוחלט לבצע כריתת שד מלאה, צריך להחליט האם לבצע את שחזור השד יחד עם הניתוח או בשלב מאוחר יותר, לאחר גמר הטיפולים. לשחזור במהלך הניתוח יש יתרונות קוסמטיים, אך יש גם חסרונות: זהו ניתוח ארוך יותר, שמשמעו אפשרות ליותר סיבוכים; לאחר ניתוח שחזור כאב ההחלמה גדול יותר; בחלק מהמקרים הניתוח הוא רק תחילת תהליך השחזור, שממשיך במקביל לטיפולים הכימותרפיים - שני דברים שלא פשוט להתמודד עמם במקביל.

4. קבלת החלטה על סוג השחזור - מתבצעת בפגישה עם הכירורג.

5. ניתוח בלוטות הלימפה - ההחלטה האם לכרות גם את בלוטות הלימפה תתקבל לרוב תוך כדי הניתוח. בדרך כלל יאמר לך הכירורג מראש כי הוא ממליץ לבדוק את בלוטת הזקיף תוך כדי ניתוח, ואם יימצא שהבלוטה נגועה - להמשיך לכריתת בלוטות נוספות בבית השחי. אם ברור מראש שגם בלוטות הלימפה מעורבות במחלה, יש לבצע ישירות ניתוח של בלוטות הלימפה בבית השחי. לאחרונה החלו להציע לחולות המתחילות בכימותרפיה במצב זה גם ניתוח אחרי הכימותרפיה, שמתחיל בבלוטת הזקיף.

6. בדיקת MPI - האם לבצע? במקרים חריגים, כאשר לא ברור לאחר בדיקה ידנית של הכירורג, ממוגרפיה ואולטרה סאונד איזה ניתוח עדיף, יש צורך לבצע גם MRI לבירור סוג הניתוח המתאים ביותר. זאת החלטת המנתח יחד עם הרנטגנולוג. יש לבצע את הבדיקה רק אם היא מוסיפה מידע חשוב למנתח ולאונקולוג לצורך קבלת החלטות טיפוליות וניתוחיות. MPI מעכב את הניתוח בכשלושה שבועות, ובמחקרים שונים הוכיחו שאצל רוב החולות הבדיקה מיותרת.

7. בירור הימצאות גרורות במקומות אחרים בגוף - סרטן שד יכול לשלוח גרורות לעצמות, לריאות ולכבד. אפשר לבדוק הימצאות גרורות במקומות אלו באמצעות CT חזה ובטן, ומיפוי עצמות. PET CT היא בדיקה חדישה יותר, אך מזהה גרורות רק אם גודלן מעל 7 מ"מ. מיפוי עצמות רגיש יותר לזיהוי גרורות בעצמות. שוב צריך לבחור את הבדיקה המתאימה ביותר. בגידולים קטנים מאוד, בשלב התחלתי, אין צורך בבירור מקיף לפני הניתוח. כאשר הגידול גדול יותר ויש סיכון לגרורות, יש צורך לבצע את הבדיקות לפני הניתוח - ואם יש גרורות מתחילים בטיפולים אונקולוגים ולא בניתוח.

8. האם הבדיקה הגנטית חשובה בשלב קבלת ההחלטות לטיפול בסרטן השד? רק לכ-10% מחולות סרטן השד יש מוטציות המוכרות לרפואה. לכן, עבור כ-90% מהחולות הבדיקה מיותרת לגמרי בתחילת הדרך. גם אם תגלי שאת נשאית, כרגע חשוב יותר לטפל בסרטן שהתפרץ. כל הטיפולים להורדת הסיכון לחלות שוב בסרטן שד, יכולים להידחות לשלב סיום הטיפולים. במקרים חריגים יש צורך בבדיקה הגנטית כדי לקבל החלטה האם ללכת לכריתת שד מלאה או לא, באותם מקרים ימליץ הכירורג לבצע את הבדיקה כבר בתחילת הדרך.

9. כריתת שחלות להורדת הסיכון לחלות בסרטן שחלות אצל נשאיות המוטציות הגנטית BXPA - גם במקרה הזה, כרגע את צריכה להתמקד בסרטן השד ולטפל בו. טיפולים מורידי סיכון לחלות במחלות אחרות, יכולים וצריכים להמתין עד ההחלמה מסרטן השד.

10. מה מציע עולם הרפואה לנשים החולות בסרטן שד, ובאיזה טיפול כדאי לבחור? כל בחירה בטיפול חדשני או ניסיוני צריכה להתקבל לאחר שיקול דעת מעמיק, בהתייעצות עם הרופא הממליץ. יש לשקול את הטיפול מול הטיפולים המוכרים והמוצלחים ביותר עד כה. יש לזכור עם התקווה להצלחת הטיפולים החדשניים, שקיימת אפשרות של אפקטיביות ירודה לעומת טיפולים קיימים. זהו הימור. במקרים כאלו חשוב לברר היטב עם הרופא המטפל מהם היתרונות, אך חשוב יותר לברר מהם החסרונות הצפויים בהשוואה לטיפול הכי טוב המקובל כיום.

ד"ר תמי קרני היא מומחית בכירורגיה ב"ליידי אסיא" - המרכז לבריאות השד מקבוצת אסיא מדיקל, ובמכון לבריאות השד במרכז הרפואי "אסף הרופא".

בואו לדבר על זה עם ד"ר תמי קרני בפורום בריאות השד.