רטינופתיה סוכרתית: זהירות מעיוורון ופגיעה ברשתית

מחלת הסוכרת עלולה לפגוע בעין ובראייה באופנים שונים. מחלות עיניים כגון קטרקט, גלאוקומה, פגיעות עצביות וזיהומים, הן מחלות הידועות כשכיחות יותר בקרב חולי סוכרת. אבל הפגיעה השכיחה והמסוכנת ביותר לראייה היא פגיעה ברשתית העין, הנקראת רטינופתיה סוכרתית (Diabetic Retinopathy).

פגיעה כזו עלולה לגרום לפגיעה בראייה בדרגות חומרה שונות: מירידה קלה בראייה, דרך ראייה ירודה ביותר - ועד לעיוורון של ממש.

מהו תפקידה של רשתית העין?

הרשתית היא שכבת תאים וסיבי עצב הקולטים את התמונה שאנו מתבוננים בה - ומעבירים אותה לעצב הראייה - ומשם למוח. הרשתית מצפה את גלגל העין בחלקו הפנימי. כלי הדם הבריאים המזינים את הרשתית הם בעלי דופן בלתי חדיר, כך שהם אינם מאפשרים דליפה של דם, נוזלים או חומרים אחרים לתוכה.

מה קורה לרשתית אצל חולי סוכרת?

אצל אדם חולה סוכרת, כלי הדם ברשתית מאבדים את שלמות ואחידות הדופן שלהם . שינויים אלה גורמים לדליפת נוזלים וחומרי דם מכלי הדם אל הרשתית. מצב זה יוצר דימומים, אזורי בצקת ואזורי שקיעה של חומרים חלבוניים ושומניים בתוך רקמת הרשתית. כבר בשלב זה של המחלה, בו יש בצקת, צפויה פגיעה בראייה עם עיוות התמונה, טשטוש, וירידה בחדות הראיה. בשלב מתקדם יותר של המחלה, צומחים על פני הרשתית כלי דם חדשים, דקים ושבירים, העלולים לדמם בקלות - ואף להתכווץ ולהפריד את הרשתית ממקומה. במקרים אלה, נוצרת ירידה חדה בראייה, שלפעמים אינה הפיכה.

עד כמה נפוצה פגיעה ברשתית (רטינופתיה סוכרתית) בקרב חולי סוכרת?

רטינופתיה סוכרתית היא אחד הגורמים המובילים לעיוורון בעולם המערבי - והסיבה השכיחה ביותר לאובדן ראייה חמור בקרב אנשים צעירים בגילאי 20-65. עולה מכאן כי רטינופתיה סוכרתית היא מחלה שכיחה - ושכיחותה עולה ככל שמשך המחלה ארוך יותר. כ-25 אחוז מכלל חולי הסוכרת סובלים מכך.

אצל החולים הסובלים מסוכרת למעלה מ-25 שנה, אחוזי המחלה הופכים לגבוהים במיוחד - ועומדים על כ-85 אחוז.

עד כמה מסוכנת מחלת הרטינופתיה הסוכרתית?

שכיחות הרטינופתיה הסוכרתית ובעיקר חומרתה היא עניין משתנה. המחלה יכולה להתבטא במגוון אפשרויות: החל משינויים עדינים מאוד ובלתי מסוכנים, שאינם דורשים כל טיפול - ועד לעיוורון מוחלט.

רטינופתיה סוכרתית המצויה במצב שבאמת מאיים על הראייה נמצאת בכ-10 אחוז מכלל חולי הסוכרת המבוגרים ואצל 30 אחוז מתוכם, היא אמנם תוביל לירידה משמעותית בראייה ואף לעיוורון - אם לא תטופל.

מהם גורמי הסיכון להתפתחות המחלה ולהחמרתה?

1. משך זמן הסוכרת - בחולי סוכרת מסוג 2, הפגיעה עלולה להיות קיימת כבר עם גילוי המחלה ושכיחותה עולה ככל שהמחלה ממושכת יותר.

2. איזון לקוי של הסוכרת.

