הקפאת ביציות: מהזקיק עד המבחנה

בעבר תכנון המשפחה הוכתב על ידי השעון הביולוגי, כשמעל ראשה של האישה התנופפה חרב בלתי נראית שאיימה עליה להזדרז ולסיים את הלידות עד לגיל 40. ההתפתחויות שחלו ברפואת הפריון שינו את כללי המשחק, וכיום ניתן להקפיא ביציות למשך שנים רבות, ובכך למתוח את חלון ההזדמנויות להריון על פני שנים רבות יותר, בהתאם לרצון האישה או בני הזוג או על רקע טיפול רפואי העלול לפגוע בפוריות האישה. תהליך הקפאת הביציות הוא תהליך מורכב מאוד וחשוב להבין היטב את משמעות ומורכבות התהליך טרם תחילתו.

מהי הקפאת ביציות?

ב-1984 נרשמה באוסטרליה ההקפאה הראשונה בעולם של עוברים מופרים, ומשם הדרך להקפאת ביציות (Oocyte Cryopreservation) לשימוש עתידי של האישה, הייתה קצרה.

ראשית יש לציין כי הביצית היא התא הגדול ביותר בגוף האדם, והיא מכילה כמות רבה של מים - עובדה המערימה קשיים טכניים על הקפאתה, משום שהמים שבביצית נוטים להפוך לגבישי קרח, ובכך שוברים והורסים את התא עצמו.

בהתאם לכך, השיטה שבה השתמשו ביבשת החמישית הייתה "הקפאה אטית" שמנעה מגושי קרח להצטבר בתוך הביצית, בזכות אטיותו של התהליך. בסוף שנות ה-90 פותחה טכנולוגיית "הדור השני" בהקפאת ביציות: ויטריפיקציה (vitrification). בשיטה זו ההקפאה מהירה במיוחד, וכך גדל עוד יותר שיעור הביציות השורדות את ההקפאה.

בשתי הטכניקות מורידים את טמפרטורת הביציות מטמפרטורת גוף של 37 מעלות לטמפרטורה של חנקן נוזלי (שבו הן נשמרות בתוך מבחנה, במיכל), שעומדת על 196-. למעשה, מדובר בהפחתת טמפרטורה אטית או מהירה במיוחד של 233 מעלות.

מדוע יש צורך להקפיא ביציות?

כל אישה נולדת עם כמות קבועה ולא מתחדשת של ביציות. זהו "מאגר הביציות" שלה ברגע השיא שלו, והוא מוערך בכשניים עד שלושה מיליוני ביציות בעת הלידה. מכאן כמות הביציות שלה תלך ותפחת בחדות: עד לראשית ההתבגרות המינית תאבד הנערה את רוב הביציות שהיו לה בלידה, והיא תישאר עם כ-10% מהן בלבד, שהן כ-300,000 ביציות בלבד. בגיל 37 חלה הצניחה המשמעותית האחרונה בכמות ובאיכות הביציות, עד שבגיל 45 כמעט ולא נותרות בגוף האישה ביציות תקינות כלל.

לא רק הכמות הולכת ויורדת עם השנים, אלא גם איכותן של הביציות. לאיכות הביציות יש משמעות גדולה: קשה יותר להפרות ביצית לא איכותית (זו אחת הסיבות שלנשים מבוגרות קשה להיכנס להריון ספונטני), וגם כאשר היא מופרית, יש סיכוי רב יותר שיתגלו בעובר מומים רבים.

ומה באשר לרחם האישה?

בניגוד לביציות, שמזדקנות ומתות במהירות יחסית, הרחם מזדקן ומתבגר בקצב אטי הרבה יותר. משמעות הדבר היא כי אישה בת 66 או אפילו בת 70, יכולה להרות באמצעות שימוש בביציות תקינות ביציות עצמיות שלה שהוקפאו והופשרו או ביציות של תורמת.

באיזה גיל מומלץ לאישה לשקול הקפאת ביציות?

