סכיזופרניה: דע את עצמך

טלפתיה

^^... את בגדיו מצאתי בבית. הוא הכניס אותם כדי שאני אדע שהוא היה כאן ועוקב אחריי. ואז, כשהתקלחתי - הייתה בינינו טלפתיה. כל השנה האחרונה פיתחנו בינינו את הטלפתיה הזו. נעלתי את הדלת של המקלחת והוא ראה אותי מתקלחת. זה היה ברור לי שהוא רואה אותי. זה היה מפחיד.

ידעתי מה הוא חושב... לא דיברתי עם אף אחד, אבל בלילה לא יכולתי להירדם. הייתה לי הרגשה, ידעתי, שההורים שלי רוצים לפגוע בי. שמעתי את הקול שלו אומר לי כמה הם רעים ומה הם יעשו לי ושאני חייבת ל... הרגשתי שאני הולכת למות. הייתי מבוהלת וחייבת הגנה ועזרה. רצתי לחדר של אימא ואבא בוכה שאני הולכת למות ושיקחו אותי לבית חולים. ההורים לא הבינו למה אני לא מסכימה שהם יקחו אותי לחדר מיון. דרשתי שיביאו אמבולנס. בבכי ובצעקות...^^

תיאור זה התקבל במהלך טיפול מפיה של ליה, נערה בת 17, שאושפזה במצב פסיכוטי במחלקת מתבגרים פסיכיאטרית. הנער שאליו היא מתייחסת, למד בשכבה שלה שלוש שנים קודם לכן, עד שעבר להתגורר בעיר אחרת. אין הוא מודע כלל לחלקו בדרמה שאותה חווה ליה.

סביר להניח כי לא הקדיש תשומת לב מיוחדת אל הנערה הנחבאת אל הכלים, אשר מעולם לא החליפה עמו ולו מילה אחת. במהלך אשפוזה אובחנה ליה כלוקה בסכיזופרניה.

הסכיזופרניה שייכת לקבוצת מחלות פסיכוטיות וכרוניות הגורמות הפרעה קשה ביותר בתהליכים פסיכולוגיים בסיסיים של האישיות. מחלות אלו יכולות לכלול תסמינים חיוביים (תסמינים ה"נוספים" לאישיות כגון הזיות ומחשבות שווא) ושליליים (תסמינים הגורעים מן האישיות כגון השטחת הרגש, אדישות וחוסר יכולת לבטא רגשות, צמצום בתוכן וביכולת הדיבור, חוסר הנאה ושמחת חיים, צמצום ביזמה ובכוח הרצון).

המחלה מאופיינת בתקופות החרפה ובהפוגות (רמיסיות) הבאות לסירוגין. קשת הפרעות זו כוללת כמה אבחנות ספציפיות (סכיזופרניה לא מאורגנת, סכיזופרניה פרנואידית, סכיזופרניה רזידואלית, סכיזופרניה קטטונית). יש הסבורים כי יש לחלק את הסכיזופרניה לשתי תת-קבוצות בלבד - פרנואידית ולא-פרנואידית.

אפשרות נוספת מציעה להתבסס על שכיחות הסימפטומים השליליים או החיוביים תוך יצירת שלוש קטגוריות: חולים עם סימנים חיוביים, חולים עם סימנים שליליים וחולים מטיפוס מעורב. בהקשר זה, יש לציין כי במהלך השנים הופכת התמונה הקלינית של חולים רבים לאחידה וכוללת מאפיינים של סכיזופרניה מטיפוס רזידואלי, המאופיינת בעיקר בתסמינים שלילייים בולטים ללא התקפים פסיכוטיים במשך זמן רב.

שכיחות הסכיזופרניה באוכלוסייה מגיע לאחוז אחד. משמעות הדבר היא שכשישים אלף איש בארץ (וכשישים מיליון איש בעולם) לוקים בה במהלך חייהם. המחלה מתפתחת בדרך כלל באנשים צעירים (בני עשרים עד ארבעים), אך יכולה להופיע בגיל צעיר יותר ואף בילדות. אין הבדל בהתפלגות המחלה בין נשים לגברים, אם כי בגברים מקדימים סימני המחלה בשנתיים עד עשר שנים. יש הבדל גם בהתקדמות המחלה; בנשים היא מידרדרת פחות, ויכולת תפקודן במשפחה, בעבודה ובחברה - טובה יותר.

הניסיון לאתר גורמים סיבתיים לסכיזופרניה נתקל בקשיים רבים. נראה כי האופן המתאים ביותר הוא להתייחס אל הסכיזופרניה כאל מחלה הנגרמת מסיבות רבות: גנטיות, ביולוגיות, פסיכו-פיזיולוגיות ופסיכו-חברתיות.

היום סבורים רוב הפסיכיאטרים כי כאשר פורצת המחלה בגיל מבוגר יחסית, בפתאומיות ובעקבות אירועי חיים לוחצים, סיכויי ההחלמה טובים יותר. הישגים לימודיים טובים, רמת אינטליגנציה גבוהה, פעילות חברתית תקינה ויכולת הסתגלות - כל אלה מאפשרים שיקום מוצלח יותר לאחר התקף.

