שאלות נפוצות מפורום אורתופדיה - מהי פריצת דיסק?

הדיסק הבינחולייתי ממוקם בין שני גופי חוליות לכל אורך עמוד השדרה. הוא מורכב ממעטפת נוקשה הקרויה ''טבעת הדיסק'' ומגרעין מרכזי, רך יותר האחראי על תנועתיות וספיגת זעזועים.
פריצת דיסק מתוארת כמצב בו חורג החומר הגרעיני של הדיסק, פורץ וקורע את הטבעת ההיקפית ומגיע למגע קרוב לאחד מהשורשים העצביים היוצאים לכיוון הגפיים (יד או רגל). בתהליך הפריצה גורם גרעין הדיסק לגירוי מערכת החיסון של הגוף המשחררת לדם מרכיבים שונים היוצרים תגובת דלקת. תגובה זו אינה זיהומית (אין חיידק) אלא כימית ותוצר לוואי שלה הוא הכאב החזק שחש החולה בזמן המחלה.
במרבית המקרים של פריצת דיסק חש החולה כאב ברגל. כאבי הגב יכולים להיות בימים הראשונים של המחלה ולאחר מכן יתמקדו הכאבים ברגל. בכתשעים אחוז מהמקרים תחלוף המחלה ותדעך מאליה בתוך 6 עד 12 שבועות.

ניתוח מומלץ לבצע באחד משלושת המצבים הבאים:
לחץ על שק העצבים וחוסר יכולת למתן שתן וצואה סיבוך נדיר מאוד, אבל כשהוא מתפתח יש צורך בניתוח דחוף.
לחץ על שורש עצבי היכול לגרום לחולשה בהרמת כף הרגל ועד כדי שיתוק יכולת זו לחלוטין. בהופעתו חלוקות הדעות לגבי מידת הדחיפות בניתוח. יש המנחים חולים במצב זה לנתח בדחיפות על מנת לנסות ולשפר תפקוד הרגל ויש הגורסים כי מרגע שאירע השיתוק לא ישנה הניתוח דבר. בספרות הרפואית לא הוכרע הנושא ולא הוכח איזו מהגישות נכונה.

כאב ברגל הנמשך מעל שלושה חודשים זו בעצם סיבת הניתוח השכיחה בעולם ואנו ממליצים עליה כאמצעי ופתרון לכאב ברגל שאינו חולף ומקשה על התפקוד ושגרת החיים. חשוב לציין, כי במחקר גדול שנעשה לפני כעשרים שנה הוכח כי התוצאות לטווח רחוק בין אלו שנותחו לאלו שלא נותחו, אינן שונות משמעותית.

בעת ביצוע בדיקת C.T.או MRI ייתכנו תשובות כמו ''בלט'', ''בקע'' או ''פריצת דיסק'' מה בעצם ההבדל בין ממצאים אלו?

המושג בלט הוא נסיון מוגבל לתאר את מחלת פריצת הדיסק. כאשר רופא רדיולוג (מפענח צילומי C.T.) רואה בבדיקה שהיקף הדיסק אינו סימטרי הוא יתאר זאת כבלט. לעיתים קיים מרחק רב בין המילה בלט (שיכולה להישמע כתהליך קל) לפריצה עצמה.

המונח הלטיני מתייחס לדרגות שונות של חומרת אותו בלט:

BULGE - זו המילה הקרובה ביותר למונח בלט והיא מתארת הבלטה היקפית וסימטרית של הדיסק.

PROTRUSION - זו בעצם פריצת דיסק בינונית (הדיסק בולט בצורה א-סימטרית בקוטב מסויים שלו).

EXTRUSION - זו פריצת דיסק קשה ובה יש קטע גדול של הדיסק שיצא ממקומו.

על מנת לתת פירוש נכון לבדיקה, חייב המומחה לבדוק את החולה, לעיין בצילומים עצמם (ולא בתשובה המודפסת) ורק אז להחליט האם לממצא הרנטגני יש משמעות מבחינה קלינית.

הסתמכות על תשובה כתובה עשויה להביא לפירוש מוטעה של המושגים.
חשוב לציין כי גודל הדיסק עצמו אינו מהווה סיבה לניתוח. לא הוכח באף מחקר כי דיסק גדול עשוי להחמיר יותר ולהצדיק ניתוח ביחס לדיסק ''קטן''. ההחלטה חייבת להישפט על פי המדדים שתוארו לעיל.

