המירוץ אחרי בדיקות הריון

בישראל נשים הרות עוברות בדיקות רבות יותר בהשוואה לנשים ברחבי העולם. אם במדינות מערביות מקובל לבצע בדיקת שקיפות עורפית וסקירת מערכות סביב שבועות 19-20, בישראל מבוצעות בדיקות אולטרה סאונד רבות הכוללות שקיפות עורפית, סקירת מערכות מוקדמת, סקירת מערכות מאוחרת, סקירת מערכות שלישית וכן מעקבים אחר משקל העובר, פרופיל ביופיזיקלי (בדיקה הבודקת מדדים לחיוניות העובר) וכמות מי השפיר בטרימסטר השלישי.

מספר הבדיקות הממוצע שעוברת אשה הרה בישראל אינו ידוע, משום שהן מבוצעות במספר רב של מערכות רפואיות, כולל מערכת הרפואה הפרטית. ואולם, בכנס האחרון של החברה הישראלית לאולטרה סאונד במיילדות ובגינקולגיה שנערך השנה בתל-אביב, הוצג סקר שהעריך כי במדינת ישראל מבוצעות למעלה מ-120 אלף סקירות מערכות בשנה.

השאיפה לעובר בריא

ד"ר עופר מרקוביץ', מומחה במיילדות, גינקולוגיה, פריון ואולטרה סאונד במיילדות וגינקולוגיה, סבור כי "הסיבות למספר הרב יותר של בדיקות המבוצעות בארץ לעומת העולם כוללות זמינות גבוהה של הבדיקות, ביטוחים רפואיים משלימים ופרטיים, המאפשרים מימון של הבדיקות ורמת דאגה גבוהה של האוכלוסייה בארץ לגבי התפתחות תקינה של העובר ובריאותו".

לגבי בדיקת מי שפיר, המומלצת וממומנת בישראל לנשים החל מגיל 35, ד"ר מרקוביץ' מציין כי מדובר בבדיקה חודרנית הכרוכה בסיכון מסוים להפלה, ולכן מבוצעת בהתוויות רפואיות מסוימות. הוא ממליץ לבצע דיקור מי שפיר כאשר יש התוויה רפואית לדיקור, לדוגמה סימנים לתסמונת דאון בסקירת מערכות, תוצאה חריגה בשקיפות עורפית או תשובת סקר ביוכימי טרימסטר שני (חלבון עוברי) פתולוגית. יש לציין כי שיעור ההפלות המדווח בספרות הרפואית לאחר דיקור מי שפיר הינו 1:300 עד 1:200 לידות.

בספרות הרפואית העולמית קיימים חילוקי דעות לגבי דיקור מי שפיר מעל גיל 35 בנוכחות בדיקות סקר ושקיפות תקינות. קיימת גישה הגורסת כי יש לפעול לפי גורמי סיכון ותשובות הבדיקות, ולא לפי הגיל. "ההחלטה לגבי דיקור מי שפיר מעל גיל 35 הינה מורכבת וכוללת משתנים נוספים, כגון 'הריון יקר' לאחר טיפולי פריון מרובים", מציין ד"ר מרקוביץ'. ההחלטה צריכה להתקבל באופן פרטני לאחר דיון בין הרופא המטפל ובני הזוג, ולאחר מתן הסבר לגבי היתרונות והסיכונים שבביצוע או הימנעות מביצוע דיקור".

תמונת מצב

לבדיקות האולטרה סאונד המבוצעות במהלך ההריון יש חשיבות מרובה בקביעת תקינות אברי העובר ושלילת הפרעות או מומים מבניים. "שילוב בדיקות אלו מאפשר לרופא או לצוות המטפל לקבל תמונה לגבי מצב העובר ברחם ולאתר עוברים הנמצאים בסיכון מוגבר להפרעות או סינדרומים כרומוזומליים, כגון תסמונת דאון או אחרים (כדוגמת תסמונות הקשורות בפיגור שכלי וכו')", מסביר ד"ר מרקוביץ'. "בדיקות אלו מאפשרות בנוסף לאתר עוברים הדורשים בדיקות נוספות ומשלימות במהלך ההריון על מנת לשלול או לאשר הפרעות נדירות, לדוגמה MRI בחשד להפרעות מוחיות נדירות או בדיקות מלחי מרה במי השפיר בחשד למחלת כבד עוברית. בדיקות אלו אינן מבוצעות באופן שגרתי לכל העוברים. חשיבות נוספת הינה ביכולת לגלות הפרעות הניתנות לטיפול עוד במהלך ההריון, כגון טיפול בכדורים הניתן לאם על מנת לטפל בהפרעות קצב לב בעובר".