בניגוד ליין המשתבח עם הזמן, ביציות האישה מתקלקלות ו"מזדקנות" עם חלוף השנים, בלי שבכלל מרגישים בכך. אישה שהגיעה לגיל 31 וטרם מצאה בן זוג או הקימה משפחה, כדאי לה להתחיל לחשוב על הקפאת ביציות, כחלק מתכנון עתידה.

בגיל 35 השעון הביולוגי מתקתק בעוצמה רבה יותר, וגיל 37 נחשב כבר לגבולי מבחינת הקפאת ביציות. נכון שעל פי החוק ניתן להקפיא ביציות גם בגיל 41, אולם אין כל מחקר מדעי מוסמך שהצליח להוכיח הצלחה בהפריה של ביציות שהוקפאו בגיל כזה.

האם הליך הקפאת ביציות זמין לכל אישה?

מסוף שנות ה-80 ועד לא מכבר, המחוקק הישראלי אפשר הקפאת ביציות רק לנשים שהייתה להן הצדקה רפואית לכך. כך, למשל, צעירה בשנות ה-20 לחייה שטרם התחתנה ובשל מחלה נאלצה לעבור טיפולים כימותרפיים שיפגעו בפוריותה יכלה להקפיא ביציות לשימוש עתידי לפני תחילת הטיפולים. טיפול זה היה ועודנו כלול בסל התרופות והטכנולוגיות וממומן בידי המדינה וקופות החולים.

אולם מה עם אישה בת 35 שעדיין לא מצאה את בן הזוג הנכון והיא מעוניינת להקפיא ביציות כדי לשמר את פוריותה? בכנסת נמנעו במשך שנים מלאשר לכל מי שמעוניינת בכך להקפיא את ביציותיה באופן חופשי. זאת בשל הסיכונים הנובעים מהטיפול ההורמונלי המקדים (שנועד לגרום להבשלה של יותר מביצית אחת) ובשל הסיכונים הנובעים מהשאיבה עצמה.
הדבר השתנה מאז, והחל בינואר 2011, מתיר המחוקק לכל אישה בגיל 30-41 להקפיא ביציות גם ללא הצדקה רפואית, על בסיס מה שמכונה "סיבות חברתיות". בניגוד למקפיאות מסיבות רפואיות, שהטיפול שלהן ממומן, המקפיאות ה"חברתיות" אינן זוכות לכיסוי מקופת החולים, ונדרשות לשלם בעצמן כמה אלפי שקלים על התהליך.

הקפאה על רקע רפואי: הקפאה זו ניתנת לנשים צעירות, שאינן נמצאות בזוגיות, ומתגלה אצלן גידול סרטני שהטיפולים בו עלולים להוביל לפגיעה שחלתית (כמו חוסר שחלה או התנוונותה).

הקפאה על רקע רפואי במימון המדינה ניתנת גם לנשים נשואות שנמצאות בעיצומם של טיפולי IVF, וביום השאיבה התגלה במפתיע שאין זרע זמין מהבעל לצורך הפריה. במקום שהביציות יתנוונו ו"יתבזבזו" ניתן להקפיאן עד שיהיה זרע זמין.

הקפאה על רקע חברתי: היא הקפאה המותרת לנשים בנות 30 עד 41, ואינה ממומנת בידי המדינה או קופות החולים. כל מקפיאה יכולה לעבור עד ארבעה מחזורי שאיבה, ולצבור עד 20 ביציות קפואות. בביציות הקפואות ניתן להשתמש עד גיל 54.

מהם שלבי התהליך?

ראשית, לצורך ההקפאה נדרשת המטופלת לעבור גירוי שחלתי, כלומר הגדלה מלאכותית של מספר הביציות שהיא מפיקה, באמצעים תרופתיים. באופן נורמלי, מופקת בשחלות ביצית אחת לחודש, אולם הגינקולוג שמבצע את הפעולה מעוניין להקפיא כמה שיותר ביציות, כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה של ההפריה העתידית.