3. קיום מחלות נלוות כמו יתר לחץ דם, אי ספיקת כליות ועוד.

4. סיפור משפחתי קרוב של רטינופטיה סוכרתית קשה.

5. הריון בקרב חולות סוכרת מסוג 1.

כיצד מאבחנים רטינופתיה סוכרתית?

למרות הנזק הקשה העלול להיגרם לראייה במחלה זו, אין היא מלווה בכאבים - ולעתים אין כלל סימני אזהרה לקיומה של רטינופתיה סוכרתית. לכן, אין לחכות עד להופעת סימנים. כל חולה סוכרת חייב להיבדק על ידי רופא עיניים בצורה מסודרת ותקופתית, אחת לשנה כל זמן שאין שום פגיעה, כדי להימנע ממצב בלתי הפיך.

כשכבר מתגלה פגיעה ברשתית הרופא קובע את תדירות הביקורים בהתאם לחומרתה.

אבחון המחלה מתבצע על ידי בדיקת רשתית אצל רופא עיניים, לאחר הרחבת האישונים. באמצעות הבדיקה, הרופא מזהה את סימני המחלה, כגון דימומים, משקעים וכלי דם חולים. לא תמיד ניתן לאבחן את השינויים הראשונים של המחלה, גם כאשר הבדיקה מתבצעת על ידי רופא עיניים מיומן. לכן, כשהשינויים עדיין קטנים ועדינים מאוד, יש צורך בבדיקות עזר. בדיקות עזר אלה משמשות אחר כך גם להגדרת חומרת המחלה, למעקב אחר החולה, ולהערכת תוצאות הטיפולים.

בדיקה נוספת לאבחון המחלה היא צילום פלואורסצאין: צילום של רשתית העין. בצילום מיוחד זה, מודגמים כלי הדם של הרשתית באמצעות חומר צבע (פלואורסאיני) המוזרק לפני הבדיקה לווריד ביד. צילום זה מזהה מקורות דלף מכלי הדם, אזורי חסימות בכלי דם, וכן את כלי הדם החדשים החולניים.

לצד בדיקות אלה, ישנה גם בדיקה לא חודרנית, אשר מתבצעת בצילום , דרך אישונים מורחבים, ונקראת OCT ((Optical Coherence Tomography, בבדיקה זו מקבלים מיפוי מדויק של פני הרשתית וניתן להדגים את מבנה שכבות הרשתית, את עובייה וכן לאתר אזורים המכילים נוזלים, בצקת או משיכת רשתית. בדיקה זו מתאימה מאוד לאבחון בצקת מקולרית סוכרתית וחשובה במיוחד בהערכת מצב הרשתית אצל חולים עם רגישות לפלואורסצאין. הבדיקה נותנת גם מדדים כמותיים הנוגעים לעובי הרשתית, ולכן משמשת כמדד הערכה, לשינוי במצב המחלה או ליעילות הטיפולים הניתנים.

בנוסף, ישנה בדיקת אולטראסאונד חיצונית של גלגל העין, המספקת תמונה אנטומית של מנח הרשתית. בדיקה זו יכולה לאבחן היפרדות רשתית משיכתית, בעיקר במידה וקיימת עכירות וקושי בראיית הרשתית עקב קטרקט או דימום בחלל העין.

מהם הטיפולים השכיחים לתיקון פגיעה ברשתית?

בחלק מהצורות הקלות של המחלה אין צורך לטפל, אך יש להתמיד במעקב מסודר, על מנת לקבל טיפול בעת הצורך. במידה וקיימת רטינופתיה סוכרתית המצריכה טיפול, הטיפול בלייזר נחשב לטיפול השכיח והוותיק ביותר, טיפול הנמצא בשימוש למעלה מ-35 שנה.