עוד הוא מוסיף, כי "בדיקות אלו מאפשרות לאתר עוברים עם סיכון מוגבר לתסמונת דאון - שקיפות עורפית שמבוצעת בשבועות 11-13 להריון נותנת תוצאה סטטיסטית לגבי הסיכון, ואילו בסקירה המוקדמת ניתן לגלות סימנים (ממצאים שאינן מומים) שמעלים את הסיכון לתסמונת זו. מידת דיוק הבדיקה תלויה בתנאים האובייקטיביים בזמן הבדיקה, ביכולת לקבל תמונה ברורה ללא הפרעות טכניות העלולות להיגרם מתנוחה עוברית, בהימצאות שרירנים ברחם וכו'. כמו-כן, דיוק הבדיקה תלוי במידת הכשרתו וניסיונו של הרופא הבודק ובאיכות מכשור האולטרה סאונד. שילוב של מכשור מתקדם, רופא בעל ניסיון עשיר באולטרה סאונד מיילדותי ותנאים אובייקטיביים טובים יתבטא בבדיקה בעלת איכות ודיוק מרביים שתוביל לגילוי מקסימלי של הפרעות או מומים".

מה ההבדל בין סקירה מוקדמת למאוחרת והאם יש צורך לבצע את שתי הסקירות?

ד"ר מרקוביץ' ממליץ לבצע את שתי הסקירות ומפרט על חשיבות כל אחת מהן:

"בסקירה המוקדמת המבוצעת בשבועות 14-16 ניתן לזהות סמנים (Markers) שונים לתסמונת דאון או הפרעות כרומוזומליות אחרות, הדורשים המשך ייעוץ ובירור גנטי. בין הסמנים ניתן למצוא אגני כליה, מעי אקוגני, עצם ירך קצרה, קפל עור צווארי מעובה ועוד. בנוסף, בסקירה המוקדמת ניתן לגלות מומים משמעותיים היכולים להביא להפסקת הריון, כגון מומי מוח קשים, מומי לב קשים או ממצאים נוספים הדורשים המשך ברור שאינו מבוצע במהלך הריון רוטיני לדוגמה מיימת (הימצאות נוזל בבטן העובר) ועוד.

"בסקירה המאוחרת המבוצעת בשבועות 21-24 נבדקים האיברים שנבדקו בסקירה הראשונה על מנת לוודא כי לא התפתחו בהם מומים מבניים (לדוגמה הרחבת לולאות מעיים, הרחבת חדרי מוח צדדיים וכו'). כמו כן ניתן לבדוק בסקירה המאוחרת רקמות המתפתחות בשלב מאוחר יותר מזמן הסקירה המאוחרת, כגון הקורפוס קלוזום במוח - רקמה האחראית על הקשר בין שני חלקי המוח הגדול".

בסקירות ניתן לגלות בנוסף ממצאים בשליה ובחבל הטבור, ריבוי או מיעוט מי שפיר, הפרעות בגדילת העובר וקיצור של צוואר הרחם.

בכל מערכת או איבר ניתן לגלות מספר רב של ממצאים חריגים או מומים. דוגמאות לסמנים - מוקד אקוגני בחדר שמאל בלב וציסטה צווארית. דוגמאות למומים קלים - אצבע שישית בכף רגל כממצא בודד או מערכת מאספת כפולה בכליה. דוגמאות למומים קשים - מום לב מורכב, ספינה ביפידה (פגם בעמוד השדרה) או מום שלד (סוגי גמדות שונים).

ולשם מה מבצעים סקירת מערכות שלישית?

ד"ר מרקוביץ': "סקירת שלישית הינה בדיקת אולטרה סאונד המתבצעת בשבועות 30-32 ומטרתה לשלול ממצאים המתפתחים ומתגלים רק בשלב הזה של ההריון כגון גמדות, האטה או גדילה חריגה של היקף הראש, הרחבת חדרי מוח מסיבות שונות, הרחבת לולאות מעי כתוצאה מחסימה, הרחבת אגני כליה עקב תהליך חסימתי ועוד. בסקירה השלישית מבוצעת גם הערכת גדילה של העובר, בדיקת כמות מי השפיר ובדיקה של השליה. הדרישה לסקירה זו הופכת לשכיחה יותר, מכיוון שלאחר ביצוע סקירה מאוחרת בשבועות 21-24 אין בדיקה נוספת המכוונת לאיברי העובר עד למועד הלידה, דבר היכול לגרום לחוסר גילוי מומים המתפתחים מעבר לשבוע 24 להריון. יש לציין כי הממצאים והמומים המתגלים בשליש השלישי אינם שכיחים וכי קיימת מחלקות בספרות הרפואית לגבי יעילות הבדיקה כבדיקת סקר נוספת לכל האוכלוסיה.

ממצאים המתגלים בסקירה השלישית דורשים התייחסות דחופה והמשך בירור במסגרת יחידות אולטרה סאונד והריון בסיכון גבוה בבית חולים. ההתוויות הרפואיות לביצוע סקירה שלישית הינן מום או ליקוי שהתגלו במהלך ההריון הנוכחי או סיפור עבר של מום או ליקוי שהתרחש בשליש השלישי להריון, כגון הרחבת חדרי מוח. בנוסף נעשית הבדיקה לבני זוג המבקשים לבצע אותה כחלק ממעקב הריון כולל. סקירה זו אינה מהווה תחליף לסקירה מאוחרת ואינה מבוצעת במסגרת סל בריאות".

בואו לדבר על זה עם ד"ר עופר מרקוביץ' בפורום סקירת מערכות בהריון.