התפרצות מהירה ולעתים דרמטית של המחלה יכולה, למרות הרושם הקשה שהיא יוצרת, להוביל לפגיעה מזערית בתפקוד המטופל. לעומת זאת, התחלה אטית והדרגתית, עיכוב באיתור סימני המחלה הראשוניים ואיחור במתן טיפול - מחמירים את מהלך המחלה ומצמצמים את סיכויי ההשתקמות. מכאן, שליכולת לזהות את המחלה בשלביה הראשוניים חשיבות ממדרגה ראשונה.

כאשר הסכיזופרניה מתבטאת בעיקר בסימנים החיוביים (הזיות, הפרעות חשיבה וכו') התחזית טובה יותר מאשר במחלה שבה בולטים בעיקר הסימנים השליליים (ניתוק חברתי, חוסר מוטיבציה וצמצום רגשי). הסימנים החיוביים מאותרים בקלות יחסית, מפני שהם מעוררים תשומת לב. הסימנים השליליים, לעומתם, יכולים להתקיים תקופה ממושכת בלי שיבחינו בהם. הם נתפסים לעתים כתכונות אופי, ולא כנובעים מתהליך של מחלה. דווקא סימנים אלו - שלעתים "מואפלים" על ידי הדרמטיות של הסימנים החיוביים - הם בעלי ההשפעה המכרעת על עתידו ועל יכולת תפקודו החברתי של המטופל.

זמן רב התמקדו הפסיכיאטרים בסימנים החיוביים. כיום מתגבשת ההערכה כי בבסיס הסכיזופרניה עומדים שינויים בתפקודים קוגניטיביים כיכולת ריכוז, קליטה ועיבוד של מידע, תכנון וציפייה לתוצאות, כמו גם תהליכי זיכרון כאחסון ושליפה. הסימנים הראשונים להגבלה קוגניטיבית מופיעים לעתים שנים לפני פרוץ המחלה, ויכולים ליצור קשיי למידה כבר בבית הספר היסודי.

מהלך המחלה

בחמש השנים הראשונות בולטת ביותר התקדמות המחלה. תקופה זו מאופיינת בפגיעה בתחומי חיים רבים ובאשפוזים חוזרים. לאחר מכן חלה התייצבות והאטה בתהליך. מקובל לחלק את מהלך המחלה לכמה שלבים:

שלב טרום מחלתי

השנים הקודמות למחלה אינן מאופיינות בסימנים ברורים המנבאים את קיומה. התפתחותו של אדם העומד לחלות דומה לזו של בני גילו, למעט שכיחות גבוהה יותר של בידוד חברתי וקשיי למידה.

שלב הדגירה (הפרודרום)

שלב זה מתאפיין בהופעת סימני מחלה ראשונים, לא תמיד ייחודיים (למשל חשיבה מאגית, שינויים בתפיסה החושית, ירידה תפקודית, ירידה ביזימה ובאנרגיה, התרחקות והתבודדות חברתית, התנהגות מוזרה). שלב זה אורך כשנתיים בממוצע, שבמהלכן חודרים סימני המחלה לתחומי חיים רבים. חשיבות רבה יש לאבחון בשלב זה, בעיקר משום הפרוגנוזה הגרועה במיוחד כאשר שלב הדגירה אטי ומידרדר לאורך שנים. אף על פי כן קיים קושי בקביעה מדויקת של מועד תחילתם של השינויים באישיות, ומכאן שברבים מהמקרים נעשה האבחון בשלב הבא (הפעיל).

השלב הפעיל (האקוטי)

שלב זה מאופיין בריבוי תסמינים פסיכוטיים כמחשבות שווא, הזיות, רפיון אסוציאטיבי, חוסר קוהרנטיות, חשיבה לא הגיונית והתנהגות לא מאורגנת. לעתים יקדם לשלב זה אירוע דחק קשה (גיוס, מוות של אדם קרוב, תאונה, שימוש בסמים וכו'). בשלב זה בדרך כלל מתבצעים האבחון והטיפול, לעתים במסגרת אשפוז ולעתים במסגרת מרפאה.

הפוגה (רמיסיה)

בצורתה הקלה יותר של המחלה, יסבול החולה מהתקף פסיכוטי אחד בלבד, ולאחריו ישתקם לכדי החלמה מלאה או כמעט מלאה מלווה ליקוי קל. לרוב המחלה קשה יותר ובעלת התמד כרוני. בדרך כלל יש חמישה גלים פסיכוטיים חוזרים במהלך המחלה, וביניהם הפוגות. בזמן הפוגה יכולים סימני המחלה להיעלם כליל, אולם כל גל מקשה יותר על החולה לחזור לתפקוד תקין. סימנים שליליים ממשיכים להתקיים גם בזמן ההפוגות (חוסר יזמה, חוסר מוטיבציה, הימנעות ונסיגה מקשרים חברתיים ומראה אדיש וחסר הבעה).

אחד המודלים המעניינים לסכיזופרניה הוא מודל נוירופסיכולוגי, שלפיו אצל סובלים מהתקף פסיכוטי (סימנים חיוביים ו/או שליליים של המחלה) מתגלים קשיים משמעותיים בייצוגי-על (meta-representation), הגורמים לקושי בייצוג המצבים הנפשיים שלהם ושל אחרים.