הסיבה בעטייה אנו מקבעים חוליות היא למנוע תנועתיות ביניהן. ההגיון שעומד מאחורי זה הוא שבמקרים מסויימים אנו מאמינים שסיבת הכאב היא במחלה של הדיסק עצמו ומתוך אמונה זו נובע ההגיון כי אם נוציא את הדיסק ונבטל את הפונקציה התנועתית שלו, נמנע כאב.

ניתוח לקיבוע מתני בגישה אחורית יכול להיעשות בשתי שיטות עיקריות:

החדרת ברגים (''פלטינות'') אל תוך החוליות וחיבורם במוטות.
כריתה מלאה ושלמה של הדיסק הבינחולייתי והחדרת משתל מיוחד הממלא את החלל בו היה הדיסק ותפקידו לשמש אמצעי לחיבור והדבקת חוליה אחת אל השניה.

ניתוח המוגדר כקיבוע בינחולייתי.

כל קיבוע משלב בתוכו שני מרכיבים: משתל ( מהסוגים שפורטו לעיל) ועצם שתפקידה בסופו של דבר הוא החשוב ביותר שכן היא תהיה בסופו של דבר ל''דבק'' המחבר חוליה אחת אל רעותה.

ניתוחי קיבוע נחשבים לניתוחים מורכבים אבל לא מסובכים יותר ביחס לניתוחים אחרים שאנו מבצעים בעמוד השדרה. ניתוח ממוצע יימשך בד''כ בין שעתיים לשלוש, הוא יבוצע בהרדמה כללית ולאחריו ישהה החולה כשלושה עד ארבעה ימים בבית החולים. העלמות מרבית הכאב שלאחר הניתוח צפויה להתרחש כשלושה עד ארבעה שבועות לאחריו. חזרה לפעילות רגילה צפוייה להתרחש כשישה עד שמונה שבועות מהניתוח.

אחוזי ההצלחה בכל הקשור לחיבור החוליות בהנחה שננקטה טכניקה ניתוחית טובה ונכונה, גבוהים.

חשוב להזכיר כי מטרת הניתוח לגרום לחיבור של חוליה אחת לשניה. הוא יצליח (במובן של העלמות הבעיה) רק אם סיבת הכאב נובעת ממחלה באחד מהמרכיבים הקושרים את החוליות המעורבות. כלומר המרכיב החשוב ביותר להצלחת הניתוח הוא בחירה נכונה וזהירה של החולה הנכון.

א. זיהום לאחר הניתוח - שני סוגים

זיהום שטחי שהוא מצב קל יחסית ויכול לחלוף לאחר טיפול מקומי בשילוב אנטיביוטיקה.

זיהום עמוק שהוא מצב קשה יותר ובו יש מעורבות של הרקמות העמוקות כולל עצמות עמוד השדרה. מצב המחייב ניתוח בהרדמה כללית לניקוי המוגלה, כריתת כל מרכיב מזוהם ושטיפה יסודית של אזור הניתוח. מצב זה מחייב גם טיפול תוך ורידי באנטיביוטיקה למשך מס' שבועות. אין הכרח לפרק ולהוציא את המשתל המתכתי. בזיהום זה, גישתנו הינה אגרסיבית בכל הקשור לטיפול וניקוי הפצע הניתוחי וכן לטיפול האנטיביוטי הנלווה לו, בד''כ עם תוצאות טובות.

ב. פגיעה עצבית

פגיעה עצבית עד כדי שיתוק מלא נדירה כסיבוך בגב התחתון, מכיוון שבגב התחתון עובד המנתח מול שורשים עצביים ולא חוט השדרה המצוי בחלקו העליון של הגב. לפיכך סיבוכים עצביים אפשריים הם פגיעה בשורש עצבי, היכולה להתבטא בכאב מוקרן, הפרעות תחושה בשוק או כף הרגל ועד כדי שיתוק של כף הרגל בתנועות מסויימות. שיתוק כזה, אף אם הוא מתרחש, אינו מונע יכולת הליכה. ניתן ללכת ללא בעיה בעזרת מכשיר פשוט המונח על כף הרגל.