כאשר הזקיקים מגיעים לבשלות הסופית שלהם (הדבר מתוכנן מבעוד מועד, ומתרחש
כ-34-38 שעות לאחר מתן התרופה המיועדת לכך), המטופלת נכנסת לחדר הניתוחים, ובפרוצדורה קצרה של כ-20 דקות בהרדמה כללית מתבצע הליך של שאיבת ביציות. הביציות שנשאבו מוקפאות מיד לאחר מכן.

באילו תרופות משתמשים כדי להגדיל את מספר הביציות?

תרופות לגרימת ביוץ הן תרופות ממשפחת הגונדוטרופינים (לרוב מדובר הורמון מגרה זקיק FSH) והן ניתנות מתחילת המחזור החודשי, על מנת לגייס מספר זקיקים. בדרך כלל הן ניתנות בזריקות תת-עוריות עצמאיות (שהמטופלת מזריקה לעצמה) למשך כ-10 ימים. לאחר מכן, ניתנת תרופה נוספת (HCG גונדוטרופין כוריוני אנושי), במטרה להבשיל סופית את הביציות לקראת שאיבתן.

במרבית מחזורי הטיפול קיים צורך גם בהוספת תרופות המקטינות את הסיכון להופעת ביוץ מוקדם במהלך מחזור הטיפול, דבר שיגרום בעצם לאובדן כל הביציות באותו מחזור טיפול. מינון התרופות מותאם אישית, על-פי המידע הקיים והמצטבר לגבי כל מטופלת. התאמה אופטימלית של התרופות ומינונן היא אחד הגורמים החשובים להצלחת הטיפול.

כיצד מתבצע שלב מעקב הזקיקים שטרם השאיבה?

המעקב אחר תהליך הגירוי של השחלות והתפתחות הזקיקים בתוכן מתבצע באמצעות הדמיות אולטרה סאונד במהלכן מודדים את גודל הזקיקים המתפתחים ואת עובי רירית הרחם, ובאמצעות בדיקות דם, שמשמשות להערכת כמות האסטרדיול (E2) בדם. לעתים משתמשים גם בבדיקות עזר נוספות, כמו מדידת רמות הפרוגסטרון בדם.

בדיקות המעקב מתבצעות בשעות הבוקר, ואילו התשובות וההמלצות לגבי שינוי מינוני התרופות מתקבלות בצהרי אותו היום. כאשר יש זקיקים שהגיעו לגודל המתאים, ורמת האסטרדיול בדם מתאימה, יינתן למטופלת ההורמון HCG, המביא להבשלה סופית של הביציות ולהכנתן לשאיבה ולהפריה חוץ גופית.

מהו שיעור ההישרדות של הביציות?

בהקפאה אטית שורדות מתוך 10 ביציות מוקפאות כ-5-6 ביציות בלבד, מתוכן 2-3 בלבד מתגלות כתקינות, עוברות הפריה בהצלחה ומוחזרות לרחם. בהקפאה מהירה מגיעים לשיעור גבוה יותר: מ-10 מוקפאות שורדות כ-8-9, ומתוכן ניתן לבצע הפריות בכ-5-6 ביציות.

במחזור הפריה אחד מוחזרות לרחם בדרך כלל כ-2-3 ביציות מופרות כך שהקפאה של 10 ביציות בטכניקה האטית נותנת מחזור אחד, והקפאה של אותו מספר ביציות בטכניקה המהירה מאפשרת לבצע שני מחזורי הפריה.

על פי הספרות הרפואית, שיעור ההישרדות של ביצית לא מופרית שהופשרה הוא עד 90%, שיעור ההפריות התקינות עומד על 70%-80%, ושיעור ההריונות אצל מטופלות שעברו טיפול תרומת ביצית עם ביציות מופשרות עומד על 50.2%.

הסיבוך העיקרי האפשרי בטיפול הוא גירוי יתר שחלתי (OHSS Ovarian Hyper Stimulation Syndrome), שהוא תופעת לוואי מוכרת של טיפולי פריון, הנגרמת בעקבות חשיפת השחלה לטיפול תרופתי להשראת ביוץ מוגבר.