תוצאות של מחקרים מצאו כי על ידי טיפול לייזר נכון שניתן בזמן, ניתן למנוע עיוורון אצל כ-90 אחוזים מהאנשים שמטופלים, ואצל כ-50 אחוזים מהם, ניתן למנוע ירידה משמעותית בראייה. אך יחד עם זאת, חשוב לציין כי טיפולי הלייזר מספקים מענה מצוין לעצירת התהליך, אך אינם משפרים את הראייה בצורה משמעותית. למרות זאת, ישנם מצבים שבהם יש הכרח בטיפול בלייזר - לבד או בשילוב טיפולים חדשים יותר.

מהם הטיפולים החדישים יותר לתיקון פגיעה ברשתית?

כיום נכנסו לשימוש טיפולים חדשים, הניתנים כולם באמצעות הזרקות תוך עיניות, אשר מצליחות לעצור את המחלה ואף לשפר את הראייה בצורה משמעותית בחלק ניכר מהמקרים, בעיקר באלה הסובלים מבצקת באזור מרכז הרשתית.

ההזרקות נעשות ע"י רופא מומחה, במרפאה בתנאים סטריליים ולאחר הרדמה מקומית. זריקות אלה אינן כואבות ואינן דורשת אשפוז. בעקבות הזריקה, חלה בחלק ניכר מהמקרים הפחתה בדלף מכלי הדם, נסיגה בבצקת, ירידה משמעותית בעובי הרשתית, נסיגת כלי דם חדשים ושיפור בראייה. כדי לשמור על התוצאה, יש צורך ברוב המקרים, בהזרקות חוזרות.

כיום נמצאים בשימוש נפוץ בארץ ובעולם שני סוגי תכשירים לטיפול בבעיה,

א- נוגדי VEGF:

"לוסנטיס" הוא נוגד VEGF הראשון שאושר לשימוש לטיפול ברטינופטיה סוכרתית - ומיוצר לצורך הזרקה תוך עינית גם במחלות אחרות.

"אווסטין" היא תרופה המשמשת בטיפול אונקולוגי, שאינה רשומה להתוויה עינית, אך נמצא שגם היא בעלת יעילות דומה ללוסנטיס, ונמצאת בשימוש נרחב, עקב מחירה הזול.

"איליה", הפועלת על בסיס "מלכודת" ביולוגית, היא תרופה חדשה בשוק ולאחרונה הוכחה השפעתה המצוינת על בצקת הרשתית בסוכרת.

ב- סטרואידים.

תכשיר נוסף המוזרק אף הוא לחלל הזגוגית מבוסס על סטרואידים - ובשמו המסחרי הוא מכונה "אוזורדקס". תכשיר זה ניתן בהזרקה כל מספר חודשים - ומדגים גם הוא שיפור ניכר בחדות הראייה של חולי הסוכרת המטופלים בו

כיצד ניתן למנוע את הפגיעה בעיניים בעקבות מחלת הסוכרת?

אין בידינו עדיין את התרופה שתמנע את התפתחות הרטינופתיה הסוכרתית, או תגרום לריפויה. לכן, מניעת המחלה או מניעת התקדמותה לצורותיה החמורות, היא למעשה הדרך לשמור על ראייה טובה.

כדי לשמור על ראייה טובה, יש לשמור על איזון טוב של הסוכרת ועל רמות סוכר קרובות ככל האפשר לערכים הנורמליים. כך, ניתן לעכב בצורה משמעותית הן את התפתחות סיבוכי הסוכרת (ובהם הרטינופתיה, מחלת הכליות והעצבים) והן את החמרתם, אם הם כבר קיימים.

בנוסף, גילוי מוקדם וטיפול במחלת הרשתית בשלביה המוקדמים, גם הם יעילים וישמרו על ראייה טובה לאורך זמן. לצד אלה, יש לשמור על לחץ דם מאוזן וכן לעבור בדיקה תקופתית מסודרת אצל רופא העיניים, ובעיקר: להיות מודעים לסכנה הנשקפת לראייה.

ד"ר עירית רוזנבלט היא רופאה בכירה, אחראית מחקרים קליניים במחלקת עיניים, בית חולים בילינסון. חברת המועצה הלאומית לסוכרת.

בואו לדבר על זה בפורום מחלות רשתית ורטינופתיה סוכרתית בניהול עמותת לראות.