פעלים המייצגים מצבים נפשיים נשמטים מן הדיבור (כך למשל "אני מתאר לעצמי שבאו לבקר אותי כשלא הייתי פה" - משפט שאינו קובע אם היה או לא היה ביקור - הופך ל"באו לבקר אותי כשלא הייתי פה"), וכך באים לידי ביטוי הסימפטומים האופייניים לסכיזופרניה (למשל מחשבת שווא פרנואידית).

כזכור, היכולת להמשיג את מצבם הנפשי של בני אדם (למשל אמונותיהם, רגשותיהם, כוונותיהם או הידע שלהם) וכך להסביר ולנבא את התנהגותם, כונתה בספר זה תאו"ם. בשנים האחרונות הצטברו עדויות מחקריות המצביעות על פגיעה חמורה בכישורי תאו"ם בקרב חולי סכיזופרניה בשלב האקוטי של מחלתם, וחזרה לתפקוד נורמלי של כישורים אלה במהלך ההפוגות. זוהי פגיעה ספציפית ומודולרית, שאינה מוסברת על ידי רמת האינטליגנציה או כישורי הזיכרון של הנבדקים.

פגיעה ספיציפית דומה (אם כי קבועה) בכישורי תאו"ם קיימת במקרים של אוטיזם. על הקשר שבין שתי הפרעות אלו - סכיזופרניה ואוטיזם - הצביע פרית', שטען לכשל קוגניטיבי דומה בשתיהן. ההבדל נעוץ בכך שבאוטיזם אין מתפתחים כישורי תאו"ם כלל, בעוד חולה הסכיזופרניה מנסה להשתמש ביכולת שהייתה לו ואבדה.

המודל התאורטי של פרית', שממנו ניזונו המחקרים האמפיריים שתוארו לעיל, מתבסס על ההשערה שחולה סכיזופרני חסר מודעות למצבו הנפשי כמו גם לזה של אנשים אחרים. מצבים נפשיים אלה כוללים רגשות, מטרות וכוונות. נטיית חולה סכיזופרני שלא להביא בחשבון שלמאזין חס?ר ידע בנושא שהוא מדבר עליו, יכולה להסביר את חוסר הקוהרנטיות השפתית של חולים אלה (לדוגמה חוסר באזכורים ובאנפורות לשוניות). מחקרים בלשניים מצביעים על מחסור באזכורים (referents) הגורם לקושי להבין את דיבורו של החולה הסכיזופרני.
אזכור מעין זה הוא אנפורה לשונית: מילה אחת המצביעה על מילה קודמת. בדיבור הנורמלי משמשים סמנים לציין שמישהו מוצג בפעם הראשונה, ושם גוף כאשר יש התייחסות חוזרת לאותו אדם. למשל, "מישהו זר היה בגינתי הבוקר. הוא גנב את דג הזהב מהבריכה". במשפט זה שם התואר מורה על כך שמדובר במישהו המוצג לראשונה ("מישהו זר"). כינוי השם "הוא" מתייחס שוב לאותו זר. אחד המאפיינים של דיבור שאינו קוהרנטי הוא שהסמן מופיע בלי שיש לו למה להתייחס התייחסות חוזרת. בזמן שיחה אנו אומרים דברים חדשים על בסיס מה שאנו מניחים שהמאזין יודע. היעדרם של סמנים בדיבורם של חולי סכיזופרניה מסוימים מצביע על כך שהם מניחים שדברים מסוימים ידועים למאזין, בעוד למעשה הם חדשים עבורו לחלוטין.

זוהי הטעות שעושים גם ילדים אוטיסטים במטלות האמונה השגויה. הנחתם היא שאם הם יודעים משהו, כולם חייבים לדעת זאת. כך ניתן להסביר גם היבטים נוספים של חוסר קוהרנטיות: היעדרם של קשרים מגובשים והיעדר תכנון שיחתי. המטופל יודע כיצד הנושאים השונים בדבריו מתקשרים יחדיו, הוא מניח כי גם המאזין יודע זאת ועל כן אינו מספק קשרים ברורים. אי-הבאתו בחשבון של הידע הקודם של המאזין הודגם במחקרים מספר. פרית' מסיק כאמור כי הסיבה לחוסר הקוהרנטיות של החולה הסכיזופרני היא נטייתו של החולה שלא להביא בחשבון את העובדה שלמאזין חסר ידע. כלומר לדובר יש תאו"ם לא יעילה (יש כמובן סיבות נוספות לחוסר קוהרנטיות, המפורטות אצל פרית').

קושי זה בתאו"ם יכול להסביר את ההסקות השגויות והייחוסים המוטעים לכוונות הזולת, הבאים לידי ביטוי בדלוזיות מסוימות (דלוזיות רדיפה למשל). חולים בעלי דלוזיות רדיפה מסיקים כי אחרים הם בעלי כוונות רעות כלפיהם; חולים בעלי דלוזיות יחס מאמינים בטעות כי אחרים מתקשרים עמם. היעדר תאו"ם אצל אוטיסטים כונה "עיוורון תודעה" (mind blindness). בשל היעדר היכולת "לקרוא" אנשים, הם נראים לאוטיסט נוקשים ו"עציים", פועלים ללא רגש אמתי. במקרים קיצוניים עלול האוטיסט להאמין שהאדם האהוב עליו הוחלף על ידי רובוט, יצור חסר מודעות נפשית אמתית (capgras syndrome). ללא היכולת לחוש בקיומם של נפש ורגש, נחוש עצמנו כלא אמתיים (depersonalization). קושי בקריאת כוונותיהם של אחרים יכול להביא את החולה להסיק שכוונותיהם מוסתרות לצורך איזו מטרה סודית. ייתכן שזה הבסיס לאמונה הפרנואידית בקונספירציה כללית.