גירוי יתר שחלתי נובע מעלייה ברמות האסטרוגן והפרוגסטרון בדם, והוא בא לידי ביטוי בשחלות גדולות ורגישות. בנוסף, התופעה עשויה לכלול תופעות כגון בחילות, הקאות, שלשולים, נפיחות,כאבי בטן והופעת ציסטות (זקיקים מלאים בנוזל) בשחלות. סיבוך זה מופיע אצל כ-10% מהמטופלות, אך כמעט תמיד בדרגה קלה.

מהן דרגות החומרה של גירוי יתר שחלתי?

התופעה מחולקת לשלוש דרגות חומרה שונות: דרגה קלה, בינונית וקשה. במקרים הקלים התופעות הקליניות יכולות להתבטא בבטן נפוחה, בחילות, הקאות ושלשולים. הטיפול בסימפטומים הקלים כולל הימנעות מיחסי מין, מפעילות גופנית ומהרמת משאות כבדים, וכן הקפדה על שתייה מרובה ומנוחה.

בדרגת החומרה הבינונית יש עלייה במשקל, בטן תפוחה ומתוחה, נוזלים בבטן, הפרעה בנשימה, ירידה בכמות השתן (עקב התייבשות), יובש בעור ובשיער, צמא, הקאות ושלשולים. הסיבות לכך הן יציאת נוזלים מכלי הדם ואגירתם בחללים לא רצויים (כמו חלל הבטן, הריאות והלב). טיפולים בשלבים הבינוניים כולל שתייה מרובה, מתן נוזלים דרך הווריד, מתן נוגדי הקאה, שקילה יומית, רישום ומעקב אחר השתן ומתן נוזלים למניעת התייבשות.

המקרים הקשים הם נדירים למדי, וכוללים את כל הסימפטומים שהוזכרו (בדרגה חמורה), ובנוסף מלאות ותפיחות בטן בגובה שמעל הטבור, נפיחות באזור איבר המין, נפיחות ברגליים, דליפת נוזל מבעד לעור, קושי בנשימה, כאבים בחזה, ירידה במתן שתן (וכן מתן שתן כהה), כאבים באזור השוקיים, ירידה בחלבונים והפרעות בקרישת דם.

מצב נדיר זה עלול לסכן את חיי המטופלת, והוא מחייב טיפול מידי, שכולל שאיבת נוזלים מחלל הבטן, ובמקרים קיצוניים גם מחלל בית החזה, עירוי נוזלים, כלכלה עתירת חלבונים ומעקב צמוד אחר תפקודי קרישה.

כיצד ניתן להימנע מגירוי יתר שחלתי?

כדי למנוע OHSS שוקדים הרופאים המטפלים על מתן גירוי הורמונלי במינון האפקטיבי הנמוך ביותר, אשר יגייס מספר זקיקים מחד, אך לא יגדיל את הסיכון לגירוי יתר מאידך. בנוסף, מתבצע מעקב צמוד של בדיקות אולטרה סאונד ובדיקות מעבדה לרמות ההורמונים בדם לצורך התאמה יומיומית של המינון התרופתי.

האם הקפאת ביציות יכולה להבטיח לאישה הריון עתידי?

הקפאת ביציות אינה בגדר תעודת ביטוח ואי אפשר להסתמך רק עליה, אבל היא בהחלט מגדילה באופן משמעותי את הסיכוי להיכנס להריון בגיל מאוחר, ומאפשרת לעשות זאת תוך שימוש בביציות עצמיות ללא צורך לחפש תרומת ביצית מאישה אחרת.

ד"ר אריק כהנא הוא גינקולוג בכיר ומנהל היחידה להפריה חוץ גופית באסותא ראשון לציון.

ד"ר פבל איציקסון הוא אמבריולוג קליני, מנהל מעבדת ההפריה החוץ גופית באסותא ראשון לציון.

בואו לדבר על זה בפורום הקפאת ביציות.