כולסטרול גבוה - גם בילדים

מחלות לב וכלי דם בשל טרשת עורקים, מהווים את גורם המוות העיקרי במבוגרים בעולם המערבי. על אף שהביטוי הקליני של טרשת העורקים הוא בעשורים הרביעי- חמישי לחיים, הרי שהתהליך הטרשתי מתחיל כבר בילדות המוקדמת. האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים פרסמה ב-2008 נייר עמדה עם המלצות חדשות לבדיקות סקר וטיפול בילדים עם הפרעות במשק השומנים.

בשנת 1953 פתולוגים של הצבא האמריקאי פרסמו מאמר שהיה ציון דרך בהבנת התפתחות הטרשת. בניתוח שלאחר המוות של חיילים שנהרגו. נמצא כי למרות גילם הצעיר (ממוצע 22 שנים), לחלק ניכר מהם היו ממצאים של טרשת העורקים. מחקר דומה מהרוגי מלחמת וייטנאם הצביע על כך שב 45% מהחללים הייתה התפתחות של תהליך טרשתי, וב-5% הייתה מחלה טרשתית חמורה.

מחקרים במבוגרים הראו כי יתר לחץ דם, יתר כולסטרול בדם והשמנה מהווים גורמי סיכון להתפתחות טרשת עורקים ומחלות לב וכלי דם. במחקר ארוך טווח שהחל ב-1971 עקבו אחרי הימצאות גורמי סיכון לתחלואה קרדיווסקולארית כבר במהלך הילדות ולאורך השנים. תוצאות המחקר הראו כי ילדים באחוזוני משקל גבוהים, ערכי ליפידים מוגברים וערכי לחץ דם גבוהים במהלך הילדות, יהיו גם בבגרותם עם ערכים גבוהים.

במחקר Bogalusa Heart Study עקבו אחרי ילדים ובני נוער שגורמי הסיכון שלהם למחלות לב וכלי דם נמדדו באופן עקבי לאורך השנים. בילדים שנפטרו מסיבות "לא-טבעיות" כתאונות, מקרי-רצח או התאבדות, ונותחו לאחר מותם, נמצא מ?תאם גבוה בין גורמי הסיכון ודרגת טרשת העורקים הכליליים שנמצאה לאחר מותם.

נמצא כי התפתחות טרשת קשורה לגיל, עישון, השמנה ולרמות מוגברות של כולסטרול, LDL-C וטריגלצרידים וכן לרמות נמוכות של HDL-C. שיעור התהליך הטרשתי היה קשור עם המצאות של מספר גורמי סיכון בו זמנית.

נמצא קשר ישיר בין רמת הכולסטרול של האם והימצאות טרשת כבר בעובר. לאחר הלידה בדרך כלל יורדות רמות הכולסטרול בילוד לערכים נמוכים, ולאחר מכן הרמות משתנות לפי הגיל, כאשר קיימת עלייה של רמת הכולסטרול בגילאי 9-11 שנים. בגיל ההתבגרות חלה ירידה, ובסוף ההתבגרות המינית חלה שוב עלייה בערכים. לפי הנחיות של ה-NCEP רמת C-LDL רצויה היא מתחת ל-110 מ"ג/ד"ל, וערך כולסטרול מיטבי הוא מתחת ל 170 מ"ג/ד"ל, וערך מוגבר מוגדר מעל ל-200 מ"ג/ד"ל.

ניטש ויכוח לגבי הגישה היעילה ביותר לביצוע בדיקות סקר לאיתור ילדים הסובלים מיתר כולסטרול בדם. גישה אחת היא ביצוע סקר ממוקד באוכלוסייה בסיכון, והגישה השנייה היא ביצוע סקר בכלל האוכלוסייה.

מתי לבצע סקר ממוקד באוכלוסייה בסיכון? ביולי 2008 פרסמה האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים ותזונה כי יש לבצע בדיקות סקר במקרים הבאים:

1. ילדים אשר במשפחתם - הורים ו/או סבים - שעברו בגיל מוקדם (לפני גיל 55 בגברים או לפני גיל 65 בנשים), אנגיופלסטיה מלעורית כלילית, ניתוח מעקפים או מוות פתאומי.

2. היסטוריה משפחתית של אירוע קרדיווסקולארי, תעוקת חזה, שבץ מוח, מחלת כלי דם היקפית בגיל מוקדם (לפני גיל 55 בגברים או לפני גיל 65 בנשים) .

3. ילדים אשר להוריהם ערכי כולסטרול הגבוהים מ 240 מ"ג/ד"ל, או כל דיסליפידמיה אחרת.

4. ילדים מאומצים או כאשר ההיסטוריה המשפחתית אינה ידועה.