בדרך כלל מייחס זאת חולה הסכיזופרניה לאנשים שאותם הוא מכיר היטב, כי יש לו מיומנות בקריאת כוונותיהם. הוא אינו מצפה לקרוא מחשבותיהם של זרים, אולם כשהוא לומד להכירם, גם הם הופכים לחלק מהקונספירציה המסתתרת בכוונותיהם החבויות.

היבט מרכזי הקשור לתאו"ם, ועליו ראוי לשים דגש בהקשרו של פרק זה, הוא ההפרדה בין ייצוג מחשבה על המציאות לייצוג המציאות עצמה (ב"ייצוג" אין הכוונה לדרך שבה עורך דין מייצג לקוח, אלא לייצוג נפשי, כלומר תיאור פנימי של העולם החיצוני). כדי שתהיה תאו"ם יש להיות מסוגלים לייצג משפטים כ"יוסי מאמין ש'יורד עכשיו גשם'". לסלי טוען כי תנאי בסיסי לייצוג כזה הוא קיומו של מנגנון המנתק את הקשר בין תוכן המשפט (יורד עכשיו גשם) למציאות. ניתוק קשר זה הכרחי מאחר שמשפט מסוג זה אינו קובע אמת או שקר (לגבי הגשם היורד), ובכך הוא שונה מהותית מייצוג של המציאות. סוג זה של ניתוק הקשר ניתן לראות, למשל, במירכאות הבאות למנוע תביעות דיבה: עיתונאי יכול לכתוב על הפוליטיקאי "התמים". המירכאות מצביעות על אירוניה והיפוך כוונה: לא תמים, אלא היפוכו.

נחזור לייצוג המשפט "יוסי מאמין שיורד עכשיו גשם". במקרים של סכיזופרניה משתבש משהו במנגנון המנתק מהמציאות כשלעצמה, וכתוצאה מכך התוכן (יורד עכשיו גשם) מופרד משאר המשפט (יוסי מאמין ש), והתוכן נתפס כייצוג של העולם הממשי, ולא כאמונה של מישהו עליו. היות שלא תמיד יש חפיפה בין האמונה למציאות, הדבר יכול להיות מבלבל מאוד. פרית' סבור כי ניתן להסביר כמה חוויות אבנורמליות הנוצרות כשנושא ההנחה "מופרד", ביניהן החדרת מחשבות (כאשר מההנחה הנורמלית, "אני יודע שמכוניתי מקולקלת", מופרד התוכן "מכוניתי מקולקלת" ונחווה כמחשבה זרה המתרוצצת בראשי בהיעדר מרכיב הידיעה שיש ב"אני יודע ש..."), דלוזיות של שליטה (למשל מההנחה הנורמלית, "אני עומד להכין כוס קפה", מופרד התוכן "להכין כוס קפה" הנחווה כציווי בהיעדר מרכיב הכוונה שיש ב"אני עומד ל...") והלוצינציות של אדם שלישי (כאשר מההנחה הנורמלית, "דנה חושבת שגיא שותה יותר מדי", מופרד התוכן "גיא שותה יותר מדי" הנחווה כוודאות לגבי מעשיו של גיא).

מעניין שמודל זה, שצמח בשדה המחקר הנוירופסיכולוגי, הולם ומשלים תפיסות פסיכואנליטיות. בתפיסתו של אוגדן למשל, אותם כישורים שמצריכה העמדה הדיכאונית הם כישורי התאו"ם ("העין הפנימית"). רעיון העמדה הדיכאונית, שהוצג על-ידי קליין (Klein) כצורה הבוגרת יותר של ארגון פסיכולוגי, פותח על ידי ביון (Bion), שהדגיש את היחסים הדינמיים בין עמדה זו לעמדה הסכיזו-פרנואידית אל מול תפיסתו של ארגון זה כשלב התפתחותי בתוך רצף (כלומר לא כעמדה בוגרת יותר או בוגרת פחות, אלא כשתי עמדות המקיימות ביניהן מתח, כאילו היו שני קטבים מנוגדים של שדה מגנטי). חנה סגל תיארה את אופן הסימבוליזציה בעמדה הדיכאונית ("יצירת סמלים מובהקת") ככזה שבו מייצג הסמל את המסומל, אך נחווה כשונה ממנו. למשל הגיטרה של ג'ימי הנדריקס יכולה לייצג אבר מין, ונגינתו - פעילות מינית. אולם ברור להנדריקס, כמו גם לנו, שזהו סמל של פעילות מינית, ובמציאות הוא פורט על הגיטרה באופן וירטואוזי (האדם הפסיכוטי שאינו מסוגל לייצר סמלים עשוי לסרב לפרוט על גיטרה מפני שזו "אוננות בפרהסיה"). היכולת לתווך בין סמל למסומל מותנה בהתפתחות היכולת לסובייקטיביות, לחוויה של "היות אני". כך מתאפשר לאדם לחוות עצמו כחושב את מחשבותיו ומרגיש את רגשותיו. במילים אחרות ניתן לומר כי אדם זה רכש תאו"ם, יש לו "עין פנימית". דבר זה הופך את האדם אחראי לפעילותו הפסיכולוגית, וכן נחווים מחשבותיו ורגשותיו כיצירה אישית הניתנת לפרשנות, כלומר כמייצגים את המציאות. כך נפתח פתח לקיום דיאלוג מתמיד - פנימי, בין אדם לעצמו, וחיצוני - בין אדם לסביבתו.