ג. פגיעה במעטפת השורשים העצביים (קרע בדורה)

השורשים העצביים בגב התחתון עטופים בקרום כמו זה המצפה את המוח. הקרום נקרא בשפתנו ''הקרום הקשה'' או ''דורה''(Dura), ואם הוא נפגע צפויה להתרחש דליפה של נוזל השדרה. מדובר בסיבוך שמשמעותו העיקרית היא הגדלת הסיכון לזיהום. שיעור הופעת סיבוך זה נע בין אחוזים בודדים בניתוחים ראשוניים של עמוד השדרה ועד 15% במקרה של ניתוח חוזר בגב. סיבוך קשה ואפילו קטלני של מצב זה הוא דלקת בקרום המוח, שעלולה להסתיים בנכות קשה או מוות.

ד. חוסר חיבור הסגמנט המקובע

כנ''ל, מטרת ניתוח קיבוע היא קיבוע החוליות למצב של חוסר תנועה מוחלט שלהן. באם מטרה זו מושגת ייווצר חיבור גרמי (עצם) בין החוליות המקובעות, ואם לאו, יכולים להופיע כאבי גב חזקים ולעיתים גם התרופפות המשתל ויציאת הברגים ממקומם. שכיחות הופעת הסיבוך הזה משתנה בהתאם למצבו הכללי של החולה, מחלות רקע, טכניקת הניתוח ושיטת הקיבוע.

הרעיון של השתלת דיסק מלאכותי הופיע לפני כעשור כטיפול אלטרנטיבי לניתוח קיבוע. מבחינה היסטורית היה הטיפול בקיבוע חוליות אמצעי להקלה על הכאב במחלות מסויימות של הגב התחתון, בעיקר ניוון הדיסק. הרעיון שעמד מאחוריו היה כי קיבוע מבטל תנועתיות שיכולה להיות אחראית לחלק מהכאב.

הבעיות בדיסק מלאכותי הן אלו:

הניתוח חייב להיעשות דרך הבטן מלפנים, דבר הדורש מיומנות וכרוך בתחלואה מסויימת בחלק מהחולים.
במקרים של ניוון הדיסק מופיעה המחלה גם במפרקי החוליה הממוקמים מאחור, ולגביהם אין בהשתלת הדיסק פתרון, כך שחולים אלו ימשיכו לסבול מכאב מסויים בגב גם לאחר הניתוח.

מול הבעיות הנ''ל עומד הפתרון של קיבוע שהוא מוכר, נצבר לגביו נסיון של מספר עשרות שנים, והתוצאות בידיו של מנתח מיומן הן בד''כ טובות מאוד.
ה-FDA הוא גוף מכובד המאשר בארה''ב הכנסת טכנולוגיות חדשות כאמצעי לטיפול בבני אדם, והחלטותיו מקובלות בכל העולם. על מנת לקבל אישור לאמצעי חדש כזה מוטלת חובת ההוכחה על היצרן. הדרישות הן להוכיח אי גרימת נזק בהשוואה לקיים ולהוכיח כי המוצר עומד בהתוויה שלשמה הוא נועד.

בשנתיים האחרונות מתנהל בארה''ב מחקר השוואתי בין ניתוח השתלת דיסק לבין ניתוח קיבוע שכולם ממתינים לתוצאותיו. מחקר זה יכריע האם ניתוח ההשתלה עדיף על ניתוח קיבוע (בכל המובנים).

קיפוזיס ולורדוזיס הם מושגים המתייחסים לצורת עמוד השדרה בהיבט הצדדי שלו. צורת הגב, כאשר מתבוננים עליו בפרופיל, מזכירה את האות S. קיפוזיס היא הצורה של החלק באזור החזה הנוטה קדימה ואילו לורדוזיס היא הצורה הנוטה אחורה באיזור המתני. שני החלקים מאזנים זה את זה.

במחלת שויירמן יש נטיה מוגברת, מעל הערך התקין, של הקיפוזיס. הסיבה לכך היא בצורת החוליה שמסיבות שונות מתפתחת בצורה לא סימטרית כאשר חלקה הקדמי קטן לעומת האחורי, נתון הגורם לכך שצורתה הסופית דמויית יתד. מדובר בהפרעה שמשמעותה העיקרית קוסמטית. במצבים מסויימים יכול העיוות להשפיע על עמוד השדרה המתני ולגרום לכאבי גב תחתון.

אבחנה של מחלת שויירמן נעשית על פי צילום צדדי בעמידה של עמוד השדרה.