5. בנוכחות 2 או יותר מגורמי הסיכון הבאים: השמנה, סוכרת, יתר לחץ דם, תסמונת מטבולית, עישון, חוסר פעילות גופנית, ילדים עם עודף משקל (BMI באחוזון בין 85-95) הנמצאים בסיכון יתר בלי תלות בהיסטוריה המשפחתית

את בדיקות הסקר יש לבצע בין גיל שנתיים ועד גיל 10 שנים. היות ובגיל ההתבגרות חל שיפור טבעי ברמות הליפידים, רגישות בדיקות סקר בגיל זה נמוכה יותר.

ומה לגבי סקר כללי של האוכלוסייה? המצדדים בעד ביצוע סקר של כלל האוכלוסייה מתבססים על מחקרים שבדקו את היעילות של ביצוע בדיקות סקר לפי הקריטריונים המצוינים לעיל. מחקרים אלו הראו כי כשמבוצעות בדיקות סקר רק באוכלוסייה בסיכון הרי שקבוצה משמעותית של ילדים עם בעיה לא תזוהה (30%-60%).

בעיקר לא יאותרו על פי שיטת ילדים שהוריהם עדיין צעירים, בלתי מודעים להמצאות טרשת או אלו עם בעיה גנטית. יתרון נוסף בבצוע בדיקות לכלל האוכלוסייה, הינו שאיתור ילדים עם יתר כולסטרול בדם יביא גם לאיתור בני משפחה בוגרים שלא אובחנו.

למרות טענות אלו עד היום ארגוני הבריאות ברפואת הילדים לא אמצו הנחייה של סקר כללי.

התערבות ממוקדת להורדת ערכי כולסטרול בילדים ומתבגרים עם ערכי כולסטרול מוגברים מאוד, או בנוכחות גורמי סיכון אחרים למחלות לב וכלי דם כוללת בעיקר דיאטה דלת שומנים ופעילות גופנית.

העיקרון המנחה את הייעוץ התזונתי, בילדים בסיכון מוגבר הוא דיאטה דלת שומן - במיוחד שומן רווי ל-7% מסך הקלוריות ליום וצריכת כולסטרול יומית עד 200 מ"ג ליום וכולסטרול, והמעטה בצריכת סוכרים פשוטים, תוך הקפדה על צריכה של ויטמינים מסיסי שומן וסידן.

מומלץ להתחיל את השינוי התזונתי לאחר גיל שנתיים. זאת בהתאם להנחיות ה-NCEP משנת 1992 הקובעות כי שינוי תזונתי אינו מומלץ לילדים מתחת לגיל שנתיים, כיוון שבגילאים שומן תזונתי חיוני לגדילה ולהתפתחות המואצים. מחקרים הראו כי דיאטה יעילה בהפחתת ערכי השומן הרע בגוף ואינה מזיקה לגדילה והתפתחות. עם זאת, יש צורך בייעוץ דיאטני מפורט ומעקב קפדני כדי למנוע חסרים תזונתיים בילדים ואף כישלון בשגשוג.

בנוסף מומלץ להגביר את הפעילות הגופנית שכן היא גורמת לעלייה בערכי הכולסטרול הטוב (HDL) ולירידה בערכי טריגליצרידים, והיא בעלת השפעה מתונה על ערכי LDL-C. במספר מחקרים שנערכו בילדים עם ערכי כולסטרול גבוהים, נמצא כי שילוב של פעילות גופנית ודיאטה נמצא כיעיל בשיפור ערך HDL-C ב-23%.

1. בהנחיות העדכניות, נקבע ערך סף של LDL-C, ממנו מומלץ להתחיל בטיפול תרופתי לילדים מעל גיל 8 שנים.

2. בהעדר גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם מומלץ על התחלת טיפול תרופתי מערך מוגבר ומתמיד של LDL-C מעל 190 מ"ג/ד"ל, לאחר ניסיון טיפול תזונתי.

3. בנוכחות גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם כולל השמנת יתר, יתר לחץ דם, עישון סיגריות או סיפור משפחתי חיובי למחלות לב וכלי דם בגיל צעיר, מומלץ על התחלת טיפול תרופתי מערך מוגבר ומתמיד של LDL-C מעל 160 מ"ג/ד"ל, לאחר ניסיון בטיפול תזונתי.

4. לילדים סוכרתיים מומלץ על התחלת טיפול תרופתי מערך של LDL-C מעל ל-130 מ"ג/ד"ל.

מרפאה חדשה וייחודית הוקמה לאחרונה בביה"ח אדמונד ולילי ספרא, כחלק ממערך היחידה לאנדוקרינולגיה ילדים לטיפול בדיסליפדמיות בילדים ובני נוער.

ד"ר אורית פנחס-חמיאל, מומחית ברפואת ילדים ואנדוקרינולוגיה ילדים, ביה"ח אדמונד ולילי ספרא לילדים, תל השומר, וד"ר כהן חופית, מומחית ברפואה פנימית ואנדוקרינולוגיה, המרכז הרפואי שיבא.

בואו לדבר על זה בפורום יתר כולסטרול וטריגליצרידים בדם - מניעה וטיפול.