החוויה האנושית, לפי אוגדן, היא תוצאת היחסים הדיאלקטיים בין שלושה אופני חוויה. האופן האוטיסטי-מגעי מספק מידת המשכיות חושית ושלמות חוויה ("רצפה חושית"). זהו ארגון פסיכולוגי פרימיטיבי הפועל מלידה ויוצר את הצורות היסודיות ביותר של החוויה האנושית. הוא נשלט על ידי החושים, כאשר תחושת העצמי הבראשיתית מבוססת על מקצב (במיוחד מקצב תחושתי על גבי העור). תחושת המקצב וחוויות של מגע על פני השטח נמצאות ביסודם של היחסים המוקדמים ביותר של אדם עם הדמויות הראשוניות המטפלות בו: חוויות יניקה, החוויה של התינוק שמחזיקים אותו, מנענעים אותו, מדברים אליו ושרים לו כשהוא בזרועות אמו. חוויות מוקדמות אלו של מגע חושי יוצרות משטח שעליו החוויה מאורגנת ומארגנת. האופן הפרנואידי-סכיזואידי מבוסס במידה רבה על פיצול (הן כהגנה הן כדרך לארגון ההתנסות), והוא המקור למיידיות החוויה המסומלת באופן קונקרטי. בשל העובדה שאין רווח בין המסמל למסומל והשניים שווים מבחינה רגשית, מתעוררת חוויה בעלת צורה דו-ממדית, בה כל דבר הוא מה שהוא, כמעט בלי שיהיה סובייקט מפרש המתווך בין מה שנתפס (חיצונית או פנימית) לבין מחשבותיו ורגשותיו של האדם לגבי מה שהוא תופס. עם מטופל המארגן את העולם באופן פרנואידי-סכיזואידי אין טעם לדבר על כך שהוא מרגיש כמו רובוט, אלא יש לדבר עמו על ההרגשה להיות רובוט. אם אנסה לגרום למטופל הפועל בעיקר באופן פרנואידי-סכיזואידי להתבונן באופן שבו הוא תופס וחווה דברים, הוא עלול להתעקש: "אתה לא תגיד לי שאני לא רואה את מה שאני רואה!". מחשבותיו ורגשותיו אינם נחווים כיצירות אישיות אלא כעובדות, כדברים קיימים בעולם. האופן הדיכאוני הוא אמצעי עיקרי להיווצרות סובייקטיביות היסטורית ולהתעצבות של עושר החוויה המתווכת סימבולית. היכולת להכיל אמביוולנטיות היא הישג של אופן הבניה זה. באופן הדיכאוני מודע הסובייקט לכך שהוא מעניק משמעות להתנסויותיו, שהוא ה"מחבר" של מחשבותיו ורגשותיו. האני המפרש נוצר, אליבא דאוגדן, בעקבות התהוותו של "רווח" בין האובייקט המסמל לבין המסומל על ידיו (תפיסה זו דומה למנגנון המנתק שתואר בעמודים הקודמים, העומד בבסיס כישורי התאו"ם). מטופל הפועל בעיקר באופן הדיכאוני יוכל להגיב על דבריי, שייתכן שהאופן שבו הוא רואה את הדברים מושפע מהתנסויות העבר שלו, מתוך יכולת ועניין לעשות זאת.

פסיכופתולוגיה נובעת מהתמוטטות מתח דיאלקטי זה בין שלושת אופני החוויה. תפיסה זו נתמכת גם בממצאים אמפיריים שצוטטו קודם לכן, המצביעים על פגיעה בכישורי תאו"ם בקרב חולי סכיזופרניה בשלב האקוטי,16 החולפת בזמן ההפוגה. כך, קריסה לעבר אופן יצירת החוויה הפרנואידי-סכיזואידי גורמת לתחושה של היות לכוד בעולם שאינו סובייקטיבי, עולם של דברים כשל עצמם. בעולם כזה אין האדם חווה עצמו כיוצר של מחשבותיו ורגשותיו.

הדוגמה הטיפולית להמחשת יישומיו הקליניים של מודל זה תתמקד בהיבט אחד של טיפול מורכב יותר בנערה שאושפזה במצב פסיכוטי (ליה, מתחילת הפרק). מדובר בטיפול אינטנסיבי וקצר, שמטרתו הייתה ייצוב, שחרור מהיר והפניית המטופלת לטיפול אמבולטורי. תכנים שעלו במהלך המפגש הטיפולי נדחו בשל המוקד הטיפולי המוגדר לפי עקרונות הטיפול קצר המועד.

ליה, תלמידת כיתה י', היא הצעירה מבין שלושה. אביה עובד ומפרנס את המשפחה, ואמה סובלת ממחלה נפשית המטופלת חלקית במשך שנים רבות. עד לתקופה שקדמה לאשפוזה, תפקדה ליה היטב. היא אינטליגנטית, בעלת יכולת מילולית גבוהה, אינה מתבלטת חברתית. נראה כי קיימת סביבה מערכת משפחתית וקהילתית תומכת. בשנה האחרונה מתארת ליה התפתחות מערכת דלוזיונית מאורגנת היטב, הכוללת דלוזיות שליטה, מחשבות שווא של יחס, ובשיא שקדם לאשפוזה - מחשבות פרנואידליות כלפי בני משפחתה. הסביבה הקרובה לא חשה במתרחש, בעיקר בשל העובדה שליה "שמרה לעצמה" את מחשבותיה, והסתגרותה נתפסה כחלק מאופייה השקט והביישני. היאחזותה במהלך השנה בהרגלי העבודה והלמידה הטובים שרכשה אפשרה לה להסוות זמן רב את הדרמה המתחוללת בנפשה, עד האפיזודה המתוארת בתחילת הפרק. עם אשפוזה הוחל טיפול בתרופות נוירולפטיות ובמקביל בפסיכותרפיה.

ליה נחווית כנערה נעימה, אולם המפגש עמה מציף. היא מספרת על הטלפתיה שיש לה עם הנער שבו היא מאוהבת, משוכנעת ומנסה לשכנע גם אותי. אני "הולך עמה" כברת דרך, מתעניין בפרטים ומנסה להתקרב אל חווייתה. המאפיין הבולט הוא חוסר יכולתה לפקפק באופן חוויה זה. כדי להדגים את עקרונותיה וצדקתה היא ניגשת אל לוח התלוי על הקיר ומדגימה שלוש נקודות מבט שונות: של המשפחה, של הרופאים ושלה עצמה. בשל אופייה הדיאלקטי של התרחשות זו, אני נוקט שני כיווני התערבות: האחד - שיקוף חוויית הבדידות שחשה, קרוב לוודאי, מנקודת מבטה שלה, שהרי כולם מנסים לשכנע אותה שאין היא צודקת. ליה מסכימה, ומוסיפה כי הדבר מבלבל מאוד. מודעותה זו מהווה התוויה ליכולתה להתמודד עם גישה מעמתת מעט יותר. הכיוון השני נגזר מהאופן שבו חוויתי את ליה: כסימן קריאה. אני משקף זאת, ליה מחייכת, ואני תוהה (תוך שניגש אל הלוח ומצייר בצבע השחור), אם הנקודה שבסימן הקריאה יכולה להפוך לנקודותיים. האם סימן הקריאה יכול להפוך לסימן שאלה?

במפגש הבא מגייסת ליה פסאודו-פילוסופיה להסברת טלפתיה. השימוש בטיעונים כמו-מדעיים ("הרי גם לאיינשטיין לא האמינו בהתחלה") עוזר לי לנתב את השיחה למהותה של בחינה אמפירית, ונוצר קונפליקט לוגי בין רצונה להישען על הסבר הגיוני ובין הרעיון שלמעשה כל דבר במדע מוטל בספק. בשלב הבא נבחן הרעיון שניתן להטיל ספק במידת המציאות של מחשבה, ומכאן נפתחת האפשרות לקיומה של פנטזיה.

לקראת סיום המפגשים אני מדגיש את תפקידם של הדמיון והפנטזיה. הייתכן שכל "התפקידים" שמתארת ליה באמצעות הטלפתיה הם מחשבותיה שלה? מהו כוחו של דמיון? האם יש לו תפקיד מסייע, מגן? ליה מתעניינת מאוד ומספרת על מריבות בין ההורים, מריבות שעוררו בה חרדה עצומה ורצון להגן על האם. במקביל, מתחילה ליה לעבד רגשות כעס כלפי שני הוריה, ומקשרת - בעזרתי - בין תוכן המחשבות הפרנואידליות לתחושותיה האמביוולנטיות.

בסיום הטיפול החלה ליה להתייחס אל אוסף המחשבות, שעליו הגנה בחירוף נפש, כאל פסיכוזה, ושוכנעה בנחיצות טיפול תרופתי ופסיכותרפויטי. היא שוחררה מהמחלקה והופנתה להמשך טיפול מרפאתי.

ניסיון למקד את המהלך הטיפולי מעלה כי בשלב הראשון היה אפשר לזהות תנועה מעיסוק באובייקטיבי לעיסוק בסובייקטיבי, ובשלב השני עובדו והוגדרו גבולות הסובייקט. בהקשר זה מציינת לזר כי החידוש בפסיכואנליזה מתבטא בבחינת ממד ההתקיימות של הסובייקט כפרט חווה היודע עצמו ככזה - כחווה - והיודע שחוויות אלו הן שלו ובבעלותו. אוגדן סבור כי הכרה של האדם בזולת כסובייקט מובילה למסקנה כי חייו של הזולת נמצאים מחוץ לטווח שליטתו הכל-יכולה (האומניפוטנטית) של האדם בו.

כשמדובר בסובייקט אשר האדם אוהב באופן אמביוולנטי ואינו שולט בו לחלוטין, הוא חושש שכעסו ירחיק ממנו את האדם האהוב או יפגע בו. באופן הפרנואידי-סכיזואידי מתאפשר, לעומת זאת, שיקום מאגי של האובייקט, בלי צורך להתאבל עליו.

אוגדן מבסס את דבריו על עבודתה של מלאני קליין. עבור מי שאינם אמונים על תאוריית יחסי האובייקט של קליין, אזכיר בקצרה כי קליין מחלקת את השנה הראשונה בחיי התינוק לשתי או?פנויות פסיכולוגיות שאותן כינתה "עמדות". עמדה היא דרך של ארגון פסיכולוגי המאופיינת בחרדות, במנגנוני הגנה וביחסי אובייקט. שתי העמדות ממשיכות ללוות את האדם לאורך כל חייו; העמדה הסכיזו-פרנואידית מתאפיינת בחוסר יכולת של התינוק הצעיר מאוד לתפוס את האם (האובייקט) כדמות שלמה, והוא מתייחס רק לחלקים ממנה, בעיקר אל הש??ד שלה. כל עוד האובייקט מספק לילד חלב והרגעה הוא נחשב ל"טוב", אך כשהשד מתרוקן הוא מתסכל את התינוק ונחשב ל"רע". התינוק אינו תופס שזה אותו שד ברגעים שונים והוא מפצל בין שני צדדים של האם. הפיצול מהווה מנגנון הגנה האופייני לעמדה הסכיזו-פרנואידית ולמעשה מאפשר לתינוק "לשמור" על הטוב בלי שיזדהם על ידי הרע (על השד הרע משליך התינוק גם את תוקפנותו שלו, תוקפנות הקיימת על פי קליין מרגע לידתו של התינוק). בהמשך מסוגל הילד לחוות באופן שלם יותר את אמו ואת העולם (התלות בפיצול כמנגנון הגנה יורדת) ומתאפשר מעבר לעמדה הדיכאונית. בפוזיציה זו, בהנחה שהתינוק עובר יותר חוויות טובות מאשר רעות, הוא תופס שגם החוויות הטובות וגם הרעות מקורן באותה אם. הישג התפתחותי זה מביא עמו את ההבנה שיש לו רגשות הן של אהבה הן של שנאה כלפי האם (מאחר שכעת היא נתפסת כאובייקט שלם ולא חלקי). הוא חרד שמא הכוחות ההרסניים שלו יפגעו באמו וכך יאבד את צדדיה הטובים, שכה נחוצים לו (חרדה דיכאונית). האישיות הבריאה תתמודד עם חרדה זו על ידי "תיקון" שיאפשר לה לחיות בשלום עם הצדדים האוהבים והתוקפניים שלה עצמה, דבר שיהווה בסיס מוצק ליחסים מוצלחים עם הזולת.

החרדה שאותה חוותה ליה, עקב תחושותיה האמביוולנטיות כלפי הוריה (אם חולה ונעדרת לפרקים, אב אהוב אך מפחיד ומאיים לעתים) הייתה בלתי נסבלת וחוללה קריסה לעבר אופן החוויה הפרנואידי-סכיזואידי.

על השאלה מדוע מתרחשת קריסה כזאת ניתן לנסות ולענות מתוך הרחבת הספקטרום. ייתכן שיש למחלה תשתית תורשתית (פר?ה-מורבידית) או שהחולה סובלת מליקוי בסיסי ביכולות התאו"ם שלה. גורמי סיכון נוספים כגון לחצי גיל ההתבגרות, התמודדות עם מיניות ואשמה, לחצים משפחתיים וגורמים תוך-נפשיים המיתוספים על גורמים בין-אישיים, חוברים יחדיו לחולל את התנאים להתפרצות המחלה. פגיעה מודולרית בכישורי תאו"ם מובילה לקריסה ולהתמוטטות המתח הדיאלקטי בין אופני החוויה לעבר האופן פרנואידי-סכיזואידי.

האדם הנתון במצבי פרנויה חווה לא פעם עולם מאורגן והגיוני, שהוא מסוגל להסבירו עד לפרטי פרטיו. בעולם זה, הנתפס לרוב כעוין על ידי החולה, הוא חש מבודד, לא מובן ונרדף, ללא שותפים להבנות שאותן השיג במאמץ רגשי ואינטלקטואלי ניכר.

החבירה של המטפל אל עולם חווייתי זה והאמפתיה כלפי תחושת הבדידות אפשרו יצירת ברית טיפולית אמיצה, שבעזרתה היה אפשר לפרש ולעמת את המטופלת עם עיוותי החשיבה שלה וגם להתערב באופן פעיל כדי לחזק את גבולות הסובייקט, כלומר את התחושה הבסיסית של "היות אני", הנגזרת מהיכולת לחוות חוויה דיאלקטית של מציאות ופנטזיה (ראו דיון בפרק הקודם ב"יישומים קליניים ומחקריים"). קרוב לוודאי שדיאלוג זה (פנימי וחיצוני) הצליח בשל שימור אזורים לא פגועים אצל המטופלת. שימור זה הוא תוצאת קיומם של גורמי חוסן אשר קיימו אינטראקציה עם גורמי הסיכון (ובהם הזמן הרב שעבר בטרם נחשפה הפסיכוזה). עוד תרמו לכך יכולותיה של המטופלת להיעזר בקשר הבין-אישי עם המטפל כדי להפחית את החרדה העצומה אשר פגעה ביכולתה לנהל דיאלוג.

אחד הגורמים המגינים, שאותם מונים פונגי ועמיתיו, קשור לכישורי התאו"ם, שאותם הם קושרים לתאוריית ההיקשרות ולמחקר התפתחותי. בהקשר הקליני מעניין לציין כי כמה מחברים השתמשו במונח psychological mindedness, הקרוב רעיונית למושג התאו"ם. מונח זה משמש בדרך כלל בהקשר קליני כמנבא הצלחה בטיפול בגישה דינמית, ומוגדר כיכולת של המטופל לזהות מרכיבים דינמיים (תוך-נפשיים) ולקשרם לקשייו. נושא זה נחקר גם אצל ילדים ומתבגרים והוגדר כיכולת הבנה פסיכולוגית של העצמי ושל אחרים. השאלה כיצד התאפשר שיפור כה מהיר ביכולות התאו"ם, שנפגעות חמורות בשלב הפעיל של המחלה, מעלה השערה מעניינת: ייתכן שהטיפול התרופתי עוזר (לחולים מסוימים) לשיפור מהיר המאפשר שימוש מחודש בכישורי תאו"ם בהקשר בין-אישי מתאים. ממצאים ראשוניים התומכים בהשערה זו קיימים ופותחים פתח למחקר בנושא זה.

נשאלת השאלה במה תורם מודל התאו"ם להבנה ולהבניית ההתערבות הטיפולית. כזכור, אחת ההשערות שעליהן נשען מודל התאו"ם בסכיזופרניה, היא קיום של פגיעה במנגנון המנתק (יוצר דיסוציאציה) בין תוכן המייצג את המציאות למציאות עצמה. מטרת ההתערבויות הטיפוליות תהיה אפוא זיהוי אזורים שבהם המנגנון המנתק אינו פגוע (או פגוע פחות), ויצירה מחודשת של דיסוציאציה בין תוכן ייצוגי לבין המציאות, המאפשרת לבנות מחדש יכולת הסמלה וחוויה המודעת לעצמה כחווה. הטכניקות שבהן ניתן להשתמש כדי לטפל בכך, מגוונות. נוכל להתבונן במקרים שבהם מתקיימות טכניקות אלה באופן ספונטני, למשל כאשר מערכים נפשיים עוברים דיסוציאציה במישור הפתולוגי (כמו בהפרעות דיסוציאטיביות, שבהן המנגנון היעיל של ניתוק תכנים נפשיים בלתי נסבלים מזרם החוויה המרכזי כהגנה במצבי חירום - למשל במצב סכנה שממנו אין אפשרות לברוח, כמו מצב ש??בי או אונס - מתקבע והופך לסגנון התמודדות עיקרי גם לנוכח איומים קלים) ובמישור הטיפולי (למשל תוך שימוש בסוגסטיות היפנוטיות).

ניתן להשתמש בכלים קוגניטיביים או בטכניקות פסיכואנליטיות להשגת אותה מטרה. רעיון דומה בעיקרון המונח ביסודו הוצג על ידי לוין ועמיתיו, שבדקו השראת דיסוננס קוגניטיבי על חולה פרנואידי. מעניין שבשני המקרים מדובר בניסיון ליצור נתק (דיסוציאציה) "טיפולי", שמטרתו הגמשה של עמדות המטופל והגברת יכולתו לחוות חוויה סובייקטיבית (ופחות אובייקטיבית-קונקרטית).

נושא זה מזמין בדיקה אמפירית. אני ועמיתיי מנסים לבחון את אפשרות השימוש בכישורי תאו"ם כמנבאי סכיזופרניה במחקר פרוספקטיבי. השערה נוספת שאותה אנו בוחנים במחקר אמפירי, היא השפעתה של חרדה קיצונית (acute stress reaction) על היכולת לנהל דיאלוג, כפי שבאה לידי ביטוי בפגיעה בכישורי תאו"ם. יש יתרון באפשרות לבחון מהלכי טיפול מבחינת השפעתם על תהליכי החלמה, המתבטאים בשינויים בכישורי תאו"ם.

אני רואה בניסיון לשלב בין מודלים והשערות פסיכודינמיות לבין ממצאים והמשגות מתחומי מחקר אמפיריים מאמץ מבורך, שיביא להעמקת ההבנה של מודלים וממצאים מתחומי הנוירולוגיה, הפסיכיאטריה והשדה המחקרי תוך שימוש במודלים ובתאוריות דינמיות וכן למתן תוקף מחקרי להשערות פסיכואנליטיות, ללא צורך לכפוף את הפסיכואנליזה לסד מטה-פסיכולוגי ולהפשטת יתר מדעית. רעיון הדיאלוג והגמישות המאפשרת אותו ישימים גם בהקשר זה ועשויים לתרום להבנה, לטיפול ולחקר הנפש האנושית ותופעותיה, הסבוכות ומורכבות מעצם טבען.

מתוך: "העין הפנימית", אודי בונשטיין. בהוצאת אוניברסיטת חיפה ו"ידיעות ספרים". 347 עמ'. מחיר מומלץ: 118 ש"ח.

למידע נוסף על הספר - לחצו כאן.

בואו לדבר על זה בפורום סכיזופרניה.